2026年住院病历书写规范试题及答案

2026年住院病历书写规范试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年新版住院病历书写规范，关于病历书写的基本要求，下列哪项说法是正确的（）A.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录B.病历书写过程中出现错字时，应当采用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名C.上级医师审阅修改下级医师书写的入院记录，必须在72小时内完成审核签名D.电子病历书写过程中出现错字，可以直接删除原错字记录，不留痕迹2.普通入院记录要求患者入院后由经治医师或值班医师完成的时限要求是（）A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.8小时内3.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成书写（）A.4小时内B.6小时内C.8小时内D.12小时内4.关于日常病程记录的书写时限，对病危患者应当根据病情变化随时书写，最低频率要求是至少多长时间一次（）A.1天1次B.2天1次C.8小时1次D.12小时1次5.对于病情稳定的慢性病住院患者，日常病程记录最低书写频率要求是（）A.每天1次B.每2天1次C.每3天1次D.每周1次6.2026版规范针对电子住院病历的身份管理要求，下列说法正确的是（）A.同一医疗组内医师可以共用同一个工作账号，只要最后签名正确即可B.经带教医师口头同意，实习医师可以使用带教医师账号书写并签名病历C.凡是参与病历书写、修改、审核的医务人员，必须拥有独立的实名认证工作账号，所有操作全程留痕D.规培医师未取得执业证，可以无需独立账号，使用带教医师账号操作即可7.主治医师或以上级别医师对新入院患者的首次查房记录，要求多长时间内完成（）A.入院后24小时内B.入院后48小时内C.入院后72小时内D.入院后1周内8.抢救急危患者时，若未能及时书写病历，医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明（）A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内9.出院记录要求在患者出院后多长时间内完成书写（）A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内10.下列哪项内容不属于入院记录中既往史的书写范畴（）A.既往身体健康状况B.既往曾经患过的传染病、慢性病史C.手术史、外伤史、输血史D.家族中同类疾病的发病情况11.根据2026版病历书写规范对文字使用的要求，下列说法正确的是（）A.少数民族地区医疗机构接诊少数民族患者时，必须全部使用汉字书写病历，不得使用本民族文字B.疾病名称、药物名称无规范中文译名的，可以直接使用原文书写，不得随意自行翻译C.病历书写中可以根据临床习惯使用自创缩写，不影响识别即可D.所有疾病名称必须使用中文全称，不得使用任何外文缩写12.择期手术患者的术前小结，要求完成时限是（）A.手术前1天完成B.手术开始前完成C.手术结束后24小时内完成D.手术讨论结束后立即完成13.手术记录要求由手术主刀医师或第一助手书写，多长时间内完成（）A.术后6小时内B.术后12小时内C.术后24小时内D.术后48小时内14.关于死亡病例讨论的时限要求，一般死亡病例应当在患者死亡后多长时间内组织讨论，死因不明确的病例应当在多长时间内组织讨论，下列组合正确的是（）A.1周内，12小时内B.1周内，48小时内C.2周内，24小时内D.2周内，72小时内15.关于知情同意书签署的要求，下列哪项说法是错误的（）A.具备完全民事行为能力的患者，原则上应当由患者本人签署知情同意书B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字确认C.患者因病无法自行签字时，应当由其书面授权的人员签字D.因抢救生命垂危患者，无法及时取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后即可实施抢救，事后无需补签知情同意书二、多项选择题（每题4分，共32分）1.根据2026年住院病历书写规范，下列属于住院病历法定组成部分的有（）A.入院记录、再次入院记录B.体温单、医嘱单、护理记录C.各类检验检查报告单、医学影像资料D.手术知情同意书、麻醉记录、手术记录E.出院记录、死亡记录2.入院记录中现病史的书写应当涵盖下列哪些内容（）A.起病情况、患病时间B.主要症状的部位、性质、程度、持续时间、诱因等特点C.发病以来的诊治经过、检查结果、治疗疗效D.发病以来的一般情况，包括饮食、睡眠、大小便、体重变化、精神状态等E.与本病相关的阴性症状也应当如实记录3.下列关于病历修改的要求，符合2026版规范的有（）A.病历书写出现错字时，不得采用刮、粘、涂、擦等方法掩盖或去除原来的字迹B.上级医师修改下级医师书写的病历，应当在修改处注明修改时间，并签署修改人全名，不得直接涂改下级医师记录C.电子病历修改后，系统应当自动保留所有修改痕迹，原记录内容必须清晰可辨，可追溯修改人和修改时间D.实习医师、试用期医务人员、进修医师书写的病历，必须经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名E.上级医师可以根据病情直接删除下级医师书写的错误记录，无需保留痕迹4.2026版规范针对电子住院病历管理，下列说法正确的有（）A.符合规范要求的电子住院病历与纸质住院病历具有同等法律效力B.完成归档的电子住院病历原则上不得修改，确因诊疗需要修改更正的，应当按照规定流程申请，修改后全程保留修改痕迹和修改记录，可追溯C.为提高工作效率，同一医疗组医师可以互相转借工作账号，只要签名正确即可D.医疗机构应当对电子病历实行分级权限管理，严格保护患者隐私，非授权人员不得查阅、修改患者病历E.归档后的电子病历打印为纸质病历出院使用时，不需要加盖医疗机构病历专用章5.日常病程记录应当如实记录的内容包括下列哪些（）A.患者病情变化，包括自觉症状、症状变化、新出现的体征、并发症情况B.各项辅助检查的结果，以及对检查结果的分析判断、下一步处理方案C.上级医师的查房意见、会诊意见，以及对病情的分析判断和诊疗指示D.各项诊疗操作的过程、结果，以及更改诊疗方案的具体理由E.与患者、家属、授权委托人的沟通情况，包括患者及家属对诊疗的意愿、要求和配合情况6.抢救记录应当包含的核心内容有（）A.抢救前患者的病情变化情况B.抢救的具体措施、实施时间、用药剂量和方法C.参加抢救的医务人员姓名、专业技术职称D.抢救过程中与患者家属的沟通情况E.死亡患者应当准确记录死亡时间、明确死亡诊断和死亡原因7.关于会诊记录的书写要求，下列说法正确的有（）A.常规会诊的会诊意见记录，应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成书写B.急会诊的会诊医师应当在接到申请后10分钟内到达现场，会诊结束后立即完成会诊记录书写C.申请会诊记录应当简要载明患者目前病情、已经采取的诊疗措施、申请会诊的理由和目的，由申请会诊医师签名D.会诊结束后，申请科室经治医师应当在病历中及时记录会诊意见，以及根据会诊意见调整的诊疗方案E.多学科会诊不需要记录每位参会医师的意见，只需要记录结论即可8.出院记录应当包含下列哪些核心内容（）A.入院日期、出院日期、入院时主要症状体征、初步诊断B.住院期间的诊疗经过，包括采取的治疗措施、治疗效果C.出院时患者的症状、体征、检查结果、恢复情况，明确出院诊断D.出院后注意事项，包括休息饮食要求、复诊时间、异常情况就诊提示E.出院带药的详细信息，包括药名、剂量、用法、疗程三、判断题（每题2分，共20分）1.取得学校实习证明的实习医师可以独立签名入院记录，不需要上级带教医师再审核签名。（）2.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，紧急抢救情况下无法提前书写的，可在转出后24小时内补记完成。（）3.转入记录由转入科室经治医师在患者转入后24小时内完成书写。（）4.病历书写中可以使用业内通用的自创缩写，比如将“冠状动脉粥样硬化性心脏病”写成“冠心”，不违反规范要求。（）5.抢救急危患者未能及时书写病历的，可在抢救结束后8小时内补记完成，不违反规范要求。（）6.患者因同一疾病再次住院，2026版规范允许书写简化版再次入院记录，重点记录本次入院的发病情况、诊疗经过，既往病史可以简化提及。（）7.死亡记录要求经治医师在患者死亡后24小时内完成书写。（）8.电子病历书写过程中出现错字，修改后只需要保留最终修改结果即可，不需要保留原始修改痕迹。（）9.患者因昏迷无法自行签署知情同意书，由家属代为签字时，不需要留存患者的书面授权文件，只要家属签字即可。（）10.按照规范要求，副主任医师或主任医师对住院患者应当至少每周查房1次，并有明确的查房记录。（）四、案例分析题（每题9分，共18分）1.患者男性，62岁，因“反复胸闷胸痛3年，加重6小时”于2026年3月15日8:10由急诊120送入我院心内科，急诊初步诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，接诊心内科值班住院医师王某于8:20到达床边查看患者，完善心电图检查后，考虑诊断急性心梗，符合急诊PCI指征，立即上报值班主治医师张某，主治医师于9:00到达查看患者，指示立即启动导管室，准备急诊手术，患者于10:20送入导管室行PCI手术，于11:40结束手术返回病房，手术过程顺利，植入支架1枚，术后患者胸痛缓解，生命体征平稳。值班住院医师王某当日因同时处理3个新入院患者，于次日15日晚22:00才书写完首次病程记录，于16日10:00才完成入院记录，主治医师张某因周末手术安排满，于17日才完成首次病程记录的审核和签名，也未在入院48小时内完成主治医师查房记录书写。术后第一天，患者病情平稳，住院医师王某因为手术站台，未书写当日病程记录，于术后第三天一并补写。患者术后恢复良好，于术后一周出院，出院记录由管床进修医师刘某于出院后第3天完成书写。请结合2026年住院病历书写规范要求，指出该病例中医务人员在病历书写过程中存在哪些违规之处，并说明对应的正确规范要求。2.患者女性，78岁，因“脑出血术后坠积性肺炎伴感染性休克”收入我院ICU治疗，入院后予气管插管接呼吸机辅助通气、抗感染、液体复苏等综合治疗，入院后第3天，患者出现血压进行性下降、心率减慢、氧合持续下降，经值班医师积极抢救无效，于当日16:25宣告临床死亡，值班医师李医生因当晚需要处理另外两位危重患者的突发病情变化，于次日晚20:30才补写完抢救记录，且补记时未注明补记时间，也未明确标注抢救开始和结束时间。医院医务科要求该病例尽快组织死亡病例讨论，管床主任因科室外出参加学术会议，于患者死亡后第10天组织全科进行死亡病例讨论，讨论记录仅整理记录了讨论结论，未记录各位参与讨论医师的具体发言意见。请结合2026版住院病历书写规范要求，指出该病例存在哪些违规之处，并说明对应的正确规范要求。一、单项选择题答案1.B2.B3.C4.A5.C6.C7.B8.C9.B10.D11.B12.A13.C14.B15.D二、多项选择题答案1.ABCDE2.ABCDE3.ABCD4.ABD5.ABCDE6.ABCDE7.ABCD8.ABCDE三、判断题答案1.×2.√3.√4.×5.×6.√7.√8.×9.×10.√四、案例分析题答案1.该病例一共存在6处违规：第一，首次病程记录完成时限违规，首次病程记录要求患者入院后8小时内完成，该患者入院时间为3月15日8:10，王某当日晚22:00才完成书写，远超8小时时限要求，即使是急诊手术患者，也应当在手术开始前完成首次病程记录的核心内容书写，术后及时补全剩余内容，不能推迟到次日完成。第二，入院记录完成时限违规，入院记录要求入院后24小时内完成，该患者入院后王某直到次日（16日）10:00才完成，已经超过24小时时限要求，即使是急诊手术患者，也应当在术后24小时内完成入院记录书写，本案已经超出了要求范围。第三，主治医师病历审核违规，按照2026版规范要求，上级医师对下级医师书写的入院记录、首次病程记录应当在入院48小时内完成审核签名，本案中主治医师张某在入院后第三日（17日）才完成审核，远超出规定时限，无法保证病历内容的及时性和准确性。第四，主治医师首次查房违规，按照规范要求，主治医师对新入院患者应当在入院48小时内完成首次查房，并且书写正式的查房记录，明确对病情的分析和诊疗意见，本案中主治医师未按时完成查房，违反了三级查房制度和病历书写规范的要求。第五，日常病程记录书写违规，该患者为急性心梗术后第一天，属于病重范畴，按照规范要求，病重患者要求至少每两日记录一次病程记录，病危患者要求至少每日记录一次，本案中王某术后第一天未书写病程，术后第三天集中补记，既违反了病程记录的时限要求，也不符合及时记录病情变化的核心要求，容易遗漏病情变化细节，影响后续诊疗。第六，出院记录完成违规，出院记录要求患者出院后24小时内完成，本案中患者出院后第三天进修医师才完成，超出时限要求，另外，进修医师书