肾病综合征护理业务学习讲义

肾病综合征护理业务学习讲义前言肾病综合征不是一个独立疾病，是一组以大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、高脂血症为核心表现的临床症候群。可由原发性肾小球疾病导致，也可继发于糖尿病、狼疮、过敏性紫癜等全身疾病。该病病情复杂，容易出现感染、血栓栓塞、急性肾损伤、蛋白质及脂质代谢紊乱等严重并发症，病程迁延、易反复。临床数据显示，肾病综合征在各年龄段均可发病，儿童青少年以微小病变多见；中青年多见膜性肾病、IgA肾病；中老年继发性肾病综合征占比升高。规范的病情观察、药物护理、饮食管理、并发症早期识别，能够显著减少复发、降低严重并发症、改善患者长期预后。本讲义围绕认识疾病‑病因分型‑临床表现‑并发症‑治疗要点‑护理措施‑健康宣教‑质量考核自测展开，设置重点提示、临床警示、知识链接与章节问答，适合科室业务学习使用。【学习目标】掌握肾病综合征四大核心诊断标准，熟悉病因与分型；掌握肾病综合征临床表现、常见严重并发症识别要点；熟悉主要治疗药物作用、不良反应及观察要点；熟练掌握肾病综合征饮食、病情观察、对症护理；掌握患者健康教育内容，能够开展出院指导；提升对高危并发症预警识别能力。第一章认识肾病综合征1.1诊断标准肾病综合征四大诊断“三高一低”：大量蛋白尿：尿蛋白定量＞3.5g/24h（核心指标）低白蛋白血症：血清白蛋白＜30g/L高度水肿高脂血症【重点提示】

大量蛋白尿+低白蛋白血症是诊断的必备两个条件，水肿、高脂血症为伴随表现，部分患者可以水肿不明显。【生动比喻】

肾小球如同肾脏里的“精密过滤网”，正常情况下阻拦血液里面白蛋白等大分子蛋白留在体内。肾病综合征时滤网破损，大量白蛋白漏到尿液中流失；血液里面蛋白变少，水分跑到组织间隙，就出现全身水肿；肝脏代偿合成脂蛋白，带来血脂升高。1.2疾病分型1.2.1按病因分类分类说明常见疾病原发性肾病综合征肾脏本身肾小球病变，排除全身继发因素微小病变肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、系膜毛细血管性肾小球肾炎继发性肾病综合征由全身其他疾病损伤肾脏引起糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、肿瘤相关肾病、药物、淀粉样变性1.2.2不同人群病理特点儿童：微小病变肾病最常见，对激素多数敏感，复发率较高。中青年：膜性肾病、IgA肾病、狼疮肾炎多见。中老年：继发性肾病占比增高，警惕肿瘤、糖尿病、血管相关膜性肾病。【知识链接】

微小病变肾病：光镜肾小球基本正常，电镜可见足突广泛融合；多数对糖皮质激素反应好。

膜性肾病：肾小球基底膜增厚，成人原发性肾病非常常见，血栓风险显著增高。1.3临床表现1.3.1水肿水肿是最突出症状。轻者：晨起眼睑、颜面部水肿，午后下肢凹陷性水肿；重者：全身重度凹陷性水肿，胸腔积液、腹腔积液、阴囊/阴唇水肿；可出现呼吸困难（胸腔积液压迫肺部）、腹胀食欲差。特点：凹陷性水肿，按压皮肤会出现凹陷，回弹缓慢。1.3.2尿液改变尿中泡沫增多，细密泡沫长时间不易消散（大量蛋白尿）；部分患者肉眼血尿或镜下血尿；尿量可减少。1.3.3高脂血症血清胆固醇、甘油三酯明显升高；肝脏代偿合成脂蛋白；长期高血脂增加动脉硬化、血栓风险。1.3.4全身情况低蛋白造成营养不良、乏力、精神差；腹水导致食欲减退；部分患者血压升高。1.4高危并发症（本章重点）1.4.1感染【最常见并发症】诱因大量蛋白丢失、低蛋白血症；激素/免疫抑制剂抑制机体免疫力；皮肤水肿破损。常见部位呼吸道感染（肺炎）、泌尿系感染、皮肤蜂窝织炎、腹膜炎（腹水患者）。表现发热、咳嗽咳痰；腹痛腹水患者警惕自发性腹膜炎（腹痛、腹水浑浊、发热）；皮肤红肿破溃。【临床警示】

使用糖皮质激素的患者发生感染，发热等炎症表现可以被激素掩盖，即使没有高热，也要警惕隐匿感染。1.4.2血栓、栓塞【最凶险并发症】肾病综合征重要致死并发症，尤其膜性肾病风险最高。原因：低白蛋白，血液浓缩、高脂血症，凝血‑纤溶系统紊乱；利尿剂、激素进一步加重高凝。常见：肾静脉血栓、下肢深静脉血栓；严重肺栓塞。识别要点：

①肾静脉血栓：突发腰痛、肉眼血尿、尿量骤降；

②下肢深静脉血栓：单侧下肢肿胀、疼痛、皮温升高；

③肺栓塞：突发胸痛、咯血、呼吸困难、血氧下降。1.4.3急性肾损伤诱因：严重水肿、有效血容量不足（大量利尿）；肾间质水肿；药物损伤；肾静脉血栓。

表现：尿量明显减少，血肌酐快速上升。1.4.4蛋白质、脂质代谢紊乱长期蛋白丢失，营养不良、肌肉萎缩；高脂血症加速血管粥样硬化。1.5问答环节：基础认知五问问：是不是水肿重就代表肾病综合征病情很重？

答：不完全。水肿程度和血浆白蛋白相关，但水肿不能完全代表肾脏病理损伤。有些患者蛋白尿很高，但水肿并不明显，依然病情严重。判断病情核心看24小时尿蛋白、血清白蛋白、肾功能。问：泡沫尿就一定是肾病综合征吗？

答：不一定。发热、剧烈运动也可以短暂泡沫尿；需要做24h尿蛋白定量，＞3.5g才是肾病综合征的标准。问：原发性和继发性肾病怎么区分？

答：继发性需要排查血糖、自身抗体、乙肝、肿瘤等；排除全身疾病因素，考虑原发性肾小球肾病。问：为什么肾病综合征容易长血栓？

答：低白蛋白血症，肝脏不仅合成白蛋白，同时大量合成凝血因子；血液粘稠；利尿剂脱水血液浓缩；激素加重高凝状态，综合导致血栓风险升高。膜性肾病属于血栓极高危。问：肾病综合征一定需要透析吗？

答：不一定。只有出现严重急性肾损伤、严重电解质紊乱、顽固性心衰等情况才需要透析；多数以药物治疗为主。第二章治疗方案及药物观察要点2.1一般对症治疗利尿消肿：噻嗪类利尿剂、袢利尿剂（呋塞米）、螺内酯；严重低蛋白患者可输注人血白蛋白之后利尿。⚠️警示：大量快速利尿会造成血容量骤降，诱发血栓、急性肾损伤；记录出入量，监测血压。降脂治疗：他汀类药物，降低血脂，保护血管。抗凝治疗：血栓高危患者预防性抗凝（低分子肝素等）。2.2核心免疫抑制治疗2.2.1糖皮质激素（泼尼松、甲泼尼龙）作用：抑制免疫炎症，减少肾小球蛋白漏出。

给药原则：起始足量、缓慢减量、长期维持。

不良反应观察：血糖升高、血压升高；消化道溃疡、胃部不适；库欣综合征：满月脸、水牛背；免疫力下降，容易感染；骨质疏松，精神兴奋、失眠。

护理重点：不可自行突然停药，必须遵医嘱逐步减量。2.2.2免疫抑制剂（激素效果不佳、反复复发）药物不良反应观察重点环磷酰胺骨髓抑制（血常规下降）、出血性膀胱炎、脱发、性腺损伤，多饮水环孢素血压升高、肾毒性、牙龈增生、多毛，监测血药浓度、肾功能他克莫司肾毒性、血糖升高、震颤，监测血药浓度吗替麦考酚酯（霉酚酸酯）胃肠道反应、白细胞下降，监测血常规【重点提示】使用免疫抑制剂期间，定期复查血常规、肝肾功能，指导患者预防感染，少去人群密集场所。2.3其他治疗ACEI/ARB类（普利/沙坦）：降低尿蛋白，降压；肾功能、血钾严密监测。生物制剂：利妥昔单抗，多用于难治、复发膜性肾病。2.4问答环节：药物三问问：激素吃一段时间水肿消失，尿蛋白转阴，患者可以自己停药吗？

答：绝对不可以。激素需要缓慢减量，突然停药极易造成病情反弹复发，还会出现肾上腺皮质功能不全，必须医生指导下调整。问：输注白蛋白是不是越多越好？

答：不是。白蛋白只是临时对症，输入的白蛋白很快会从肾脏漏出；仅用于严重水肿、有效容量不足，不可频繁大量输注。问：使用环磷酰胺，护士要提醒患者什么？

答：输液期间大量饮水，勤排尿，预防出血性膀胱炎；定期复查血常规；育龄期告知性腺损伤风险。第三章护理措施3.1病情观察生命体征：血压、体温；警惕隐匿感染；出入量管理：准确记录24小时出入量；尿量；水肿观察：每日体重（清晨空腹排尿后）；观察水肿部位、凹陷程度；记录腹围（腹水患者）；实验室监测：尿蛋白、血浆白蛋白、血脂、肾功能、电解质；并发症观察：观察有无发热咳嗽、单侧下肢肿痛、腰痛血尿、胸痛呼吸困难。【重点提示】体重是判断水肿消长最客观指标，比肉眼看水肿更加准确。3.2对症护理3.2.1水肿皮肤护理重度水肿皮肤变薄，极易破损，一旦破损很难愈合，还容易继发感染。保持皮肤清洁干燥；床单平整无褶皱；定时翻身，避免长期受压；阴囊水肿使用托带托起保护；避免穿刺、磕碰；静脉穿刺拔针延长按压时间；皮肤如有破溃及时换药。3.2.2胸腔、腹腔积液护理大量腹水、胸腔积液患者取半卧位，改善呼吸困难；避免剧烈咳嗽；必要时配合腹腔穿刺放腹水，做好术后护理。3.3饮食护理（核心）3.3.1蛋白质肾功能正常：优质适量蛋白0.8‑1.0g/(kg・d)，以动物优质蛋白：鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉；不主张高蛋白饮食！高蛋白会增加肾小球滤过，加重尿蛋白流失。合并肾功能不全：进一步限制蛋白质摄入量。3.3.2钠盐低盐饮食：每日食盐＜2‑3g；高度水肿严格限钠；禁食咸菜、腌制品、加工熟食。3.3.3水分根据尿量和水肿控制入水量；尿量正常水肿重者，入量=前一日尿量+500ml左右。3.3.4脂肪低脂饮食，减少动物肥肉、油炸食品，控制高脂血症。病情状态蛋白质盐水脂肪肾病综合征、肾功能正常0.8‑1.0g/kg/d优质蛋白2‑3g/天尿量+500ml低脂合并肾功能不全0.6‑0.8g/kg/d优质低蛋白＜2g/天严格控制低脂【知识链接】

很多患者误区：大量吃蛋白粉补蛋白。蛋白粉会加重尿蛋白排泄，反而加重肾脏损伤，不推荐。3.4休息与活动重度水肿、大量蛋白尿急性期：卧床休息，增加肾血流量；可床上肢体活动，预防下肢深静脉血栓。水肿消退，病情缓解：逐步增加室内活动，避免劳累；不熬夜；血栓高危患者：卧床期间被动活动下肢，必要穿弹力袜；禁止按摩肿胀下肢（怀疑血栓严禁按摩，防止栓子脱落肺栓塞）。【临床警示】高度怀疑下肢深静脉血栓，禁止按摩、热敷患肢，防止血栓脱落诱发致命肺栓塞。3.5心理护理本病病程长，容易反复，长期吃药，患者容易焦虑抑郁。需要解释疾病，告知规律治疗、复查的重要性，减少情绪波动。3.6问答环节：护理实操四问问：肾病综合征患者卧床，是不是一动不动最好？

答：急性期水肿重以卧床为主，但要做床上踝泵运动，活动下肢，预防深静脉血栓；完全不动血栓风险升高。问：水肿患者喝水越少越好吗？

答：不是，结合尿量、血压、肾功能综合评估，过度限水会血容量不足，诱发急性肾损伤。问：下肢肿胀，怎么区分是单纯水肿还是血栓？

答：普通水肿多双侧对称；血栓常常单侧下肢明显肿胀疼痛、皮温高；出现单侧肿胀要立刻报告医生，禁止按摩。问：饮食能不能完全不吃盐？

答：不行，完全无盐会出现低钠血症，乏力、恶心，甚至意识异常，需要适度低盐。第四章健康教育与出院指导4.1用药宣教糖皮质激素、免疫抑制剂：严禁自行减药、停药；告知药物常见不良反应，出现不适及时复诊。按时按量服药，不要漏服。ACEI/ARB：定期复查血钾、肾功能。4.2自我监测学会每日晨起空腹测体重；记录尿量；观察尿泡沫变化；识别危险信号，出现以下情况及时就诊：

✅发热、咳嗽、腹痛（警惕感染）

✅单侧下肢肿痛、突发腰痛、肉眼血尿

✅胸痛、呼吸困难

✅尿量明显减少、水肿突然加重4.3生活指导预防感染：少去人员密集场所；季节变化注意保暖；注意口腔皮肤卫生；激素免疫力低，尽量避免感冒。劳逸结合，不熬夜；病情稳定适度运动；避免劳累诱发复发。饮食坚持低盐、优质蛋白、低脂，拒绝腌制品。戒烟戒酒。4.4定期复查出院后定期复查：尿常规、24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、肝肾功能；遵医嘱复诊，不要感觉无症状就不来复查。【重点提示】很多患者水肿消退自我感觉好了就停药不复查，蛋白尿持续存在，悄悄进展肾损伤。第五章护理质量控制评估：入院完成水肿、体重、出入量、营养风险评估；记录：准确记录体重、出入量、水肿、腹围；高危标识：血栓高危、激素免疫抑制剂治疗患者做床头标识；落实皮肤风险评估；宣教落实：用药、饮食、危险症状告知，可使用宣教单；重点并发症：感染、血栓、急性肾损伤，重点交班。第六章学习总结与自测题6.1核心知识点回顾肾病综合征诊断必备条件：大量蛋白尿＞3.5g/24h；血清白蛋白＜30g/L；伴随水肿、高脂血症。分型分为原发性、继发性；膜性肾病血栓风险极高。四大严重并发症：感染（最常见）、血栓栓塞（最凶险）、急性肾损伤、代谢紊乱。核心治疗：糖皮质激素（足量、慢减、长维持），必要加用免疫抑制剂；对症利尿、降脂、抗凝。饮食：优质适量蛋白，低盐，控制水分，低脂，禁止高蛋白进补。护理重点：体重出入量监测；水肿皮肤保护；预防血栓；识别并发症；做好出院宣教，禁止自行停激素。【记忆口诀】

肾病综合征，三高一低记心中；

蛋白大量往外漏，血白三十是鸿沟；

感染血栓要警惕，激素不能随意弃；

低盐适量优质蛋，定期复查莫偷懒。6.2自测习题单选题肾病综合征必备的两项诊断指标（）

A水肿+高脂血症

B大量蛋白尿＞3.5g/24h+血浆白蛋白＜30g/L

C水肿+蛋白尿

D血尿+低蛋白肾病综合征最常见的并发症（）

A血栓栓塞B感染C急性肾损伤D高血压脑病膜性肾病需要高度警惕哪一类并发症（）

A血栓栓塞B消化道出血C脑出血D高钙血症肾病综合征肾功能正常患者，推荐蛋白质摄入量（）

A1.5‑2.0g/kg/d大量补蛋白B0.8‑1.0g/kg/d优质适量蛋白

C完全无蛋白饮食D只吃植物蛋白怀疑下肢深静脉血栓，错误操作是（）

A禁止按摩患肢B报告医生C按摩热敷肿胀下肢D卧床制动糖皮质激素治疗肾病综合征原则（）

A吃几天水肿好了就停药B起始足量、缓慢减量、长期维持

C持续大剂量终身吃D发热就立刻自行停药判断水肿消长最客观的指标（）

A肉眼看脸肿不肿B每日清晨空腹体重C患者主观感受D尿量单次数值肾病综合征低盐饮食，每日食盐一般控制（）

A10g以上B5‑8gC2‑3gD完全不吃盐多选题肾病综合征临床表现包括（）

A大量蛋白尿B低白蛋白血症C凹陷性水肿D高脂血症肾病综合征血栓高危因素（）

A低白蛋白血症B膜性肾病C使用激素D大量利尿血液浓缩糖皮质激素不良反应（）

A免疫力下降易感染B血糖血压升高C消化道溃疡D骨质疏松哪些信号提示需要紧急就医（）

A发热腹痛B单侧下肢肿痛C突发胸痛呼吸困难D尿量明显减少肾病综合征皮肤护理要点（）

A保持床单位平整B定时翻身防压疮C保护水肿皮肤避免破损D阴囊水肿给予托举保护简答题简述肾病综合征四大诊断标准，哪两项是必备条件？简述肾病综合征四大并发症，血栓栓塞的识别要点。简述肾病综合征肾功能正常患者饮食原则。简述糖皮质激素使用原则及患者宣教要点。肾病综合征出院健康宣教主要内容。6.3参考答案单选题1.B；2.B；3.A；4.B；5.C；6.B；7.B；8.C多选题1.ABCD；2.ABCD；3.ABCD；4.ABCD；5.ABCD简答题参考答案简述肾病综合征四大诊断标准，哪两项是必备条件？

答：四大标准：①大量蛋白尿，24h尿蛋白定量＞3.5g；②低血清白蛋白＜30g/L；③水肿；④高脂血症。

必备条件：大量蛋白尿、低白蛋白血症，后两者为伴随表现。简述肾病综合征四大并发症，血栓栓塞的识别要点。

答：四大并发症：感染；