2026年社工服务项目知情同意书

2026年社工服务项目知情同意书一、项目基本信息项目内容项目名称2026年社工服务项目（项目编号：__________）项目执行机构____________________（以下简称"项目组"）项目督导单位____________________服务对象____________________（填写服务对象姓名）服务周期2026年__月日至2026年月__日服务地点____________________资金来源□政府购买服务□福彩公益金资助□基金会资助□其他：__________项目负责人____________（联系电话：138******）本项目依据《社会工作者职业水平评价暂行规定》《社会工作者职业道德规范》及相关法律法规开展。本知情同意书用于保障服务对象的知情权和自主决定权，明确双方的权利、义务与责任边界。请您在签署前仔细阅读全文；如有疑问，可向项目组提出，项目组有义务作出说明。二、项目服务内容2.1项目服务目标1.总体目标：通过专业社会工作服务，帮助服务对象改善当前困境，提升应对困难的能力与社会支持水平。2.具体目标（根据需求评估结果填写）：◦目标一：________________________________________◦目标二：________________________________________◦目标三：________________________________________2.2服务内容与方式服务类别服务形式频次单次时长责任社工个案服务一对一访谈（面谈/电话/线上）每周1次约50～60分钟____________家庭探访入户探访/家庭会谈每两周1次约60～90分钟____________小组活动主题小组（6～12人）每两周1次约90分钟____________社区活动主题宣传活动/讲座每月1次视活动内容而定____________资源链接协助申请政策救助、医疗资源、法律援助等按需开展视具体情况而定____________上述频次和时长可根据服务对象的实际需求和双方协商结果进行动态调整，任何调整须经双方确认。2.3服务计划的制定与确认1.正式服务开始后两周内，社工通过需求评估形成个案服务计划书，内容包括服务目标、介入策略、时间安排及预期效果。2.服务计划书须经服务对象（或其监护人）阅读并书面确认后方可实施。3.服务计划每三个月进行一次阶段性评估，根据评估结果决定继续、调整或结案。三、服务风险与权益告知社工服务总体上属于低风险的专业助人活动，但服务对象仍需在服务开始前充分了解以下可能出现的情况：3.1心理与情绪波动风险1.可能的情况：在服务过程中，涉及对困难经历、家庭矛盾、心理创伤等问题的回顾和讨论，可能引发暂时性的焦虑、悲伤、愤怒等情绪波动。2.应对措施：社工将根据您的情绪状态随时调整谈话节奏；若情绪波动超出正常范围，社工将在征得您同意后，协助转介至专业心理咨询或医疗机构。3.您的权利：您有权在任何时候暂停或终止让您感到不适的话题或服务环节，无需作出解释。3.2服务效果的不确定性1.必须如实告知：社工服务以支持、赋能和资源整合为主要手段，无法承诺特定结果（如家庭关系完全修复、纠纷彻底解决、就业必然成功等）。2.效果的实现条件：服务效果的达成取决于您的积极参与、实际配合程度以及所处环境的客观变化，项目组将按照约定频次和内容认真执行服务计划，但不以结果作为服务成效的唯一评价标准。3.3紧急情况下的介入1.若在服务过程中发现您或他人正面临生命安全的紧急危险，社工将立即采取必要的保护性措施，包括但不限于：联系您的紧急联系人、拨打120急救电话、拨打110报警电话。2.若您出现自伤、自杀倾向或伤害他人的意图，项目组将立即启动危机干预预案，具体措施包括：◦第一时间（在事发后2小时内）向项目督导报告；◦安排专人进行陪伴与风险评估；◦在征得您同意的前提下，协助联系精神卫生专业机构；◦若评估确认危险程度较高，将立即通知您的紧急联系人和相关救援部门——此情况属于保密例外，不构成违反保密承诺。3.4线上服务的额外风险若您选择通过电话或互联网方式接受服务，可能出现以下与线下服务不同的风险，请知悉：风险类别具体表现项目组的应对措施技术风险通信中断、音画不清、平台故障，可能导致服务中断或效果下降优先使用稳定通信工具；通话中断后5分钟内主动回拨环境风险您在通话或视频期间所处的环境可能无法保证私密性社工每次服务开始前会提醒您确认环境安静、私密信息风险互联网传输理论上存在信息被截获的可能社工使用加密通信工具；敏感信息尽量通过线下或书面传递四、保密与隐私保护4.1保密原则1.社工在服务过程中获取的您的个人信息、家庭情况、谈话内容等，应当严格保密。2.您的服务档案由项目组专人保管，与服务工作无关的人员无权查阅。3.涉及您的个人信息在录入系统时采取脱敏处理（姓名以"张某某"形式记录，电话隐去中间四位）。4.2保密信息的保存与销毁档案类型保存形式保存期限到期处理方式个案服务记录表纸质+电子双份，电子版加密存储服务结束后至少3年纸质版由两人监督销毁，电子版永久删除（不可恢复）面谈录音/录像（如有）加密存储，仅用于督导会商服务结束后12个月到期自动删除服务对象基本信息表纸质+电子同个案记录同个案记录4.3保密例外情形必须告知：下列情形下，社工必须向有关机构或部门披露必要信息，这既是法律规定，也是保护您或他人生命安全的必要措施：1.您存在明确的自伤、自杀危险，或有伤害他人的现实危险；2.您是未成年人，且遭受或疑似遭受虐待、忽视、性侵害或遗弃；3.您是老年人、残疾人等无完全自我保护能力的人，且遭受严重虐待；4.司法机关依据法定程序出具正式法律文书要求提供相关材料；5.发现涉及公共卫生安全或重大安全隐患，依法须向有关部门报告。在符合上述例外情形且不使危险加大的前提下，项目组会优先在披露前告知您将要披露的内容、对象和原因（例如：施暴者正在场时，为避免危险加剧，可暂缓告知）。五、服务对象的权利您在本项目中享有以下权利，请务必知悉并善加行使：5.1知情权•您有权了解服务目标、服务内容、服务方式、服务频次和可能存在的风险。•您有权查阅属于您本人的服务记录（涉及第三方隐私或可能引发安全风险的内容除外）。5.2自主决定权•您有权自主决定是否接受各项具体服务，不参加某项活动不影响您获得其他服务。•您有权拒绝回答任何您不愿回答的问题。5.3隐私权•您的个人信息和个人隐私应当受到严格保护，具体规则见本同意书第四条。5.4退出权•您有权在任何时间、以任何方式退出本服务，无需说明理由。•退出服务不会影响您依法享有的其他社会救助、社会福利和公共服务待遇。5.5投诉权•您对服务过程或社工行为有异议的，有权通过本同意书第九条所列渠道投诉或反映。六、服务对象的义务为保证服务效果，请您（及监护人，如有）配合履行以下义务：1.按约参与：按照双方约定的时间、地点参加服务活动。若无法按时参加，应当至少提前24小时告知责任社工（紧急情况除外），以便调整安排。2.如实告知：与服务相关的自身情况（如健康状况、用药情况、家庭成员构成、经济状况、前期求助经历等），请据实告知。故意隐瞒关键信息可能直接影响服务计划的准确性，并可能导致服务效果无法达成。3.配合计划实施：服务计划是双方共同确认的，请在能力范围内配合完成计划中约定的行动任务。4.遵守互动规则：在小组活动或社区活动中，尊重其他参与者，不对他人进行言语或行为攻击；不传播其他参与者的个人信息。5.不使用超出服务范围的服务要求：社工不提供法律诉讼代理、医疗诊治、心理咨询治疗等专业服务。若您需要上述服务，项目组将协助链接相应专业资源。七、费用说明7.1服务费用•本项目对服务对象不收取任何服务费用。社工不得以任何名义向您或您的家属索要现金、礼品或回扣。•若项目因政策调整或资金变更导致服务范围缩减，项目组将提前15天书面通知您，并协助转介到其他合适机构。7.2第三方费用•服务过程中若产生第三方费用（如办理证件工本费、医疗鉴定费、公证费、交通费等），按以下规则处理：◦优先由项目预算承担，但须提前经项目负责人审批；◦若预算无法承担，项目组必须事先征得您的书面同意后方可产生费用；◦未经您书面同意而产生的第三方费用，由项目组承担。•严禁社工代您保管银行卡、存折、身份证件等财物（因办理特定事项且经您书面授权的除外，并须登记备案）。八、服务退出与服务终止8.1服务对象主动退出1.您可通过告知社工、拨打电话或书面申请等方式提出退出。自提出之时起，服务即行终止，无需审批。2.退出后，项目组可能进行一次简短的电话回访（不超过10分钟，且仅在您同意的情况下），用于了解退出原因以改进服务；您可明确谢绝回访。8.2项目组终止服务有下列情形之一的，项目组可以终止服务，但应当提前7天书面告知并说明理由：情形说明处理方式服务目标已达成经双方评估确认个案目标已实现办理结案手续，转交后续支持资源服务对象长期不配合连续3次以上无故缺席已约定的服务且经2次提醒无效书面告知后终止，保留重新申请资格服务超出项目范围服务需求超出本机构能力或本项目资质范围协助转介至更合适的专业机构服务关系破裂服务对象对社工产生严重不信任或人身威胁，调解无效由项目负责人审核后，更换社工或终止服务8.3退出后的档案处理服务终止不改变本同意书第四条的保密与档案保存义务。档案保存期满后按约定销毁。九、争议处理与投诉渠道9.1投诉渠道渠道联系方式受理时间电话投诉138******（项目组督导）工作日9:00～17:00书面投诉地址：____________（请在信封注明"投诉"）随时接收线上投诉邮箱：____________随时接收现场反映服务点接待室（值班人员登记）工作日9:00～17:009.2投诉处理时限1.项目组3个工作日内确认受理，并告知投诉人处理流程和时限。2.一般投诉10个工作日内办结并书面答复；情况复杂的，经项目负责人批准可延长10个工作日，并告知投诉人延期理由。3.投诉涉及社工职业道德问题的，项目组将立即暂停该社工的服务工作，并上报项目督导单位处理。9.3外部申诉途径如投诉人对项目组的处理结果不满意，可向以下机构申诉：•项目购买方/资助方：__________（联系电话：__________）•当地社会工作者协会：__________（联系电话：__________）•属地民政部门社会工作处（科）：__________（联系电话：__________）十、特殊情形告知10.1未成年服务对象1.未满18周岁的服务对象，由监护人代为签署本同意书；年满8周岁的未成年人，应当同时征得其本人同意（口头同意即可，由社工记录在案）。2.监护人有义务配合服务计划的实施，并保护未成年人的知情权、参与权和隐私权。3.涉及未成年人本人重大利益的服务决策（如是否脱离家庭照料、是否接受医疗处置等），须以未成年人利益最大化为原则，综合听取其本人意见。10.2无民事行为能力或限制民事行为能力服务对象1.由其法定代理人代为签署本同意书。2.属于本同意书第四条第（三）款第2、3项情形的，项目组将直接履行强制报告义务，不受代理意见限制。10.3紧急联系人请务必提供至少一名紧急联系人信息（见附录二），以便在发生紧急情况时社工能够及时联系。项目组会将紧急联系人信息与您的服务档案一同加密保存，仅用于紧急情况联系，不作其他用途。十一、双方声明与签署11.1服务对象声明本人已仔细阅读上述全部条款，项目组社工已向本人充分解释本同意书内容。本人已理解：•服务内容、方式、频次和目标；•可能面临的心理情绪波动及其他风险；•保密规则及其例外情形；•本人的权利、义务及投诉、退出渠道。本人自愿接受本项目服务，并承诺如实提供相关信息，配合项目组工作。11.2社工声明本人已向服务对象（或其监护人）逐一解释本同意书的全部条款，确认其已理解服务内容、风险、保密例外及权利救济途径。本人承诺：•持有效社会工作者职业资格证书上岗（证书编号：____________）；•严格遵守《社会工作者职业道德规范》，尊重服务对象的尊严、隐私和自决权；•在服务过程中接受项目督导的定期监督，持续提升服务质量。11.3签署信息项目服务对象方项目组社工姓名________________________与项目关系□服务对象□监护人□法定代理人责任社工证件类型及号码____________________（社工证编号）联系电话138******138******签署日期2026年__月__日2026年__月__日签署地点：____________________本同意书一式两份，服务对象（或其监护人）与项目组各执一份，具有同等效力。十二、附录一：服务对象权利速查清单序号我有权……对应条款1在服务开始前了解全部服务内容和风险第二条、第三条2随时拒绝参加某项活动而不影响其他服务第五条（二）3查阅本人的服务记录第五条（一）4要求保密，并在法定例外情形下事先收到告知第四条5随时退出服务且无需说明理由第五条（四）、第八条6就任何不满意的事项进行投诉，并获得限时答复第九条7不向社工支付任何费用或赠送财物第七条8要求更换责任社工（合理理由）第八条（二）十三、附录二：紧急情况联系人信息表项目内容紧急联系人姓名____________________与本人关系□配偶□父母□子女□兄弟姐妹