抑郁障碍与心脑血管疾病共病多学科诊疗指南要点总结2926

抑郁障碍与心脑血管疾病共病多学科诊疗指南要点总结2926抑郁障碍与心脑血管疾病双向关联，是目前临床最重要的共病之一。既往临床实践指南多针对单一疾病。在管理共病患者时，不同学科的临床医生往往需要自行整合每种疾病的相应指南。《抑郁障碍与心脑血管疾病共病多学科诊疗指南》（指南）由中国神经科学学会精神病学基础与临床分会发起编写，旨在基于最新循证医学证据，提供规范的临床诊疗指导，推动该类共病综合管理策略的临床应用。指南全文日前发表于《中国临床医学》。指南由来自精神医学、心血管病学、心理学、公共卫生及循证医学等学科的42名专家参与制订，按照PICO原则梳理临床问题，系统检索截至2025年6月的中英文文献，采用GRADE体系评价证据确定性和推荐强度，并经两轮改良德尔菲法函询及无记名投票形成10条核心推荐意见，适用于确诊为抑郁障碍合并心血管疾病（如冠心病、心肌梗死、心房颤动）或脑血管疾病（如卒中、血管性痴呆）的成年患者，覆盖筛查与评估、抗抑郁药物、非药物干预、综合管理四个方面。以下简要介绍指南推荐意见：【问题1】抑郁障碍与心脑血管疾病共病的病因及发病机制有哪些？两类疾病的关联涉及生物学、心理、社会和行为等多重因素。病理生理层面，慢性应激和压力相关的下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱，可通过糖皮质激素变化增加高血糖等心血管风险，并影响交感神经系统。炎症反应也是重要机制：白细胞介素6、肿瘤坏死因子α和C反应蛋白升高，可影响单胺类神经递质代谢、神经可塑性及下丘脑-垂体-肾上腺轴功能；炎症介导的血管内皮损伤、氧化应激和动脉粥样硬化，则可能增加心脑血管事件风险。此外，两类疾病还可能共享遗传因素，并共同受到嗜酒、缺乏锻炼、社会心理因素、依从性差及药物不良反应等影响，临床评估与治疗应兼顾上述机制及中介因素，并根据病情变化动态调整。【问题2】抑郁障碍与心脑血管疾病共病的临床表现和高危群体如何识别？抑郁障碍患者的心脑血管疾病及死亡风险更高。大型队列研究显示，与无抑郁障碍者相比，抑郁障碍患者因心血管疾病住院的风险增加，HR为1.20。心血管疾病治疗后出现淡漠、睡眠障碍等表现，可能指向潜在的抑郁发作；抑郁障碍的不同亚型和症状，如伴焦虑，也可能对应不同心血管疾病及事件易感性。高龄、痴呆、妊娠期心血管疾病、产后抑郁，以及卒中、血管性痴呆等脑源性损伤患者，共病风险和不良预后风险更高。识别时既要关注持续性情绪低落、兴趣丧失和快感缺失，也要留意活动减少、自杀观念、精力减退、睡眠或食欲改变、躯体疼痛，以及胸闷、乏力等可能与心血管疾病重叠的表现。注意力或记忆力下降、决策困难、淡漠等情感与认知改变同样不应忽视。【问题3】如何进行抑郁障碍与心脑血管疾病共病的筛查？抑郁障碍患者初诊或启动精神药物治疗时，应完成基线心血管风险评估，涵盖代谢指标、心血管状态、危险因素和家族情况，并建立动态监测机制；对于抑郁障碍高危的心血管疾病患者，应规律、动态监测情绪、认知和躯体症状，并综合评估用药、治疗方案和生活方式；心脑血管疾病患者则应开展抑郁障碍及相关危险因素筛查。筛查可结合血常规、甲状腺和肝肾功能、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、体质量指数、腰围及血压等检查，并根据情况采用心脏或头颅影像学检查。抑郁筛查可使用PHQ-2、PHQ-9、HDRS-17或CDS-5；认知、睡眠及自杀风险可分别借助MoCA、PSQI和C-SSRS。筛查阳性或风险较高者，建议转诊精神科或由心理健康专业人员进一步评估。【问题4】抑郁障碍与心脑血管疾病共病的临床处理原则有哪些？处理重点是早期识别、全面评估和个体化综合治疗。评估内容包括心脑血管疾病特点与风险、抑郁症状、既往治疗及反应、药物不良反应、自杀风险、治疗依从性、社会功能和生活质量。治疗方案应结合药物与非药物干预，优先处理急性、重性症状和事件，同时对抑郁症状及慢性心脑血管疾病实施长期管理。躯体治疗应围绕已经明确诊断的脑卒中、冠心病、心肌梗死、心力衰竭或心房颤动等展开；抗抑郁药物的选择需评估必要性、安全性和耐受性，也可结合认知行为疗法、重复经颅磁刺激及生活方式管理。由于共病人群的治疗研究仍较少，药物安全性和耐受性资料也不充分，治疗决策需充分权衡获益与风险。【问题5】抑郁障碍与心脑血管疾病共病的抗抑郁药物有哪些？选择抗抑郁药时，心血管安全性是首要考量。目前共病用药策略多基于间接证据，且现有RCT多以改善抑郁症状为终点，缺乏明确的心脏获益证据。其中，三环类抗抑郁药（TCA，如阿米替林、丙米嗪）因传导异常、心律失常及严重代谢紊乱风险，被明确列为强不推荐（高确定性证据）。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）证据较充分、总体安全性较好，被强推荐为一线治疗。舍曲林的主要不良反应为恶心、呕吐；艾司西酞普兰和西酞普兰的心血管安全性与耐受性较好，但均需关注QTc间期延长。氟西汀在血药代谢受损的老年患者中可能增加体位性低血压等风险；帕罗西汀与体质量增加及高密度脂蛋白胆固醇降低相关。总体而言，SSRI与短期心血管风险无显著关联，主要安全问题为QTc间期延长、出血和低钠血症；合用抗血小板药、抗凝药或非甾体抗炎药时更应关注出血。尚无充分证据支持某一种SSRI具有明确优势，需结合基础疾病、合并用药和不良反应风险选择。5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）为弱推荐。文拉法辛和度洛西汀具有明确的抗抑郁疗效，但可能导致脉搏加快、血压升高及代谢异常；血压控制不佳、存在明显代谢异常或心血管风险较高者应谨慎使用。现有研究未显示SNRI显著增加严重不良心血管事件，但长期安全性证据有限。其他新型药物的资料相对不足：伏硫西汀代谢相关不良反应较少，主要耐受性问题为恶心、呕吐；阿戈美拉汀对体质量和糖脂代谢影响较小，但共病人群证据有限；米氮平可能引起口干、头晕、嗜睡、体质量增加及血脂变化，长期影响尚不清楚，心力衰竭患者应慎用。上述药物总体为中等证据确定性、弱推荐。伴精神病性症状时，还需考虑抗精神病药的代谢负担。奥氮平、氯氮平、喹硫平等可引起体质量增加和糖脂代谢紊乱；阿立哌唑、卡立哌嗪、鲁拉西酮和齐拉西酮的相关风险相对较低。脑卒中、冠心病、心肌梗死、高血压或心房颤动等不同心脑血管疾病的抗抑郁药推荐顺位并不完全相同。抑郁障碍与心脑血管疾病共病的抗抑郁药物推荐总体而言，SSRI是主要的一线选择，部分疾病可将特定SNRI列为一线；伏硫西汀、阿戈美拉汀等多列为二线，TCA和MAOI通常不推荐。共病人群的大型随机对照试验较少，最终方案仍须综合疗效、心血管与代谢风险、既往反应、合并用药及耐受性进行个体化决策。【问题6】抑郁障碍与心脑血管疾病共病中心脑血管疾病的药物选择有哪些？心脑血管疾病仍应按照具体诊断进行治疗，同时兼顾患者的情绪、认知、社会生活能力及并发症。缺血性脑卒中后遗症患者与出血性脑卒中恢复期患者应分别接受相应治疗；卒中患者均需尽早开展康复治疗。卒中后抑郁的药物选择可衔接问题5，优先考虑SSRI。心力衰竭患者的治疗可涉及SGLT2抑制剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂和他汀类药物；心房颤动患者需在治疗基础疾病、改善心功能的基础上控制心室率、转复窦性心律并抗凝。冠心病患者可采用抗血小板、降压、调脂及血运重建等措施；高血压共病患者可选择血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。合并抗抑郁药时，应重点评估出血、心律失常及其他药物相互作用风险。【问题7】抑郁障碍与心脑血管疾病共病的非药物治疗推荐有哪些？非药物治疗可与药物治疗联合应用，选择时应兼顾有效性、安全性、生活质量和社会功能。认知行为疗法、正念疗法及生活方式管理均被列为一线、强推荐；其中，指南明确将认知行为疗法和生活方式干预的证据确定性评为高。认知行为疗法可帮助患者识别并改变消极思维和行为，正念疗法可通过冥想和正念练习减轻压力、缓解抑郁情绪。在非药物干预中，“运动疗法”被列为二线弱推荐；而在综合管理与生活方式干预中，“规律有氧运动”作为整体健康管理措施，被推荐为强推荐（中等证据确定性），建议在专业医师评估下安全开展。电休克疗法、音乐疗法和光照疗法等为三线弱推荐；对难治性或高自杀风险患者使用电休克疗法时，需充分评估躯体疾病、认知影响和耐受性。【问题8】抑郁障碍与心脑血管疾病共病的综合管理措施有哪些？综合管理包括常规筛查、早期识别、药物治疗、行为干预，以及对症状、心脑血管危险因素和治疗反应的持续监测。行为干预可覆盖压力管理、心理支持、饮食、睡眠、体质量、戒烟限酒和运动。规律有氧运动被列为重要管理措施，证据确定性为中、推荐强度为强推荐；同时可减少久坐、增加日常身体活动。运动方案应由心血管专业人员结合身体耐受性评估，避免强度过高。高强度间歇训练和抗阻训练在共病患者中的证据仍较少，减少久坐也缺乏直接证据。营养管理强调减少反式脂肪、胆固醇、钠和单糖摄入；睡眠、戒烟和限酒措施需结合个体情况，老年人及孕产妇等特殊人群还应进一步调整方案。【问题9】治疗心脑血管疾病药物与抗精神病药物有哪些相互作用？药物相互作用可能同时影响疗效与安全性。部分抗抑郁药可影响QTc间期，合并用药后心律失常风险可能增加；SSRI与普萘洛尔等联用可能影响心率，华法林与舍曲林联用可能增加出血风险，他汀类药物还可通过细胞色素P450酶系统延缓三环类抗抑郁药代谢。多种抗抑郁药和抗精神病药与体质量增加、糖脂代谢紊乱有关，而多药联用也会增加用药负担、降低依从性，甚至带来不必要的诊疗。联合治疗期间需要围绕QTc间期、心率、出血和代谢风险进行评估。临床方案应以必要性与安全性为基础，尽量减少不必要的药物合用，并在适当情况下结合非药物治疗，动态调整联合用药与治疗方式。【问题10】抑郁障碍与心脑血管疾病共病的风险因素和保护因素有哪些？可改变的风险因素和保护因素主要涉及生活方式、药物调整及共病中介因素。风险因素包括吸烟、不当饮酒、睡眠障碍、情绪与压力问题、不良饮食和身体活动习惯、体质量问题，以及社会心理、药物使用和治疗相关因素。全病程管理中，需要持续关注药物选择、生活方式及各类中介因素的变化。保护因素包括健康管理、针对性的