2026年南阳医保政策试题及答案

2026年南阳医保政策试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.2026年度南阳市城乡居民基本医疗保险集中缴费期一般为？A.当年1月1日至3月31日B.上年9月1日至12月31日C.上年1月1日至6月30日D.当年3月1日至5月31日答案：B解析：南阳市城乡居民医保按年度集中缴费，集中缴费期通常为上年9月1日至12月31日，次年1月1日起享受待遇。2.下列哪项费用不属于南阳市基本医疗保险基金支付范围？A.住院治疗的合规医疗费用B.门诊慢性病合规药品费用C.应当由第三人负担的医疗费用D.急诊抢救发生的合规费用答案：C解析：根据《社会保险法》，应当由第三人负担的医疗费用不纳入医保基金支付范围。3.南阳市参保人员在省内异地就医住院直接结算，执行的政策是？A.参保地目录、就医地政策B.就医地目录、参保地政策C.全按就医地政策执行D.全按参保地政策执行答案：B解析：异地就医直接结算实行“就医地目录、参保地政策”，即药品、诊疗项目等按就医地规定，起付线、报销比例、封顶线等按参保地规定。4.医保药品目录中，“甲类药品”是指？A.临床必需、使用广泛、疗效好、价格低的药品B.可供临床治疗选择使用、疗效好、价格略高的药品C.全部自费的保健药品D.仅限门诊使用的药品答案：A解析：甲类药品是临床必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，参保人按规定比例报销，个人不先行自付。5.南阳市城乡居民大病保险的筹资来源是？A.参保人个人另行缴费B.从城乡居民基本医保基金中划拨C.财政全额补助D.社会捐赠答案：B解析：城乡居民大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，个人不另行缴费。6.以下属于欺诈骗取医保基金行为的是？A.参保人持本人医保凭证正常购药B.定点医院将非医保项目串换为医保项目报销C.参保人因病情需要转诊D.医生根据临床需要开具检查答案：B解析：串换药品、诊疗项目等属于典型欺诈骗保行为，违反医保基金监管规定。7.南阳市职工医保个人账户可以用于支付下列哪项费用？A.参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构的个人自付医疗费用B.购买保健品C.支付住院押金D.提取现金答案：A解析：职工医保个人账户实行家庭共济，可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的个人负担医疗费用；不得用于购买保健品、提取现金。8.参保人因病情需要转往省外就医，最规范的流程是？A.直接前往省外医院住院后回参保地报销B.先办理异地就医备案或转诊备案，再前往就医C.随意选择医院住院，无需任何手续D.只有在紧急情况下才需备案答案：B解析：跨省异地就医前应办理异地就医备案或转诊备案，方可在就医地联网定点医疗机构直接结算。9.南阳市医疗救助对象的资助参保政策是？A.所有对象个人缴费部分全额由财政资助B.特困人员个人缴费部分给予全额资助，低保对象给予定额资助C.医疗救助对象无需参加医保D.资助参保与基本医保待遇无关答案：B解析：医疗救助政策规定，特困人员个人缴费部分由财政全额资助，低保对象等困难群众给予定额资助。10.医保基金监管的“飞行检查”是指？A.定期常规检查B.事先不通知被检查对象的突击检查C.仅针对定点药店的检查D.由医院自行开展的检查答案：B解析：飞行检查是医保部门事先不通知被检查对象，直接实施的现场监督检查，有利于发现真实违规问题。二、多项选择题（每题3分，共15分）1.下列人员中，可以参加南阳市城乡居民基本医疗保险的有？A.城镇非从业居民B.农村居民C.大中专院校学生D.灵活就业人员选择参加居民医保的答案：ABCD解析：城乡居民医保覆盖除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括学生，灵活就业人员可自愿选择参加居民医保。2.参保人办理异地就医备案的渠道包括？A.国家医保服务平台APPB.南阳市医保经办服务窗口C.河南省医保公共服务平台D.参保单位集中办理答案：ABC解析：异地就医备案可通过线上平台（国家医保服务平台APP、地方医保平台等）和线下经办窗口办理，参保单位一般不是居民医保异地备案的办理渠道。3.医保基金不予支付的情形包括？A.应当由工伤保险基金支付的医疗费用B.应当由第三人负担的医疗费用C.在境外就医的医疗费用D.健康体检费用答案：ABCD解析：根据《社会保险法》及医保政策，上述情形医保基金均不予支付。4.下列属于门诊慢特病病种的有？A.高血压Ⅲ期B.糖尿病伴并发症C.恶性肿瘤门诊治疗D.器官移植术后抗排异治疗答案：ABCD解析：南阳市门诊慢特病病种范围涵盖高血压、糖尿病、恶性肿瘤、器官移植抗排异等常见病种。5.定点医疗机构下列行为属于违规的有？A.挂床住院B.过度诊疗C.重复收费D.分解住院答案：ABCD解析：挂床住院、过度诊疗、重复收费、分解住院均属医保违规行为，是基金监管重点打击对象。三、判断题（每题1分，共10分）1.参保人可以同时参加职工医保和城乡居民医保，并重复享受待遇。答案：错误解析：医保政策规定不得重复参保、重复享受待遇。2.医保药品目录中甲类药品报销时，个人需要先行自付一定比例。答案：错误解析：甲类药品按规定比例直接纳入报销，个人不先行自付；乙类药品才需个人先行自付一定比例。3.异地就医直接结算时，起付线、报销比例按就医地规定执行。答案：错误解析：异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策”，起付线、报销比例等按参保地政策执行。4.城乡居民大病保险个人需要另行缴纳保险费。答案：错误解析：大病保险资金从城乡居民基本医保基金中划拨，个人不另行缴费。5.医保电子凭证与实体社会保障卡具有同等效力。答案：正确6.定点医疗机构不得诱导参保人住院或挂床住院。答案：正确7.参保人在定点药店购买生活用品可以用医保个人账户支付。答案：错误解析：医保个人账户不得用于购买生活用品、保健品等非医疗物品。8.医疗救助对象参加城乡居民医保的个人缴费部分，按规定给予资助。答案：正确9.欺诈骗保举报经查实后，举报人可获得一定奖励。答案：正确10.南阳市已实现所有定点医药机构医保电子凭证应用全覆盖。答案：正确四、简答题（每题5分，共20分）1.简述南阳市城乡居民基本医疗保险参保缴费的主要政策要点。答案：(1)覆盖范围为除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民；(2)实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式；(3)集中缴费期一般为上年9月1日至12月31日；(4)新生儿出生后90天内可参保并自出生之日起享受待遇；(5)特困人员、低保对象等困难群体个人缴费部分由政府按规定资助。2.简述参保人办理异地就医备案后住院费用如何报销。答案：(1)备案成功后，可在就医地联网定点医疗机构直接结算，只需支付个人负担部分；(2)报销执行“就医地目录、参保地政策”，即药品、诊疗项目等按就医地规定，起付线、报销比例、封顶线等按参保地规定；(3)未备案或备案后无法直接结算的，可持相关材料回参保地手工报销，但报销比例可能降低。3.简述医保基金不予支付的主要情形。答案：(1)应当由工伤保险基金支付的；(2)应当由第三人负担的；(3)应当由公共卫生负担的；(4)在境外就医的；(5)健康体检、养生保健、体育健身等非疾病治疗项目。4.简述欺诈骗取医保基金的常见行为及举报方式。答案：常见行为：定点机构挂床住院、虚构医疗服务、过度诊疗、串换药品耗材、重复收费等；参保人出借医保凭证、重复报销、倒卖药品等。举报方式：拨打南阳市医疗保障局举报电话、登录医保部门网站、通过来信来访等渠道；举报查实后按规定给予奖励。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.张某为南阳市城乡居民医保参保人员，2026年3月在市内二级医院住院治疗，共发生医疗费用20000元，其中自费项目3000元，医保目录内费用17000元。该院住院起付线500元，报销比例75%。请计算张某基本医保报销金额，并说明自费项目是否可报销。答案：基本医保报销金额=(解析：医保报销仅针对医保目录内合规费用，需扣除起付线后按比例报销。张某医保目录内费用17000元，扣除起付线500元后为16500元，报销75%，即12375元；自费项目3000元全额自付。2.李某为南阳市职工医保参保人，长期在郑州工作，未办理异地就医备案。2026年5月因急性阑尾炎在郑州某三级医院住院，共发生医