中国痛风诊疗指南

中国痛风诊疗指南一、疾病概述1.定义痛风是单钠尿酸盐（MSU）沉积于关节、软组织、肾脏等部位引发的代谢性风湿病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，临床主要表现为反复发作的急性关节肿痛、痛风石形成、慢性关节炎、关节畸形及肾损害等。2.流行病学基于我国近年多中心流行病学调查数据，成人高尿酸血症患病率为13.3%，其中10%~15%的高尿酸血症患者可进展为痛风，整体痛风患病率为1.1%~3.0%。男性痛风患病率显著高于女性，男性患病率为1.4%~4.0%，女性为0.3%~0.7%，女性多在绝经后发病。地域分布上，沿海地区痛风患病率高于内陆地区，经济发达地区患病率高于欠发达地区。近年来我国痛风发病呈明显年轻化趋势，40岁以下新发患者占比已达30%以上，合并代谢综合征、心血管疾病的比例逐年升高。3.病因与发病机制痛风的核心病因是血尿酸水平持续升高，超出其在血液中的饱和浓度（男性420μmol/L、女性360μmol/L），导致MSU结晶析出并沉积于组织中。根据病因可分为原发性与继发性两类：（1）原发性痛风：占患者总数的90%以上，由遗传易感性与环境因素共同作用导致。其中80%~90%的原发性痛风患者存在尿酸排泄障碍，主要与肾小管尿酸重吸收增加、分泌功能下降相关，已证实SLC2A9、ABCG2等易感基因参与肾小管尿酸转运调控；仅10%~20%为尿酸生成过多，与嘌呤代谢关键酶缺陷有关。（2）继发性痛风：约占10%，继发于明确疾病或药物因素。疾病因素包括慢性肾脏病（CKD）、白血病、淋巴瘤、肿瘤溶解综合征等；药物因素包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、小剂量阿司匹林、环孢素、他克莫司、吡嗪酰胺等，此类药物可通过抑制尿酸排泄升高血尿酸水平。4.临床分期痛风自然病程分为四个阶段，各阶段临床表现存在明确差异：（1）无症状高尿酸血症期：仅表现为血尿酸水平升高（男性>420μmol/L、绝经前女性>360μmol/L），无关节肿痛、痛风石等临床症状，多在体检时发现。此阶段约1/3的患者会在10年内进展为急性痛风性关节炎。（2）急性痛风性关节炎期：为痛风典型首发表现，多在午夜或清晨突然起病，关节疼痛数小时内达峰，呈撕裂样、刀割样剧痛，受累关节及周围软组织出现红、肿、热、痛及功能障碍。约70%的患者首次发作为单侧第一跖趾关节受累，其次为踝关节、膝关节、腕关节、指关节等。发作多有明确诱因，如高嘌呤饮食、饮酒、劳累、受凉、外伤、手术、感染等。单次发作具有自限性，轻症患者3~7天可自行缓解，重症患者可持续1~2周，缓解后无明显遗留症状，进入间歇期。（3）间歇期：指两次急性痛风发作之间的无症状期，患者无明显关节不适，但血尿酸多仍处于升高状态。间歇期长短个体差异较大，初发者可长达数月至数年，随着病情进展，发作频率逐渐升高、间歇期逐渐缩短，最终进展为慢性关节炎。（4）慢性痛风石病变期：长期血尿酸控制不佳、痛风反复发作可进展至此阶段。患者可出现痛风石，即MSU结晶沉积形成的皮下结节，多分布于耳廓、关节周围、肌腱、腱鞘等部位，大小不一、质地偏硬，破溃后可排出白色粉笔屑样物质，不易愈合。此外，患者可出现持续性关节肿痛、畸形、活动受限，部分患者合并痛风性肾病、尿酸性肾结石等关节外并发症，严重者可进展为终末期肾病。二、诊断与鉴别诊断1.诊断金标准关节腔穿刺液或痛风石抽吸物中，经偏振光显微镜检查发现针状、负性双折光的MSU结晶，为痛风诊断的金标准，无需额外评分即可直接确诊。2.分类标准对于未行关节液穿刺、疑似痛风的患者，推荐采用2015年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合制定的痛风分类标准进行综合评估，该标准适用于至少发作过1次外周关节肿胀、疼痛或压痛的患者，总分≥8分可确诊痛风。具体评分项目如下：（1）临床特征（最高8分）：受累关节为第一跖趾关节（2分），踝关节或中足受累（1分）；发作时关节发红、肿胀、压痛同时存在（1分）；疼痛24小时内达峰（1分）；单次发作持续1~14天（1分）；既往有至少1次典型发作（1分）；临床可触及痛风石（2分）。（2）实验室检查（最高3分）：发作后4周内（未启动降尿酸治疗）血尿酸≥480μmol/L（2分），≥360μmol/L且<480μmol/L（1分），<360μmol/L（-1分）；关节液MSU结晶检测阴性（-2分）。（3）影像学检查（最高4分）：关节超声见“双轨征”或双能CT见尿酸盐沉积（2分）；X线检查见关节面穿凿样骨破坏（2分）。3.辅助检查（1）血尿酸检测：空腹静脉血检测，需注意急性期因尿酸大量沉积于关节，血尿酸可能处于正常水平，需在发作缓解后4周复测（未用降尿酸药物）以明确基础血尿酸水平。（2）常规检查：急性期患者可见白细胞升高、血沉增快、C反应蛋白升高；肝肾功能、尿常规检查可评估基础肝肾功能，排查是否合并肾损害、蛋白尿。（3）影像学检查：关节超声可发现双轨征、关节积液、滑膜增生、尿酸盐沉积，敏感性及特异性较高；双能CT可精准识别尿酸盐沉积，用于早期诊断及病情评估；X线检查多用于晚期患者，可发现关节面穿凿样骨破坏、关节间隙狭窄等改变。4.鉴别诊断需与以下疾病进行鉴别：（1）化脓性关节炎：多有发热等全身感染症状，关节红肿热痛更显著，关节液检查可见大量白细胞，细菌培养阳性，无MSU结晶。（2）类风湿关节炎：多为对称性多关节受累，以双手近端指间关节、掌指关节为主，晨僵明显，类风湿因子、抗CCP抗体阳性，血尿酸多正常，无MSU结晶。（3）假性痛风（焦磷酸钙沉积病）：多见于老年女性，膝关节等大关节受累多见，血尿酸正常，关节液中可见焦磷酸钙结晶（菱形、正性双折光），X线可见软骨钙化。（4）蜂窝织炎：关节周围软组织红肿热痛，疼痛程度较痛风轻，多伴发热等全身症状，血尿酸正常，抗感染治疗有效。三、病情评估与分层1.危险因素评估需明确患者的危险因素，包括高嘌呤饮食、过量饮酒、肥胖、久坐不动、痛风家族史、使用升高尿酸的药物、合并代谢相关疾病等，为后续干预提供依据。2.病情严重程度评估根据痛风发作频率、是否存在痛风石、关节畸形、关节功能受损程度、肾损害程度进行分层：轻度为每年发作<1次，无痛风石及关节畸形，肾功能正常；中度为每年发作1~2次，无或有小痛风石，无明显关节畸形，肾功能正常；重度为每年发作≥2次，有多发痛风石或关节畸形，合并痛风性肾病或肾功能不全。3.合并症评估常规筛查是否合并CKD、高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、心力衰竭、代谢综合征等疾病，此类合并症会影响治疗方案选择及预后，需同时干预。四、治疗管理痛风治疗的核心目标是长期维持血尿酸达标，减少急性发作、溶解痛风石、保护关节及肾功能，降低合并疾病风险。1.一般治疗生活方式干预是痛风治疗的基础，需贯穿疾病全程：（1）饮食管理：严格限制高嘌呤食物摄入，包括动物内脏、带壳海鲜、浓肉汤、火锅汤等；限制高果糖谷物糖浆的饮料（可乐、奶茶、果汁饮料等）及高糖水果摄入；严格限制酒精摄入，尤其是啤酒、白酒，红酒也需严格限制，建议戒酒。鼓励摄入低嘌呤食物，包括全谷物、新鲜蔬菜、低脂乳制品，适量摄入豆类及豆制品（植物嘌呤不增加痛风发作风险）。（2）饮水管理：每日饮水量保证在2000ml以上，首选白开水、淡茶水或天然苏打水，促进尿酸排泄。（3）体重管理：维持健康体重，BMI控制在18.5~23.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm，减重需循序渐进，避免快速减重导致尿酸波动诱发痛风发作。（4）运动管理：每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），避免剧烈运动或突然受凉，二者均可能诱发痛风急性发作。（5）其他：戒烟（包括二手烟），避免熬夜、过度劳累。2.急性期治疗急性期治疗目标是快速缓解关节肿痛，需在发作24小时内启动抗炎止痛治疗，效果更佳。此阶段不启动降尿酸治疗，已在服用降尿酸药物的患者无需停药，避免血尿酸波动加重症状。一线治疗药物包括以下三类，根据患者情况选择：（1）非甾体抗炎药（NSAIDs）：为首选止痛药物，优先选用选择性COX-2抑制剂，胃肠道不良反应发生率低。推荐依托考昔120mg每日1次口服，疗程不超过7天；或塞来昔布200mg每日2次口服。非选择性NSAIDs如双氯芬酸、布洛芬也可选用，但胃肠道风险较高，有胃溃疡、消化道出血病史者禁用，必要时联合胃黏膜保护剂。注意NSAIDs可能增加心血管风险，严重心力衰竭、不稳定型心绞痛患者禁用。（2）秋水仙碱：推荐低剂量方案，疗效与大剂量相当且不良反应显著减少。用法为：首剂1mg口服，1小时后追加0.5mg，12小时后再服0.5mg，之后每日0.5mg2~3次，直至发作缓解，疗程一般不超过7天。不良反应包括腹泻、恶心、肝损伤、骨髓抑制，肾功能不全患者需减量，eGFR<30ml/min/1.73m²者禁用。避免与他汀类、贝特类药物合用，防止增加肌病、横纹肌溶解风险。（3）糖皮质激素：用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱，或发作严重、多关节受累的患者。口服推荐泼尼松0.5mg/kg/d，连用3~5天停药，避免长期使用。单关节发作患者可选择关节腔注射糖皮质激素（如曲安奈德20~40mg），起效快、全身不良反应小，注射前需排除化脓性关节炎。3.降尿酸治疗（1）治疗目标：无症状高尿酸血症患者血尿酸目标为<420μmol/L；普通痛风患者（无痛风石、无慢性关节炎、发作频率<2次/年）血尿酸目标为<360μmol/L；严重痛风患者（有痛风石、慢性痛风性关节炎、每年发作≥2次、合并痛风性肾病）血尿酸目标为<300μmol/L，可促进痛风石溶解、减少发作。血尿酸最低不应低于180μmol/L，避免影响尿酸的生理抗氧化功能。（2）启动指征：①痛风发作≥2次/年；②痛风发作1次且伴以下任意一项：痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、CKD≥2期、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、发病年龄<40岁；③血尿酸≥540μmol/L（无论是否有痛风发作史）；④无症状高尿酸血症患者血尿酸≥480μmol/L且合并CKD≥2期、高血压、糖尿病、血脂异常、心血管疾病中任意一项。（3）一线降尿酸药物：别嘌醇、非布司他、苯溴马隆均可作为一线用药，根据患者肾功能、合并症、耐受性综合选择。①别嘌醇：抑制尿酸生成，推荐起始剂量50~100mg/d，每2~4周复查血尿酸，根据结果逐步加量，直至达标，最大剂量不超过600mg/d。中国汉族人群HLA-B*5801基因携带率为6%~8%，阳性者使用别嘌醇易发生严重皮肤不良反应（Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症），死亡率高，因此用药前必须常规检测该基因，阳性者禁用。肾功能不全患者需根据eGFR调整剂量：eGFR60~89ml/min/1.73m²者最大剂量400mg/d；eGFR30~59ml/min/1.73m²者最大剂量200mg/d；eGFR15~29ml/min/1.73m²者最大剂量100mg/d；eGFR<15ml/min/1.73m²者禁用。②非布司他：选择性抑制黄嘌呤氧化酶，降尿酸作用强于别嘌醇，主要经肝脏代谢。推荐起始剂量20mg/d，每2~4周复查血尿酸，每次加量20mg，最大剂量80mg/d。轻中度肾功能不全（eGFR≥30ml/min/1.73m²）无需调整剂量，重度肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）慎用。注意事项：非布司他可能增加心血管不良事件风险，合并严重心血管疾病（心肌梗死、脑卒中、不稳定型心绞痛）的患者需谨慎使用，用药期间监测心血管症状。③苯溴马隆：抑制肾小管尿酸重吸收，促进尿酸排泄，适合尿酸排泄减少的患者。推荐起始剂量25~50mg/d，每2~4周复查血尿酸，逐步加量，最大剂量100mg/d。禁忌证：eGFR<20ml/min/1.73m²、尿酸性肾结石、妊娠及哺乳期妇女。用药期间需多饮水、碱化尿液，定期监测尿常规、尿pH值，避免尿酸结石形成。（4）降尿酸治疗的发作预防：启动降尿酸治疗后，血尿酸波动易诱发急性痛风发作，需同时给予小剂量抗炎药物预防，疗程至少3~6个月。首选秋水仙碱0.5mg每日1~2次口服，不能耐受者可选用小剂量NSAIDs或糖皮质激素。（5）难治性痛风治疗：经规范使用2种及以上一线降尿酸药物（最大耐受剂量）治疗3个月以上，血尿酸仍未达标，或痛风频繁发作、痛风石进行性增大的难治性患者，可考虑使用尿酸酶类生物制剂（如普瑞凯希），通过氧化尿酸为易溶解的尿囊素降低血尿酸，用药前需预处理预防过敏反应。4.碱化尿液治疗当尿pH<6.0时，尤其是使用促尿酸排泄药物的患者，需碱化尿液，目标尿pH为6.2~6.9，既促进尿酸溶解排泄，又避免钙盐沉积形成结石。常用药物包括：（1）碳酸氢钠：1g每日3次口服，适合合并胃酸过多的患者，不良反应为腹胀、嗳气，高血压、心力衰竭、肾功能不全患者慎用（钠负荷增加）。（2）枸橼酸钾钠：10g每日3次口服，适合合并低钾血症、肾小管酸中毒的患者，不良反应为轻度胃肠道不适，严重肾功能不全、高钾血症患者禁用。碱化尿液期间需定期监测尿pH，若pH>7.0需及时停药，避免磷酸钙、碳酸钙结石形成。5.并发症治疗（1）痛风石：长期维持血尿酸<300μmol/L可促进痛风石溶解，直径<1cm的痛风石多可逐渐消退。直径>2cm、影响关节功能、压迫神经或破溃不愈的痛风石，可在血尿酸达标后行手术切除，手术前后需继续降尿酸治疗，并预防急性发作。（2）痛风性肾病：①急性尿酸性肾病：多见于肿瘤溶解综合征，表现为少尿型急性肾损伤，需立即补液扩容、碱化尿液，使用别嘌醇或非布司他快速降尿酸，严重者行血液净化治疗。②慢性尿酸盐肾病：表现为夜尿增多、小分子蛋白尿、肾功能进行性下降，核心治疗为长期维持血尿酸<360μmol/L，同时控制血压（首选ACEI/ARB类药物）、低盐优质低蛋白饮食，延缓肾病进展。③尿酸性肾结石：直径<0.6cm的结石可通过多饮水、碱化尿液、降尿酸治疗促进排出；直径>0.6cm的结石可选择体外冲击波碎石、输尿管镜取石或经皮肾镜取石术。（3）关节畸形：晚期出现严重关节畸形、功能障碍的患者，可在病情稳定后行关节置换、关节融合等手术治疗，改善生活质量。五、特殊人群管理1.慢性肾脏病患者根据eGFR分期选择降尿酸药物：（1）CKD1~2期（eGFR≥60ml/min/1.73m²）：三类一线药物均可使用，按常规剂量起始，逐步加量。（2）CKD3期（eGFR30~59ml/min/1.73m²）：优先选择非布司他，起始剂量20mg/d，最大剂量可至40~60mg/d；别嘌醇需减量，起始50mg/d，最大200mg/d；苯溴马隆可谨慎使用，起始25mg/d，密切监测肾功能及肾结石情况。（3）CKD4~5期（eGFR<30ml/min/1.73m²）：禁用苯溴马隆；别嘌醇需严格减量，起始25~50mg/d，最大100mg/d，密切监测皮肤不良反应；非布司他可从小剂量10~20mg/d起始，根据血尿酸调整，监测肝功能及心血管情况。药物治疗效果不佳者，可通过血液透析或腹膜透析清除尿酸。2.老年患者≥65岁患者多合并肝肾功能减退、多种基础疾病，降尿酸药物需从小剂量起始、缓慢加量，优先选择安全性较好的非布司他或小剂量别嘌醇（HLA-B*5801阴性），避免大剂量苯溴马隆。急性期止痛优先选择选择性COX-2抑制剂或小剂量糖皮质激素，避免大剂量秋水仙碱，注意药物相互作用。3.妊娠与哺乳期患者所有降尿酸药物均为妊娠C类或X类，妊娠及哺乳期禁用。急性痛风发作时，首选对乙酰氨基酚（每日最大剂量≤2g）止痛，或短期使用小剂量糖皮质激素，避免使用NSAIDs及秋水仙碱。4.儿童青少年患者<18岁患者痛风少见，多为遗传性嘌呤代谢异常或继发性因素导致，需首先明确病因。降尿酸首选别嘌醇，剂量按体重计算：起始5mg/kg/d，分2~3次口服，根据血尿酸调整，最大剂量不超过400mg/d。非布司他在儿童中的安全性尚未明确，不推荐常规使用。苯溴马隆仅用于12岁以上尿酸排泄减少的患者，需密切监测肾功能。5.合并心血管疾病患者合并高血压、冠心病、心力衰竭、脑卒中的患者，降尿酸优先选择别嘌醇（HLA-B*5801阴性），谨慎使用非布司他，避免增加心血管死亡风险。合并高血压者优先选择氯沙坦、氨氯地平等有降尿酸作用的降压药，尽量避免使用噻嗪类及袢利尿剂。合并冠心病者急性期止痛尽量避免非选择性NSAIDs，可短