痛风及高尿酸血症诊疗指南2025

痛风及高尿酸血症诊疗指南2025一、适用范围与术语定义本指南适用于全国二级及以上医院风湿免疫科、全科医学科、内科、泌尿外科及基层医疗卫生机构医务人员，所有推荐均基于中国人群循证证据，可直接用于临床诊疗决策，替代2020版指南中不符合当前研究结论的内容。1.1核心术语定义所有诊断阈值均采用静脉血清尿酸检测结果，尿酸单位换算公式：1m•高尿酸血症（HUA）：非同日2次空腹（禁食8~12小时，检测前3天避免高嘌呤饮食、酗酒、剧烈运动）血尿酸水平，男性≥420μmol/L（7mg/dl）、女性≥360μmol/L（6mg/dl），绝经后女性诊断阈值与男性一致。•痛风：血尿酸持续超过饱和度导致单钠尿酸盐（MSU）结晶沉积，引发的临床综合征，包含急性痛风性关节炎、间歇期痛风、痛风石、慢性痛风性关节炎、痛风性肾病5个阶段。•尿酸排泄减少型：低嘌呤饮食5天后24小时尿尿酸排泄量<600mg（3.6mmol），占HUA患者的80%~90%。•尿酸生成过多型：低嘌呤饮食5天后24小时尿尿酸排泄量>800mg（4.8mmol），占HUA患者的10%~20%。1.2证据等级与推荐强度•推荐强度分4级：必须（核心安全/疗效底线，违反将导致严重不良后果）、优先（首选方案，获益风险比最高）、应当（一般性要求，无特殊情况需遵守）、可（备选方案，特定条件下适用）。•证据等级分3级：A级（中国人群多中心随机对照研究）、B级（国外高质量研究或国内队列研究）、C级（专家共识或小样本研究）。二、诊断与分级评估准确的诊断与分层是避免过度治疗或治疗不足的核心前提，本章给出的量化标准可直接用于门诊快速筛查与病情严重程度判定。2.1高尿酸血症筛查与分型1.筛查人群：所有30岁以上人群每年常规检测血尿酸；有痛风家族史、肥胖、高血压、糖尿病、慢性肾脏病、长期饮酒人群每6个月检测1次。2.分型检测指征：拟启动降尿酸治疗、反复发作痛风、有泌尿系结石史的患者，需行24小时尿尿酸检测明确分型，检测前需低嘌呤饮食5天，留取24小时全部尿液记录总尿量后送检。3.继发性HUA排查：血尿酸>540μmol/L且发病年龄<25岁的患者，必须排查遗传性酶缺陷、血液病、慢性肾病、药物（利尿剂、阿司匹林、环孢素等）导致的继发性尿酸升高。2.2痛风诊断标准2.2.1金标准关节穿刺液或痛风石抽吸物偏振光显微镜下发现负性双折光针状单钠尿酸盐结晶，即可确诊痛风（证据等级A）。该方法通过晶体光学特性直接识别尿酸盐沉积，避免与假性痛风（焦磷酸钙结晶）混淆。2.2.2临床分类标准（2015ACR/EULAR，适配中国人群调整）无结晶检测条件时采用评分法，总分≥8分可临床诊断痛风：维度条目分值临床特征第一跖趾关节急性发作2临床特征踝关节/足背单侧急性发作1临床特征24小时内疼痛达峰值1临床特征发作区皮肤发红、皮温升高1临床特征可触及痛风石2实验室检查发作期血尿酸≥420μmol/L1影像学关节超声见双轨征2影像学双能CT见尿酸盐沉积22.3病情分级2.3.1高尿酸血症分级•轻度：血尿酸420~480μmol/L，无靶器官损害•中度：血尿酸481~540μmol/L，或合并1项代谢性合并症（高血压/糖尿病/血脂异常）•重度：血尿酸>540μmol/L，或合并靶器官损害（痛风发作/肾损伤/冠心病/脑卒中）2.3.2痛风分期•急性期：突发关节红肿热痛，病程≤2周•间歇期：两次急性发作之间的无症状期•慢性期：痛风石形成、关节畸形、慢性持续疼痛，或每年发作≥2次•痛风性肾病分期：CKD1期（eGFR≥90ml/min，伴尿微量白蛋白升高）、CKD2~3期（eGFR30~89ml/min，伴蛋白尿）、CKD4~5期（eGFR<30ml/min，肾功能不全）三、急性痛风性关节炎治疗急性发作的核心治疗目标是24小时内缓解疼痛、72小时内控制炎症，拖延干预会延长病程、增加关节损伤风险。3.1一般治疗1.体位与护理：发作24小时内必须卧床休息，患肢抬高30°（高于心脏水平），减少关节负重促进静脉回流，减轻水肿。2.局部处置：发作48小时内优先冷敷，每次15~20分钟，每2~3小时1次，通过收缩血管减少炎性渗出；严禁热敷、按摩、艾灸（会扩张血管、促进结晶脱落，加重炎症反应，延长病程3~5天）；发作超过48小时可改用温敷（温度≤40℃）促进炎症吸收。3.饮食与饮水：发作期严格低嘌呤饮食（嘌呤摄入量<100mg/d），每日饮水2500~3000ml，严禁饮酒、含糖饮料（酒精与果糖均可升高血尿酸30%以上，诱发炎症加重）。3.2药物治疗发作12小时内启动抗炎治疗，疗效优于24小时后启动；已服用降尿酸药物的患者发作期严禁停药（血尿酸波动会加重结晶溶解，延长发作时间），未启动降尿酸治疗的患者发作期暂不加用，待症状缓解2~4周后再启动。3.2.1一线药物药物分类用法用量适用人群禁忌与替代非甾体抗炎药（NSAIDs）优先依托考昔120mgqd，或塞来昔布200mgbid，疗程5~7天无消化道溃疡、肾功能正常的患者严禁用于活动性消化道出血/溃疡、严重心衰、eGFR<30ml/min患者（会加重黏膜损伤、水钠潴留）；不耐受者换用秋水仙碱低剂量秋水仙碱首剂1.0mg口服，1小时后追加0.5mg，12小时后改为0.5mgqd/bid，疗程至症状缓解（最多7天）NSAIDs不耐受的患者24小时剂量严禁超过1.5mg（大剂量会导致严重腹泻、骨髓抑制、肝损伤，死亡率随剂量升高显著上升）；eGFR<30ml/min、严重肝功能不全者禁用，换用糖皮质激素3.2.2二线药物（糖皮质激素）•适用场景：NSAIDs与秋水仙碱均不耐受、多关节发作、肾功能不全的患者。•用法：优先口服泼尼松0.5mg/kg/d，疗程5~7天；单关节大关节发作时优先关节腔注射曲安奈德20~40mg（局部给药全身不良反应少）。•禁忌：严禁长期使用（超过2周易导致血糖升高、骨质疏松、感染扩散）；糖尿病患者使用期间需每日监测血糖，必要时调整降糖药剂量。3.2.3三线药物（IL-1抑制剂）•适用场景：难治性急性发作（常规药物治疗72小时无缓解）、反复发作且一线/二线药物均不耐受的患者。•用法：卡那单抗150mg单次皮下注射，或阿那白滞素100mgqd皮下注射连用3天。•注意：用药前必须排查活动性感染（结核、乙肝等），感染未控制者严禁使用。四、间歇期与慢性期降尿酸治疗降尿酸是痛风根治的唯一手段，长期维持血尿酸达标可使90%以上的患者不再发作，痛风石可逐渐溶解。4.1启动指征与控制目标4.1.1启动指征（必须满足任一条件）人群分类启动阈值痛风患者①年发作≥2次；②存在痛风石、慢性关节炎、痛风性肾病（CKD≥2期）；③有泌尿系尿酸结石无症状高尿酸血症患者①血尿酸≥540μmol/L；②血尿酸≥480μmol/L且合并任一：高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、心力衰竭、CKD≥2期无症状高尿酸血症患者（轻度）血尿酸420~479μmol/L且无合并症者，可先生活方式干预3~6个月，仍不达标再启动药物治疗4.1.2控制目标•普通痛风患者（年发作<2次、无痛风石）：血尿酸必须长期维持在<360μmol/L（6mg/dl）•重症痛风患者（年发作≥2次、有痛风石、慢性关节炎、痛风性肾病）：血尿酸必须维持在<300μmol/L（5mg/dl），直至痛风石完全溶解、发作停止后调整为<360μmol/L维持•无症状高尿酸血症患者：血尿酸维持在<360μmol/L•严禁将血尿酸长期控制在<180μmol/L（尿酸是人体抗氧化物质，过低会增加神经退行性疾病风险）4.2降尿酸药物选择优先选用单药治疗，单药最大剂量仍不达标时可联用不同机制药物，严禁联用两种同一机制的降尿酸药（不良反应叠加无额外获益）。4.2.1一线药物：黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）通过抑制黄嘌呤氧化酶减少尿酸生成，适用于所有类型的高尿酸血症。1.优先推荐：非布司他◦用法：起始剂量20mgqd，每2~4周复查血尿酸，根据达标情况每次增加20mg，最大剂量80mgqd。◦优势：轻中度肝肾功能不全（eGFR≥30ml/min）无需调整剂量，过敏反应发生率低。◦注意：有严重心血管疾病（近6个月内心肌梗死、不稳定型心绞痛、NYHAIII~IV级心衰）的患者慎用，替代方案为别嘌醇（基因阴性）。2.备选推荐：别嘌醇◦用法：起始剂量100mgqd，每2~4周增加100mg，最大剂量800mg/d；eGFR30~59ml/min时最大剂量200mg/d，eGFR<30ml/min禁用。◦强制要求：用药前必须检测HLA-B*5801基因，阳性者严禁使用（中国人群阳性率约6%，阳性者使用后发生严重剥脱性皮炎、Stevens-Johnson综合征的风险升高300倍，死亡率达30%）；基因阴性方可使用。4.2.2二线药物：促尿酸排泄药适用于尿酸排泄减少型、XOI不耐受的患者。•代表药物：苯溴马隆◦用法：起始剂量25mgqd，早餐后服用，每2~4周增加25mg，最大剂量100mgqd。◦配套要求：用药期间每日饮水2000~2500ml，同时口服碳酸氢钠1~2gtid，维持尿pH在6.2~6.9之间（尿pH<6.0易形成尿酸结石，pH>7.0易形成钙盐结石），每2周检测1次尿pH调整碳酸氢钠剂量。◦禁忌：严禁用于泌尿系尿酸结石、eGFR<30ml/min、急性尿酸性肾病患者（尿尿酸浓度过高会加重结石形成或肾内结晶沉积）。4.2.3三线药物：尿酸氧化酶•代表药物：培戈洛酶•适用场景：难治性痛风石性痛风、常规降尿酸药无效或不耐受的患者。•用法：8mg静脉输注，每2周1次，输注前需使用抗组胺药+糖皮质激素预防输液反应。•注意：约40%患者会产生抗体导致疗效下降，不推荐作为常规用药。4.3降尿酸初期发作预防启动降尿酸治疗后前3~6个月，血尿酸快速下降会导致已沉积的尿酸盐结晶溶解脱落，诱发急性发作，必须同时使用预防药物：•优先小剂量秋水仙碱0.5mgqd，eGFR30~59ml/min时改为0.5mgqod。•秋水仙碱不耐受者，可使用小剂量NSAIDs（如塞来昔布200mgqd）。•预防疗程：3~6个月，直至血尿酸持续达标、无发作后停用。五、特殊人群诊疗规范特殊人群的药物选择需兼顾基础疾病风险，避免加重原有病情。5.1慢性肾脏病（CKD）患者•CKD1~2期（eGFR≥60ml/min）：降尿酸药物选择与普通人群一致，目标血尿酸<360μmol/L，合并痛风石者<300μmol/L。•CKD3期（eGFR30~59ml/min）：优先非布司他，起始20mgqd，最大40mgqd；别嘌醇最大剂量200mg/d（需基因阴性）；苯溴马隆禁用。•CKD4~5期（eGFR<30ml/min）：优先非布司他，起始10mgqd，最大20mgqd；其他口服降尿酸药禁用；急性发作优先糖皮质激素或关节腔注射。5.2心血管疾病患者•合并冠心病、心力衰竭的患者：优先别嘌醇（HLA-B*5801阴性），非布司他作为备选（需评估心血管风险）；严禁使用大剂量利尿剂（会升高血尿酸），确需使用时需同步降尿酸治疗。•高血压合并HUA患者：优先选用氯沙坦、缬沙坦等ARB类降压药（兼具轻度降尿酸作用），避免使用噻嗪类利尿剂。5.3妊娠与哺乳期女性•妊娠期：严禁使用所有口服降尿酸药物（会影响胎儿发育）；急性发作时可短期使用对乙酰氨基酚500mgq6h（疗程≤3天），或单关节发作时关节腔注射曲安奈德（局部给药全身暴露少）。•哺乳期：严禁使用降尿酸药物（可通过乳汁分泌），需用药者停止哺乳。5.4青少年（12~18岁）•诊断标准：不分性别，血尿酸≥420μmol/L诊断为高尿酸血症。•启动指征：血尿酸≥540μmol/L，或≥480μmol/L合并痛风发作/家族性高尿酸血症肾病。•药物选择：优先别嘌醇（基因阴性），剂量按5mg/kg/d分2次服用，最大剂量600mg/d；非布司他缺乏青少年安全性数据，作为备选。六、生活方式干预与长期管理生活方式干预是高尿酸血症与痛风治疗的基础，贯穿全病程，单纯生活方式干预可降低血尿酸10%~20%。6.1饮食干预（可量化标准）1.嘌呤摄入控制：◦严格限制高嘌呤食物（动物内脏、带壳海鲜、浓汤、火锅汤），每日嘌呤摄入量<150mg。◦限制中等嘌呤食物（红肉、禽肉、淡水鱼），每日红肉摄入量≤50g，优先选用白肉（鸡肉、鱼肉）。◦鼓励低嘌呤食物（谷薯类、蔬菜、低糖水果、蛋类、低脂奶），无需严格限制豆制品（豆制品加工过程中嘌呤流失，摄入与痛风发作无明确相关性）。2.饮品选择：◦严禁饮用啤酒、白酒（啤酒升高血尿酸最显著，白酒次之），红酒可少量饮用（每日≤100ml，证据等级C）。◦严禁饮用含糖饮料、鲜榨果汁（果糖可加速嘌呤分解，升高血尿酸20%~30%），每日添加糖摄入量<25g。◦鼓励饮用白开水、淡茶水、无糖苏打水，每日饮水量2000~2500ml，睡前1小时饮用300~500ml水避免夜间尿液浓缩。6.2运动与体重管理1.运动方案：每周累计150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑自行车，心率达到（220-年龄）×60%~70%），每周5次，每次30分钟；每周2~3次抗阻运动，每次20~30分钟。◦严禁剧烈运动、长时间高强度运动（会导致乳酸堆积，抑制肾小管尿酸排泄，诱发痛风发作）。2.体重管理：BMI维持在18.5~23.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm；超重/肥胖患者每月减重1~2kg，严禁快速减重（每月>3kg会导致脂肪分解产生酮体，抑制尿酸排泄诱发痛风）。6.3长期随访管理1.随访频率：◦启动降尿酸治疗初期：每2~4周复查血尿酸、肝肾功能，调整药物剂量。◦血尿酸持续达标后：每3~6个月复查1次血尿酸、肝肾功能。◦慢性痛风患者：每年复查1次关节超声、泌尿系超声，评估痛风石、结石、关节骨质破坏情况。2.患者教育要点：告知患者痛风是可控制的慢性疾病，需长期维持血尿酸达标，不可自行停药（自行停药者复发率达80%以上）；识别发作先兆（关节酸胀、隐痛），及时服用抗炎药物可缩短发作时间。七、并发症识别与处置并发症是痛风致残、致死的核心原因，早期干预可阻断病情进展。风险演化路径：持续高尿酸→尿酸盐结晶沉积→反复急性发作→痛风石/慢性关节炎/肾损伤→关节畸形/尿毒症/心血管事件。7.1痛风性肾病•I期（早期）：血尿酸升高，尿微量白蛋白30~300mg/24h。处置：血尿酸控制<360μmol/L，加用ACEI/ARB类药物减少尿蛋白，每3个月复查尿微量白蛋白。•II期（中期）：CKD2~3期，蛋白尿>300mg/24h。处置：血尿酸控制<300μmol/L，避免肾毒性药物，低盐优质低蛋白饮食（每日蛋白摄入量0.8g/kg）。•III期（晚期）：CKD4~5期，eGFR<30ml/min。处置：启动肾脏替代治疗评估，优先非布司他降尿酸，剂量不超过20mg/d。7.2泌尿系尿酸结石•结石直径<0.6cm：每日饮水2500~3000ml，口服枸橼酸钾2gtid维持尿pH6.2~6.9，每2周复查泌尿系超声，多数可自行排出。•结石直径0.6~2cm：优先体外冲击波碎石，术后继续碱化尿液、降尿酸治疗。•结石直径>2cm、合并肾积水：泌尿外科评估行经皮肾镜碎石取石术。•严禁仅碎石不降尿酸（尿酸结石复发率达50%以上，控制血尿酸<300μmol/L可显著降低复发率）。7.3痛风石破溃•浅表小破溃：优先局部换药，生理盐水冲洗创面，碘伏消毒周围皮肤，无菌敷料覆盖，每日换药1次，避免挤压痛风石（会导致结晶扩散、创面长期不愈）。•破溃超过1个月不愈合、合并感染或位于功能部位：外科评估行清创术+痛风石剔除术，术后继续降尿酸治疗维持血尿酸<300μmol/L促进创面愈合。八、诊疗质量控制指标以下指标用于医疗机构痛风诊疗质量评估，二级及以上医院需逐步达标：1.30岁以上门诊患者血尿酸检测率≥70%2.痛风患者急性期24小时内抗炎治疗启动率≥90%3.符合降尿酸指征的患者降尿酸药物启动率≥80%4.别嘌醇用药前HLA-B*5801基因检测率≥95%5.痛风患者血尿酸持续达标率（6个月）≥60%6.痛风患者生活方式干预指导率≥95%附件：可执行工具表附件1痛风/高尿酸血症患者初诊登记表项目内容备注基本信息姓名/性别/年龄/身高/体重/BMI/腰围尿酸水平血尿酸值__μmol/L/24小时尿尿酸__mg非同日2次结果分型□尿酸排泄减少型□尿酸生成过多型□混合