（新）医院感染第三季度总结

（新）医院感染第三季度总结202X年7-9月，我院严格落实国家卫生健康委、省中医药管理局关于医院感染防控的部署要求，围绕年度院感质量控制目标，以重点部门、重点环节、重点人群防控为核心，扎实开展监测、督查、培训、应急处置等各项工作，全院累计出院患者12876例，发生医院感染168例，感染率1.31%，较二季度下降0.12个百分点，低于国家三级中医医院感染率控制基准值（2.5%），院感防控总体态势平稳。一、核心监测指标完成情况（一）全院医院感染监测三季度全院开放床位1200张，实际占用床日数107892日，床位使用率97.9%。上报医院感染病例168例，例次感染率1.31%，例次发病率1.56‰。各临床科室感染率排名前五位的分别为：重症医学科（ICU）3.28%（出院305例，感染10例）、新生儿科2.75%（出院218例，感染6例）、呼吸与危重症医学科2.12%（出院755例，感染16例）、血液内科1.97%（出院355例，感染7例）、神经外科1.89%（出院423例，感染8例），所有科室感染率均未超出科室预设控制阈值。感染部位分布以呼吸道感染为主，占比48.21%（81例），其次为泌尿系统感染16.07%（27例）、手术部位感染13.10%（22例）、胃肠道感染9.52%（16例）、皮肤软组织感染7.74%（13例）、其他部位感染5.36%（9例），感染部位分布与二季度基本一致，未出现异常偏移。（二）重点部位目标性监测三季度持续开展ICU三管感染、手术部位感染（SSI）、新生儿医院感染三类目标性监测。其中ICU三管监测：累计使用呼吸机447日，发生呼吸机相关性肺炎（VAP）4例，VAP发生率0.89‰，较二季度（1.10‰）下降0.21‰，集束化防控措施落实率94.5%（较二季度提升7.3个百分点），床头抬高30-45度落实率96.8%、每日评估拔管指征落实率95.2%、每6小时口腔护理落实率97.1%、声门下吸引落实率92.3%；累计留置中心静脉导管589日，发生中心导管相关血流感染（CLABSI）2例，发生率0.34‰，较二季度（0.42‰）下降0.08‰，集束化措施落实率95.8%；累计留置导尿管712日，发生导尿管相关尿路感染（CAUTI）4例，发生率0.56‰，较二季度（0.63‰）下降0.07‰，集束化措施落实率93.7%。手术部位感染监测：三季度将所有一类切口手术纳入监测范围，累计监测一类切口手术1872例，发生SSI4例，SSI发生率0.21%，较二季度（0.25%）下降0.04个百分点；监测二类切口手术2145例，发生SSI18例，发生率0.84%，符合国家控制标准。新生儿科目标性监测：累计监测住院新生儿218例，发生医院感染6例，感染率2.75%，其中早产儿感染3例、足月儿感染3例，感染部位以呼吸道和胃肠道为主，未发生新生儿败血症等严重感染事件。（三）多重耐药菌监测三季度全院临床标本累计检出病原菌1872株，其中多重耐药菌124株，检出率6.62%，较二季度（6.47%）上升0.15个百分点。多重耐药菌类型分布：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）32株，占比25.81%；耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）28株，占比22.58%；耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）24株，占比19.35%；耐万古霉素肠球菌（VRE）18株，占比14.52%；多重耐药铜绿假单胞菌14株，占比11.29%；其他多重耐药菌8株，占比6.45%。检出科室分布：ICU42株（占比33.87%）、呼吸与危重症医学科21株（占比16.94%）、血液内科15株（占比12.10%）、神经外科12株（占比9.68%）、老年病科10株（占比8.06%）、其他科室24株（占比19.35%）。多重耐药菌感染患者中，87.1%为住院时间超过7天的患者，62.9%为使用过3种及以上广谱抗生素的患者，75.8%合并有心脑血管疾病、糖尿病等基础疾病。三季度累计接到检验科多重耐药菌预警报告124例，院感科均在2小时内反馈至临床科室，督促落实接触隔离措施，接触隔离措施落实率从二季度的82.3%提升至三季度的91.7%。（四）消毒灭菌效果监测三季度累计对全院各科室的空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液、灭菌器械、消毒器械等进行采样监测，共采样1247份，合格1232份，总合格率98.80%，较二季度（98.2%）提升0.6个百分点。其中灭菌器械采样326份，合格率100%；压力蒸汽灭菌生物监测12次，合格率100%；环氧乙烷灭菌生物监测4次，合格率100%；使用中消毒液采样218份，合格217份，合格率99.54%，不合格样本为内科门诊某诊室使用的碘伏消毒液，菌落数轻度超标，经查为碘伏开瓶时间超过7天未及时更换，已当场督促更换并完善开瓶日期标识；物体表面采样342份，合格336份，合格率98.25%，不合格样本主要分布在普通病房床头柜、床栏等高频接触部位，原因是保洁人员消毒频次不足、消毒方法不规范；空气采样231份，合格228份，合格率98.70%，不合格样本为儿科门诊输液室空气，经查为通风时间不足，已督促增加通风频次并增设空气消毒机；医务人员手采样130份，合格126份，合格率96.92%，不合格原因为洗手步骤不完整、手卫生执行不到位。（五）手卫生与医疗废物监测三季度采用现场抽查、视频监控回溯、手消液消耗量统计三种方式结合监测手卫生情况，累计抽查医务人员手卫生执行情况2472人次，手卫生依从率92.7%（较二季度提升1.8个百分点），手卫生正确率89.3%（较二季度提升2.1个百分点）。重点部门手卫生依从率排名前三的为：手术室98.2%、ICU97.5%、消毒供应中心96.8%；非重点部门中，门诊科室手卫生依从率相对较低，平均为85.3%，其中内科门诊82.7%、外科门诊84.1%，主要原因是门诊患者流量大，医务人员诊疗任务重，手卫生执行时间不足。手卫生正确率方面，护士正确率（91.5%）高于医生（86.2%），新入职医务人员正确率（82.4%）低于工作3年以上医务人员（92.1%）。从手消液消耗量来看，三季度全院累计消耗手消液1287L，每床位日消耗量2.38ml，较二季度（2.12ml）提升0.26ml，达到国家要求的每床位日不低于2ml的标准。医疗废物与污水监测方面，三季度全院累计产生医疗废物12.78吨，其中感染性废物8.92吨（占比69.80%）、损伤性废物2.35吨（占比18.39%）、病理性废物1.21吨（占比9.47%）、化学性废物0.30吨（占比2.35%），所有医疗废物均按照规定交由有资质的医疗废物处置单位集中处置，交接登记完整率100%，未发生医疗废物泄漏、丢失、转让等事件。三季度累计开展医疗废物分类专项检查4次，发现分类不规范问题17起，主要为将未被污染的输液瓶放入感染性废物、将锐器放入感染性废物桶等，已督促相关科室整改。污水监测方面，三季度累计采样监测12次，污水总余氯、粪大肠菌群、致病菌等指标均符合《医疗机构水污染物排放标准》，合格率100%。二、重点工作开展情况（一）制度体系与组织建设持续优化三季度结合国家最新发布的《医疗机构感染预防与控制基本制度（2023版）》《医院感染暴发报告及处置管理规范》及省卫健委三季度院感排查工作要求，修订完善《我院多重耐药菌感染预防与控制SOP》《门诊诊室院感防控管理细则》《软式内镜清洗消毒流程补充规定》3项核心制度，新增《院感监控员绩效考核管理办法》《医疗废物分类目录（2023版）实施细则》2项管理规定，梳理形成临床科室院感管理责任清单21项、行政后勤科室院感责任清单12项，进一步明确三级院感管理网络的职责边界。三季度召开院感管理委员会季度会议1次，由院长主持，各临床科室主任、护士长、院感监控员及相关职能科室负责人参加，会议通报二季度院感问题整改落实情况，分析当前院感防控形势，部署三季度8项重点工作任务，截至三季度末，8项任务已完成7项，剩余1项（ICU负压病房扩容改造）正按基建流程推进。（二）重点部门与重点环节督查闭环管理三季度按照“每月全覆盖督查+每周随机飞行检查”的模式，累计开展院感专项督查4次、飞行检查2次，督查覆盖所有临床科室、医技科室及后勤保障部门，重点督查ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、内镜中心、发热门诊、口腔科、血液透析室等8类重点部门，聚焦手卫生、无菌操作、消毒隔离、医疗废物管理、职业防护等5个重点环节，累计发现问题117条，其中立行立改问题72条、限期整改问题45条，所有问题均建立“问题清单-责任清单-整改清单-销号清单”四本台账，明确整改责任人、整改时限，安排专人跟踪督办，截至三季度末，整改完成率达96.6%，剩余4条问题为内镜中心布局改造、门诊手卫生设施增设等硬件类问题，已纳入四季度整改计划。针对督查发现的突出问题，院感科联合护理部、总务科开展三项专项整治：一是内镜中心清洗消毒专项整治，完善消毒浓度每2小时监测台账，指定专人负责清洗消毒质量核查，实现清洗消毒流程全程可追溯，内镜消毒合格率从96.2%提升至100%；二是口腔科灭菌器械效期专项整治，推行灭菌器械“三色标识”管理，按效期远近分类存放，院感监控员每日核查效期，杜绝过期器械使用，三季度未发生灭菌器械过期问题；三是医疗废物管理专项整治，全院所有病房、诊室医疗废物桶全部更换为脚踏式带盖桶，保洁员每2小时巡查一次，及时清理加盖，三季度医疗废物桶加盖合规率从78%提升至98%。（三）多重耐药菌防控多学科协作深化三季度深化感染科、院感科、检验科、药学部、临床科室的多学科协作（MDT）机制，建立多重耐药菌感染“预警-处置-随访”全流程管理模式。检验科检出多重耐药菌后，24小时内通过LIS系统同步推送至院感科和临床科室，院感科2小时内现场督导临床科室落实接触隔离措施，包括在患者床头、病历夹、腕带设置三重隔离标识，诊疗用品专人专用，医务人员接触患者时戴手套、穿隔离衣，环境消毒频次提升至每日2次（1000mg/L含氯消毒剂）。针对ICU3例CRE感染重症患者，组织多学科会诊2次，结合患者基础疾病、药敏结果调整抗感染治疗方案，优化防控措施，最终2例治愈出院、1例好转转至普通病房，未发生CRE扩散传播。三季度累计开展多重耐药菌防控专项培训2次，覆盖所有临床科室医生、护士及保洁人员，培训后考核合格率96.8%；每月发布多重耐药菌监测简报，通报各科室检出情况、耐药趋势及防控建议，指导临床合理使用抗生素。三季度全院特殊使用级抗生素使用率从二季度的18.7%下降至17.2%，抗生素使用强度从42.3DDDs下降至40.5DDDs，合理用药水平有所提升。（四）院感培训与考核覆盖全人群三季度建立“全员培训+专项培训+岗前培训”三级培训体系，累计开展各类院感培训8次，培训1527人次，考核平均合格率97.8%。其中全员培训2次，主题分别为“多重耐药菌防控新进展”“职业暴露处置与个人防护”，采用线上+线下结合的方式，线上观看人数1123人，线下培训124人，考核合格率98.1%；重点部门专项培训3次，分别为“ICU三管感染防控集束化措施”“软式内镜清洗消毒操作规范”“手术室SSI防控与无菌操作”，培训重点部门医护人员216人，现场操作考核合格率96.3%；岗前培训3次，分别针对新入职医护人员126人、新入职保洁人员32人、新入职后勤安保人员18人，培训内容包括院感基础知识、手卫生、消毒隔离、医疗废物分类、个人防护等，考核合格后方可上岗，上岗后1个月进行二次考核，合格率97.6%。此外，三季度组织全院手卫生技能竞赛1次，28个临床医技科室组队参赛，评选出一等奖1名、二等奖2名、三等奖3名、优秀奖5名，通过以赛促学的方式提升医务人员手卫生意识和操作水平，竞赛后台随机抽查手卫生正确率提升了3.2个百分点。（五）职业暴露与应急处置规范有序三季度完善职业暴露“即时处置-上报-评估-随访”闭环管理流程，依托院感管理系统上线职业暴露线上上报模块，实现上报信息实时推送、处置流程自动提醒。三季度累计发生职业暴露12例，其中锐器伤9例（占比75%）、黏膜暴露3例（占比25%），所有暴露均在2小时内完成规范处置，上报及时率100%。暴露原因分析：操作不规范（回套针帽、传递锐器时未使用弯盘）占58.3%，防护用品佩戴不到位占25%，患者突发躁动导致占16.7%。针对暴露原因，院感科联合护理部开展锐器伤防控专项培训，为临床科室配备安全型留置针2万支、自毁式注射器1.5万支，推广使用锐器盒就近放置原则，三季度锐器伤发生率较二季度下降22.2%。所有职业暴露人员均完成规范随访，其中乙肝暴露2例、丙肝暴露1例、梅毒暴露1例，均及时注射免疫球蛋白并完成全程随访，未发生职业暴露感染事件。应急处置方面，三季度接到临床科室上报疑似院感聚集性事件2起：一起为呼吸与危重症医学科病房3例住院患者先后检出肺炎克雷伯菌，院感科接到报告后2小时内到达现场开展流行病学调查，采集患者标本、环境标本共21份进行同源性检测，经核实为陪护人员随意串病房导致的交叉感染，及时落实单间隔离、环境终末消毒、陪护人员管控等措施，后续未出现新增病例，判定为一般聚集性病例，未达到院感暴发标准；另一起为儿科病房2例患儿检出轮状病毒，经调查患儿入院时均处于潜伏期，为社区获得性感染，不属于医院感染，已指导科室加强消化道感染防控。三季度组织院感暴发应急演练1次，模拟ICU发生CRE聚集性感染事件，参演科室包括院感科、医务科、护理部、ICU、检验科、药学部、总务科等，演练全程按照预案流程开展，结束后组织复盘会，梳理出信息上报环节不畅、标本送检速度偏慢等5项问题，针对性修订应急预案，优化应急流程，提升应急处置能力。（六）秋冬季院感防控提前部署针对三季度末呼吸道传染病发病率上升趋势，提前部署秋冬季院感防控工作。加强门诊预检分诊管理，严格落实“测温、戴口罩、验健康码、询问流行病学史”四项措施，在门诊入口设置3条预检分诊通道，配备12名预检分诊人员，日均预检患者3200余人次，累计排查出发热患者217例，全部引导至发热门诊就诊。严格落实发热门诊闭环管理，发热患者全部完成核酸检测、血常规、胸部CT三项检查，核酸检测结果反馈时间不超过4小时，三季度发热门诊累计接诊患者217例，未发现新冠病毒感染病例，所有发热患者均按规范处置。普通门诊落实“一医一患一诊室”，加强诊室通风，每日通风3次、每次30分钟，诊桌、诊椅、门把手等高频接触部位每4小时消毒一次，门诊医务人员全部佩戴医用外科口罩，接触发热患者时升级防护。病区严格落实陪护和探视管理制度，固定陪护人员，陪护人员凭陪护证出入，探视实行预约制，每次探视时间不超过30分钟、人数不超过2人，三季度病区陪护人员核酸检测抽检合格率100%。三、存在的主要问题（一）部分科室院感防控责任落实不到位部分临床科室尤其是外科科室存在“重医疗、轻院感”的思想，科室主任、护士长对院感工作重视程度不足，院感监控制度流于形式。比如部分外科医生无菌操作不规范，手术过程中手套破损未及时更换、穿手术衣时触碰污染区、换药时未按要求佩戴帽子口罩；部分科室院感监控员责任心不强，日常巡查频次不足，对科室存在的院感隐患不能及时发现上报，三季度督查发现的问题中，有32%的问题是科室日常监控应该发现但未发现的。院感考核的激励约束作用发挥不足，目前院感考核占科室绩效考核的比例仅为3%，考核结果与个人评优评先、职称晋升挂钩不紧密，难以有效调动医务人员的积极性。（二）多重耐药菌防控压力持续加大三季度CRE检出率较二季度上升0.3个百分点，CRAB检出率上升0.2个百分点，主要原因是ICU、老年病科等科室的重症患者、老年患者增多，这类患者基础疾病重、免疫力低下、住院时间长、广谱抗生素使用多，是多重耐药菌感染的高危人群。部分科室接触隔离措施落实不到位，比如隔离标识不醒目、诊疗用品未做到专人专用、医务人员接触患者时未按要求佩戴手套和隔离衣、戴着手套串病房等，三季度飞行检查发现，多重耐药菌患者接触隔离措施完全落实率仅为82.3%，还有提升空间。环境消毒质量有待提升，高频接触物体表面的消毒频次不足、消毒浓度不准确，三季度物体表面采样不合格样本中，67%是多重耐药菌感染患者的床栏、床头柜等部位，说明环境消毒不到位是多重耐药菌传播的重要隐患。（三）手卫生与保洁管理存在短板虽然全院手卫生依从率达到92.7%，但存在部门间、人员间的不平衡，非重点部门尤其是门诊科室手卫生依从率仅为85%左右，低于全院平均水平；医生手卫生依从率（89.2%）低于护士（95.1%），尤其是查房、换药等环节，接触患者前手卫生执行率仅为78%。手卫生正确率有待提升，部分医务人员七步洗手法步骤不完整、洗手时间不足15秒，新入职医务人员手卫生正确率仅为82.4%。手卫生设施配备仍有不足，部分门诊诊室、走廊的手消液放置位置不醒目，部分病房卫生间的洗手池没有配备洗手液、干手纸，少数手消液存在过期未及时更换的情况。保洁后勤人员管理方面，保洁人员普遍文化程度较低，年龄偏大，对院感知识的接受能力差，虽然定期组织培训，但培训效果不佳，比如消毒浓度配制不准确、抹布拖把未按区域分开使用、医疗废物分类不清等问题反复出现。保洁人员流动性大，三季度新入职保洁人员12名，部分新入职人员未经过系统的院感培训就上岗，存在院感隐患。保洁公司的日常管理不到位，对保洁人员的工作质量考核不严格，院感要求的消毒频次、消毒标准落实不到位，院感科发现问题后反馈给保洁公司，整改效果不佳，缺乏有效的约束机制。（四）信息化与硬件设施支撑不足目前我院院感监测主要依靠人工上报和人工筛查，效率低、容易漏报。医院感染病例由临床医生主动上报，院感科工作人员通过查阅病历进行核实，很多临床医生对院感诊断标准掌握不牢，存在漏报、迟报的情况，三季度院感科主动筛查发现漏报病例9例，漏报率5.08%。多重耐药菌监测依靠检验科人工电话通知院感科和临床科室，没有实现LIS系统与院感系统的自动预警，容易出现通知不及时、遗漏的情况。手卫生、消毒灭菌效果等监测数据依靠人工收集、手工统计，工作量大，数据准确性不高，不能实时监测、动态分析，难以满足精细化管理的需求。硬件设施方面，内镜中心清洗消毒区域面积不足，布局不合理，清洁区、污染区、半污染区划分不清晰，存在交叉感染隐患；目前内镜中心有4台软式内镜，清洗消毒槽只有3个，高峰时期内镜清洗消毒时间不足，难以达到规范要求。ICU负压病房数量不足，目前只有2间，秋冬季呼吸道传染病高发，难以满足呼吸道传染病患者的隔离救治需求。消毒供应中心有1台脉动真空灭菌器已使用11年，设备老化，故障率高，每年维修费用达5万余元，灭菌效率难以满足临床需求，存在灭菌质量隐患。部分普通病房的通风设施不完善，自然通风效果差，没有安装空气消毒机，空气消毒难以达到标准要求。四、第四季度工作安排（一）压实院感防控主体责任进一步完善院感防控责任体系，明确各级各类人员的院感职责，签订院感防控责任书，将院感责任落实到科室、落实到个人。提高院感考核在科室绩效考核中的权重，从目前的3%提升至8%，考核结果与科室奖金、评优评先直接挂钩，对院感防控措施落实不到位、发生院感暴发的科室，实行“一票否决”，扣发科室当月绩效奖金，追究科室主任、护士长的责任。加强院感监控员队伍建设，每月召开一次院感监控员例会，开展业务培训，提升监控员的业务能力和责任心，落实监控员每月200元的岗位补贴，将监控员工作质量与个人绩效考核挂钩，充分发挥监控员的“前哨”作用。每季度开展一次“院感防控先进科室”“优秀院感监控员”评选，树立先进典型，发挥示范引领作用，调动全院医务人员的积极性。（二）强化多重耐药菌全流程防控完善多重耐药菌多学科协作机制，每月召开一次MDT会议，分析多重耐药菌检出情况、耐药趋势，研究防控策略，解决临床疑难问题。加强多重耐药菌监测预警，推动LIS系统与院感系统对接，实现多重耐药菌自动预警、自动推送，确保检出后1小时内反馈至临床科室和院感科。严格落实接触隔离措施，院感科每周开展一次专项督查，对隔离措施落实不到位的科室和个人进行通报批评，并处以50-200元的绩效处罚。加强抗生素合理使用管理，药学部每月开展抗生素处方点评，重点点评特殊使用级抗生素的使用情况，对不合理使用抗生素的医生进行约谈、通报，降低抗生素使用强度和广谱抗生素使用率，减少多重耐药菌的产生。加强环境消毒质量监测，每月对重点部门的高频接触物体表面进行采样监测，对不合格的科室责令限期整改，推广使用ATP生物荧光快速检测方法，提升消毒质量监测效率。（三）精准提升手卫生与保洁管理质量制定手卫生提升专项行动方案，利用3个月时间，实现全院手卫生依从率达到95%以上、正确率达到92%以上。加强手卫生培训，每个科室每月组织一次手卫生培训，院感科每季度组织一次全员考核，考核不合格的人员进行补考，补考不合格的暂停上岗。完善手卫生设施，在所有门诊诊室、病房、走廊、电梯口等位置配备足够的手消液，放置在醒目、便于取用的位置；所有洗手池配备洗手液、干手纸、七步洗手法标识；指定专人负责手卫生设施的日常管理，每周检查一次，及时补充和更换过期的手消液、洗手液。创新手卫生宣传方式，利用医院公众号、宣传栏、电子屏等渠道宣传手卫生知识，在病房张贴手卫生宣传画，鼓励患者和家属参与手卫生监督。引入手卫生智能监测系统，在ICU、新生儿科等重点部门的病床旁、诊室门口安装智能监测设备，自动统计手卫生依从率，提升监测的准确性和效率。保洁人员管理方面，与保洁公司重新签订服务合同，明确院感管理要求，将院感工作质量纳入保洁服务考核内容，考核结果与保洁费用直接挂钩，考核不合格的扣减10%-20%的保洁费用，连续两个月考核不合格的解除服务合同。严格保洁人员准入，新入职保洁人员必须经过院感培训考核合格后方可上岗，保洁人员月流动性控制在5%以内，每季度对保洁人员的院感知识掌握情况进行一次考核，考核不合格的重新培训。每月组织一次保洁人员院感专项培训，内容包括消毒隔离、医疗废物分类、个人防护、消毒浓度配制等，采用理论+实操的方式，提升培训效果。加强日常督查，院感科联合总务科每周对保洁工作进行一次抽查，发现问题及时反馈给保洁公司，督促整改，对反复出现的问题，追究保洁公司负责人的责任。（四）加快信息化建