中国肺血栓栓塞症诊治,预防和管理指南2025版

中国肺血栓栓塞症诊治,预防和管理指南(2025版肺血栓栓塞症（PTE）是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征，与深静脉血栓形成（DVT）共属于静脉血栓栓塞症（VTE），是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现。基于全国VTE防治能力建设项目2018—2023年覆盖全国31个省（区、市）1382家二级以上医疗机构的监测数据，我国住院人群PTE年检出率从2018年的7.2/10万住院人次上升至2023年的15.8/10万住院人次，其中60岁以上老年患者占比达62.7%，恶性肿瘤、近期手术/创伤、长期制动、妊娠/产褥期、口服雌激素类药物、易栓症是最主要的发病危险因素。数据显示，我国住院患者死亡病例中PTE相关死亡占比达3.1%，高危PTE患者未接受规范再灌注治疗的早期病死率可达30%以上；而随着VTE防治体系的建设完善，2023年我国二级以上医院住院PTE患者的住院全因病死率已降至3.2%，较2007年的25.1%下降87.2%，但基层医疗机构PTE漏诊误诊率仍高达42.3%，尤其以晕厥为首发表现的PTE患者漏诊率超过60%，疾病规范化防治能力仍存在区域和层级差异。PTE的诊断需遵循临床可能性评估、初始检查、确诊检查的分层递进策略，平衡诊断准确性与医疗资源使用效率，避免过度检查或漏诊。所有因不明原因呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、低氧血症就诊的患者，均需在接诊后10分钟内完成PTE临床可能性评分，推荐使用简化Wells评分或简化Geneva评分，两种评分的诊断一致性达89%，适合急诊、门诊等快速筛查场景。简化Wells评分包含“既往DVT/PTE病史（1分）、心率≥100次/分（1分）、近期手术或制动（1分）、咯血（1分）、恶性肿瘤活动期（1分）、DVT临床体征（1分）、PTE诊断可能性大于其他疾病（1分）”共7项条目，评分0~1分为低度临床可能，2~4分为中度可能，≥5分为高度可能；简化Geneva评分包含“年龄>65岁（1分）、既往DVT/PTE病史（1分）、1个月内手术或下肢骨折（1分）、活动性恶性肿瘤（1分）、单侧下肢疼痛（1分）、咯血（1分）、心率75~94次/分（1分）、心率≥95次/分（2分）、下肢深静脉压痛及肿胀（1分）”，评分0~1分为低度可能，2~4分为中度可能，≥5分为高度可能。初始检查阶段需优先选择无创、快速、可床旁开展的项目。对于低度临床可能的患者，首选高敏D-二聚体检测，采用年龄校正的D-二聚体临界值（50岁以下人群临界值为500μg/L，50岁以上人群临界值为年龄×10μg/L），若D-二聚体低于临界值，可基本排除PTE，阴性预测值达99.2%，无需进一步行影像学检查；若D-二聚体高于临界值，或患者为中高度临床可能，需进一步行确诊检查。需强调D-二聚体的特异性随年龄升高而下降，在感染、肿瘤、妊娠、手术、创伤等状态下均可升高，不能单独作为PTE的确诊依据。所有疑似患者均需同步完善心电图、动脉血气分析、胸部X线、床旁超声检查：典型心电图表现为SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置）、完全或不完全性右束支传导阻滞、V1~V4导联T波倒置、肺型P波，多提示右心负荷增加，但无特异性，需与急性冠脉综合征鉴别；动脉血气常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大，约20%的患者血气结果可完全正常，不能因血气正常排除PTE；胸部X线可出现肺动脉阻塞征、肺梗死征象（楔形影、盘状肺不张、胸腔积液），也可无异常，主要用于鉴别肺炎、气胸、急性左心衰、主动脉夹层等其他胸痛病因。床旁超声是血流动力学不稳定的高危疑似患者的核心初始检查手段，若经胸超声心动图发现右心室扩大（右室/左室舒张末期内径>0.9）、右室游离壁运动减弱伴心尖部运动保留（McConnell征）、三尖瓣反流速度增快、肺动脉近端血栓，同时下肢深静脉超声发现近端深静脉血栓形成，在患者病情危重无法耐受CTPA检查时，可直接诊断PTE并启动紧急再灌注治疗，无需等待其他影像学结果。确诊检查的选择需结合患者病情、耐受度、医疗机构条件综合判断。CT肺动脉造影（CTPA）是目前PTE的首选确诊检查，直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或呈完全充盈缺损伴远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形密度增高影、条带状肺不张、中心肺动脉扩张、右心室扩大。CTPA对段及以上肺动脉血栓的诊断敏感度达96%、特异度达98%，需注意碘造影剂过敏、eGFR<30ml/min/1.73m²的重度肾功能不全患者需慎用，检查前需充分水化评估风险。核素肺通气/灌注（V/Q）显像为次选确诊手段，对亚段及以下PTE的诊断敏感度优于CTPA，且辐射剂量仅为CTPA的1/3~1/2，适用于造影剂过敏、重度肾功能不全、妊娠、年轻女性（尤其是乳腺组织对辐射敏感人群），若V/Q显像表现为肺段分布的灌注缺损而通气显像正常，结合临床高可能性，PTE诊断符合率达92%，若灌注显像完全正常可基本排除PTE。磁共振肺动脉造影（MRPA）采用3.0T高场强序列时，对段及以上肺动脉血栓的诊断敏感度达86%、特异度达97%，无电离辐射、无需碘造影剂，适用于长期随访、特殊人群检查，但检查时间长、对亚段血栓敏感度低，不适用于血流动力学不稳定的危重患者。传统经皮选择性肺动脉造影为PTE诊断的“金标准”，但因有创性高、并发症风险约0.5%，目前仅用于介入治疗同期的检查评估，不再作为常规确诊手段。确诊PTE后需立即完成危险分层，作为治疗方案选择的核心依据。高危PTE（大面积PTE）定义为存在休克或持续性低血压，即收缩压<90mmHg，或收缩压较基础值下降≥40mmHg持续15分钟以上，排除新发心律失常、低血容量、脓毒症所致的低血压，此类患者早期病死率>15%，需紧急启动再灌注治疗，动脉血乳酸>2mmol/L为预后不良的独立预测因子。中危PTE（次大面积PTE）定义为血流动力学稳定（无持续性低血压），但合并右心功能不全（RVD）或心肌损伤标志物升高，需进一步分层：中高危PTE为同时存在RVD（超声或CTPA提示右室/左室径>0.9，或BNP/NT-proBNP升高超过年龄校正参考值上限）和心肌损伤（cTnI/cTnT升高超过99%参考值上限），此类患者早期病死率为3%~15%，需严密监测生命体征，警惕病情进展；中低危PTE为仅存在RVD或仅存在心肌损伤标志物升高，早期病死率<1%。低危PTE定义为血流动力学稳定、无RVD、无心肌损伤标志物升高，简化肺栓塞严重指数（sPESI）评分为0分（包含年龄>80岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、心率≥110次/分、收缩压<100mmHg、血氧饱和度<90%共6项，每项1分），此类患者早期病死率<0.5%，可考虑早期出院或门诊治疗。PTE的治疗需基于危险分层制定个体化方案，首先做好一般处理与呼吸循环支持。所有确诊或高度疑似PTE的患者需立即收入院，高危患者收入ICU，严密监测生命体征、血氧饱和度、血气分析、心电图、心肌标志物、乳酸水平；血流动力学稳定的患者无需严格卧床，在有效抗凝启动24小时后可下床适度活动，降低下肢血栓后综合征发生风险；胸痛明显者可予镇痛药物，保持大便通畅，避免用力排便诱发血栓脱落。呼吸支持方面，合并低氧血症的患者首选鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度在90%以上；存在呼吸窘迫的患者可采用经鼻高流量氧疗或无创正压通气，尽量避免气管插管有创通气，因正压通气会增加胸腔内压力、加重右心负荷，若必须行有创通气，需采用小潮气量（6~8ml/kg理想体重）通气策略，尽量降低呼气末正压水平。循环支持方面，合并右心功能不全、低血压的患者首选去甲肾上腺素维持血压，目标收缩压维持在90mmHg左右，避免大剂量液体复苏——30分钟内输注500ml晶体液后评估血流动力学反应，若右室功能无改善需立即停止补液，避免过量扩容导致右室过度扩张、室间隔左移、心输出量进一步下降；血压稳定但心输出量降低的患者可联用多巴酚丁胺改善右室收缩功能，维持心指数在2.2L/min/m²以上。抗凝是PTE治疗的基础，所有高度疑似PTE的患者，若无明确抗凝禁忌，需在接诊后1小时内启动初始胃肠外抗凝，无需等待确诊检查结果。初始抗凝药物选择需结合患者基础疾病、肾功能、出血风险综合判断：一是普通肝素，首剂80U/kg静脉推注，后续以18U/kg/h持续静脉泵入，每4~6小时监测活化部分凝血活酶时间（APTT），维持APTT在正常值的1.5~2.5倍，适用于需紧急溶栓/介入治疗、重度肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、体重>120kg的肥胖患者、妊娠患者，用药期间需在第3~5天监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT），若血小板计数较基础值下降>50%或出现新发血栓，需立即停用普通肝素，换用非肝素类抗凝药物。二是低分子肝素，按体重给药（依诺肝素1mg/kg皮下注射每12小时1次，那曲肝素86IU/kg皮下注射每12小时1次），无需常规监测凝血功能，HIT发生率较普通肝素降低70%以上，适用于大部分非高危PTE患者，eGFR<30ml/min/1.73m²的患者需减量使用并监测抗Xa因子活性。三是磺达肝癸钠，为间接Xa因子抑制剂，按体重皮下注射每日1次（<50kg予2.5mg，50~100kg予5mg，>100kg予7.5mg），HIT发生率<0.1%，适用于有HIT病史的患者，重度肾功能不全患者禁用。四是直接口服抗凝药（DOACs），包括Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班和Ⅱa因子抑制剂达比加群酯，对于非高危、无DOACs使用禁忌的PTE患者，DOACs为首选抗凝药物，较华法林可降低30%的大出血风险和15%的血栓复发风险，且无需常规监测凝血功能。DOACs的给药方案需严格遵循适应证：利伐沙班初始3周予15mg口服每日2次，后续调整为20mg每日1次；阿哌沙班初始7天予10mg口服每日2次，后续调整为5mg每日2次；达比加群酯、艾多沙班需先予5~10天胃肠外抗凝，后续换用达比加群酯150mg口服每日2次（年龄>80岁、联用维拉帕米的患者予110mg每日2次）或艾多沙班60mg口服每日1次（体重<60kg、eGFR30~50ml/min/1.73m²、联用强P-糖蛋白抑制剂的患者予30mg每日1次）。长期抗凝的疗程需根据血栓复发风险和出血风险个体化确定：存在可逆性危险因素（如1个月内手术/创伤、短期制动<3个月、妊娠/口服避孕药相关）的PTE患者，抗凝治疗3个月后可停药；无明确可逆诱因的特发性PTE患者，若出血风险为低中危，推荐长期抗凝治疗，每12个月重新评估血栓复发与出血风险；存在持续性危险因素的患者，包括活动期恶性肿瘤、遗传性易栓症（抗凝血酶缺乏、蛋白C/蛋白S纯合子缺乏）、抗磷脂综合征、复发性VTE、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），需终身抗凝。需注意特殊人群的抗凝选择：活动期恶性肿瘤合并PTE的患者，初始6个月首选低分子肝素抗凝，后续根据肿瘤控制情况可换用DOACs继续抗凝，其中胃肠道、泌尿生殖系统肿瘤患者需谨慎评估DOACs的黏膜出血风险；抗磷脂综合征患者（尤其是抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白1抗体、狼疮抗凝物三重阳性）不推荐使用DOACs，首选华法林抗凝，维持国际标准化比值（INR）在2.0~3.0之间，循证证据显示DOACs可使此类患者血栓复发风险升高2~3倍。抗凝治疗期间需建立规范化出血管理流程，采用HAS-BLED评分动态评估出血风险：若出现少量皮肤瘀斑、牙龈出血等非大出血表现，可暂不停用抗凝药物，局部对症处理并密切观察；若出现大出血（颅内出血、消化道大出血、气道出血致窒息、泌尿道/生殖道大出血致血流动力学不稳定），需立即停用抗凝药物，使用特异性拮抗剂逆转抗凝效应——普通肝素予鱼精蛋白静脉输注（1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素，根据最后一次肝素给药时间调整剂量）；低分子肝素予鱼精蛋白可中和约60%的抗凝活性；达比加群酯予依达赛珠单抗5g静脉输注特异性拮抗；Xa因子抑制剂予安德沙奈静脉输注拮抗，无特异性拮抗剂时可予凝血酶原复合物25~50U/kg或新鲜冰冻血浆输注。出血控制后需重新评估抗凝的必要性，对于血栓复发高危患者，在出血停止7~14天后可重启小剂量抗凝，严密监测出血征象。再灌注治疗需严格把握适应证：高危PTE为溶栓治疗的绝对适应证，无溶栓禁忌的患者需在确诊后1小时内启动溶栓；中高危PTE患者不推荐常规全身溶栓，若病情进展出现血压下降、右心衰竭加重，或患者出血风险极低（年龄<75岁、无近期手术/出血史、无凝血功能异常），可考虑半剂量溶栓以降低血栓复发和右心衰竭风险；低危PTE患者不推荐溶栓。溶栓时间窗为PTE发病14天内，若患者存在新发血栓栓塞征象、症状持续加重，即使发病超过14天也可酌情启动溶栓。溶栓药物优先推荐重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），基于国人多中心循证证据，rt-PA50mg持续静脉泵入2小时的方案溶栓有效率与100mg方案相当（分别为94.3%和95.1%），但大出血发生率降低42%，尤其适合体重<65kg的患者，体重<65kg者总剂量按1.5mg/kg计算；次选尿激酶2万U/kg持续静脉泵入2小时，溶栓结束后每2~4小时监测APTT，当APTT降至正常值2倍以下时启动规范抗凝治疗。溶栓绝对禁忌证包括：活动性内出血、近1个月内自发性颅内出血/颅脑创伤/颅内肿瘤、近2周内重大手术/严重创伤/有创性器官活检/心肺复苏合并肋骨骨折、未控制的重度高血压（收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg）；相对禁忌证包括：年龄>75岁、近1个月内有创操作/分娩/消化道出血、感染性心内膜炎、严重肝肾功能不全、血小板计数<100×10^9/L、出血性疾病史。对于存在溶栓绝对禁忌、溶栓治疗无效的高危PTE患者，或中高危PTE病情进展且存在溶栓禁忌的患者，推荐行经皮导管介入治疗，包括导管定向溶栓（CDT，将溶栓导管置入肺动脉血栓局部，予1/4~1/2常规剂量溶栓药物局部输注）、导管血栓抽吸/碎栓，快速开通闭塞肺动脉，国内多中心数据显示介入治疗对高危PTE的开通率达86.7%，大出血发生率仅为4.2%。对于介入治疗失败、存在右心腔内游离血栓、合并卵圆孔未闭伴矛盾栓塞风险的患者，可在有心脏外科手术能力的中心行体外循环下肺动脉血栓清除术，目前国内成熟中心的手术病死率已降至7.8%。针对PTE远期并发症CTEPH需建立规范筛查机制：急性PTE患者发病后2年内CTEPH的发生率为0.6%~4.8%，多因血栓未完全溶解、机化导致肺动脉狭窄闭塞、肺动脉压力进行性升高。推荐所有急性PTE患者抗凝治疗3个月后，若仍存在活动后呼吸困难，需行经胸超声心动图筛查肺动脉高压，对疑诊CTEPH的患者完善右心导管检查、肺动脉造影明确诊断。CTEPH患者需终身抗凝，对病变位于肺动脉主干、叶、段血管可耐受手术的患者，首选肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）达到根治效果；对无法手术、术后残留肺动脉高压的患者，可行经皮肺动脉球囊扩张成形术（BPA）联合肺动脉高压靶向药物（利奥西呱、马昔腾坦等）治疗，改善运动耐量和长期预后。预防是降低PTE疾病负担的核心环节，VTE为可防可控的疾病，规范预防可降低50%~70%的症状性PTE发生风险。所有住院患者需在入院24小时内完成VTE风险和出血风险评估，病情变化、手术后需重新动态评估：内科住院患者采用Padua评分，≥4分为VTE高危；外科住院患者采用Caprini评分，≥3分为高危、2分为中危、0~1分为低危；出血风险评估采用IMPROVE出血评分或外科手术出血风险评分，存在活动性出血、近期大出血、血小板<50×10^9/L、凝血功能异常的患者为高出血风险。预防措施包括基础预防、机械预防、药物预防三类，需根据风险分层选择：基础预防为所有住院患者的常规措施，包括尽早下床活动、避免脱水、术中规范使用止血带、术后抬高患肢、指导踝泵运动、避免下肢静脉穿刺等；机械预防包括间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜、足底静脉泵，适用于VTE高危且存在高出血风险的患者，或作为药物预防的辅助措施，存在下肢近端DVT、下肢严重缺血、皮肤破损/溃疡、严重下肢畸形的患者禁用机械预防；药物预防适用于VTE高危、出血风险低的患者，首选低分子肝素皮下注射每日1次（按预防剂量给药），或磺达肝癸钠2.5mg每日1次、利伐沙班10mg每日1次、阿哌沙班2.