中医护理文书书写规范及要求考试试题(附答案)

中医护理文书书写规范及要求考试试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.中医护理文书中，首次中医护理记录应在患者入院后（）内完成。A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时2.中医护理记录中，描述患者“胃脘部冷痛，得温则减，遇寒加重”，体现了（）书写原则。A.客观真实B.重点突出C.术语规范D.动态连续3.中医护理文书中，体温单绘制时，“中医特色症状”栏应记录（）。A.血压波动值B.疼痛评分C.舌象、脉象D.药物过敏史4.电子中医护理病历修改时，应保留原记录内容并注明修改时间、修改人签名，修改时间应精确到（）。A.年B.月C.日D.时5.中医护理措施中，“耳穴压豆（心、神门、皮质下）”的书写规范要求（）。A.仅写“耳穴压豆”B.注明穴位名称及定位依据C.用“局部穴位”代替D.省略操作频次6.中医护理评估单中，“情志调护”栏需记录（）。A.患者家庭经济状况B.情绪状态及诱因C.护理人员排班情况D.病房环境温湿度7.中医护理文书签名时，实习护士需由（）双签名确认。A.责任护士B.带教老师C.护士长D.主管医师8.中医护理记录中，“气滞血瘀证”的舌象描述应为（）。A.舌红少苔B.舌淡苔白C.舌紫暗有瘀斑D.舌苔黄腻9.中医体温单中，“大便”栏记录“溏薄，色黄，日行3次”，符合（）要求。A.简化描述B.量化客观C.模糊表述D.主观判断10.中医护理交班报告中，对“眩晕（肝阳上亢证）”患者的重点交班内容是（）。A.今日饮食种类B.家属探视次数C.头痛程度及诱因D.病房通风时间二、多项选择题（每题3分，共15分。少选、错选均不得分）1.中医护理文书书写的基本原则包括（）。A.客观真实，禁止主观臆断B.术语规范，使用中医病名、证型C.动态连续，反映病情变化D.简洁模糊，避免细节描述2.中医护理评估单中需重点记录的四诊信息包括（）。A.面色（如萎黄、苍白）B.汗液性质（如自汗、盗汗）C.疼痛性质（如刺痛、胀痛）D.睡眠质量（如易醒、多梦）3.中医护理记录中，“辨证施护”部分应包含（）。A.中医证型分析（如“肝胃不和证”）B.中医护理原则（如“疏肝和胃”）C.具体措施（如“情志调护：指导患者听舒缓音乐”）D.西医治疗方案（如“静脉输注奥美拉唑”）4.电子中医护理病历的特殊要求包括（）。A.系统自动提供时间戳B.禁止任何形式的修改C.备份存储至少30年D.操作人员需实名认证5.中医护理文书中，需避免使用的表述有（）。A.“患者感觉好多了”B.“舌象正常”C.“腹痛减轻”D.“脉象平稳”三、判断题（每题2分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.中医护理文书中，可用“好转”“稳定”等概括性术语代替具体症状描述。（）2.中医护理记录中，“艾灸（关元、气海）”需注明艾灸方式（如温和灸、隔姜灸）。（）3.体温单中，“中医特色症状”栏可合并记录“咳嗽、痰黄、咽痛”等信息。（）4.实习护士书写的护理记录，仅需本人签名即可。（）5.中医护理交班报告中，需重点交班患者的中医证型变化及特色护理措施效果。（）四、简答题（每题8分，共32分）1.简述中医护理记录与西医护理记录的核心区别。2.列举中医护理文书中“舌象”“脉象”的规范记录内容。3.说明中医护理措施“穴位按摩”的书写要求（需包含定位依据、操作方法、频次）。4.电子中医护理病历修改时，需遵循哪些规范？五、案例分析题（共23分）患者张某，女，58岁，因“反复胸闷、胸痛3天，加重1天”入院，中医诊断为“胸痹（气滞血瘀证）”。现存不规范的中医护理记录片段：“8:00患者诉胸口不舒服，心情差。予心理安慰。9:30患者说胸痛轻了点。”要求：1.指出记录中的5处不规范问题（10分）；2.按照中医护理文书书写规范，重新书写该时间段的护理记录（13分）。答案-一、单项选择题1.A2.A3.C4.D5.B6.B7.B8.C9.B10.C二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABC4.AD5.ABD三、判断题1.×2.√3.√4.×5.√四、简答题1.核心区别：①内容侧重：中医记录强调四诊信息（舌、脉、情志、饮食等）及证型分析；西医侧重生命体征、实验室指标。②措施特色：中医包含情志调护、饮食调护（如“忌生冷”）、中医技术（如艾灸、耳穴）；西医以药物、手术护理为主。③术语体系：中医使用“气滞血瘀”“肝阳上亢”等证型，西医使用“高血压”“肺炎”等病名。2.舌象记录内容：舌色（淡红、淡白、红绛、紫暗等）、舌形（胖大、瘦薄、齿痕等）、舌态（震颤、歪斜等）、舌苔（薄白、黄腻、剥脱等）。脉象记录内容：脉名（弦、滑、细、涩等）、脉率（数、迟）、脉力（有力、无力）、脉律（齐、促、结代）。3.书写要求：①定位依据：注明穴位名称及经络归属（如“内关穴，属手厥阴心包经”）；②操作方法：描述手法（如“拇指指腹按揉”）、力度（如“中等力度，以患者感酸胀为度”）；③频次：明确每日次数及时长（如“每日3次，每次5分钟”）；④注意事项：记录患者反应（如“局部皮肤微红，无疼痛”）。4.修改规范：①保留原记录：不可删除或覆盖，需显示“原记录内容（修改前）”；②标注修改信息：注明修改时间（精确到时）、修改人姓名及职称；③权限控制：仅授权人员可修改，修改过程系统留痕；④修改理由：重大修改需在备注栏说明原因（如“纠正舌象描述错误”）。五、案例分析题1.不规范问题：①症状描述模糊：“胸口不舒服”未体现中医特色（如“胸闷如窒”“刺痛”）；②缺乏四诊信息：未记录舌象（如“舌紫暗有瘀斑”）、脉象（如“脉弦涩”）；③情志描述笼统：“心情差”未具体（如“焦虑，因担心病情加重”）；④措施不具体：“心理安慰”未体现中医情志调护方法（如“指导患者深呼吸放松，听《宫调》音乐疏肝理气”）；⑤效果评价主观：“胸痛轻了点”未量化（如“胸痛评分由6分降至3分”）。2.规范记录示例：“8:00巡视病房，患者主诉‘胸骨后闷痛，呈针刺样，持续约10分钟未缓解’，伴善太息，情绪焦虑（诉‘担心病情恶化’）。查体：舌紫暗、有瘀斑，脉弦涩。遵中医护理计划，予情志调护：指导患者取坐位，行深呼吸训练（鼻吸口呼，5次/分钟），播放《宫调》音乐（音量30