中国带状疱疹诊疗专家共识(2025版)

中国带状疱疹诊疗专家共识(2025版)带状疱疹是水痘-带状疱疹病毒（VZV）再激活引起的感染性皮肤病，以沿单侧周围神经分布的簇集性水疱和显著神经病理性疼痛为核心特征，可发生于任何年龄，老年及免疫低下人群并发症风险高，疾病负担沉重。为进一步规范我国带状疱疹的诊断、治疗与预防，结合国内流行病学特征、临床诊疗实践及最新循证医学证据，国内皮肤科、疼痛科、眼科、耳鼻喉科、感染科、风湿免疫科多学科专家共同更新形成本共识，为各级临床医师提供可落地的规范化诊疗指导。一、流行病学与疾病负担据2023—2024年全国31个省（区、市）多中心流调数据显示，我国全人群带状疱疹年发病率为2.9‰，50岁及以上人群年发病率升至5.8‰，折算每年约156万50岁以上人群新发带状疱疹；年龄标准化发病率随年龄增长呈线性升高趋势，50—59岁人群年发病率为3.1‰，60—69岁为6.9‰，70—79岁为10.2‰，80岁及以上人群高达12.7‰。免疫功能低下人群发病率为同年龄段免疫正常人群的3.2—9.7倍，其中接受CD20单抗治疗的B细胞淋巴瘤患者年发病率达12.3%，异基因造血干细胞移植患者术后1年累积发病率达25.8%，使用JAK抑制剂治疗的类风湿关节炎、炎症性肠病患者年发病率为4.6%，HIV感染者中CD4+T细胞计数<200个/μl人群年发病率达18.2%。疾病负担方面，我国带状疱疹患者人均门诊直接医疗费用为1827元，合并带状疱疹后神经痛（PHN）的患者年人均直接医疗费用达16872元；62.3%的急性期患者因疼痛影响睡眠及日常活动，37.1%的PHN患者病程超过1年，11.4%的患者病程超过3年，22.8%的PHN患者合并中重度焦虑、抑郁，老年PHN患者自杀风险较健康老年人群升高2.7倍。除慢性疼痛外，头面部带状疱疹导致的视力丧失、面瘫、听力损伤等永久性并发症发生率约8.5%，近年大样本队列研究证实，带状疱疹患者发病1年内缺血性卒中风险较健康对照升高2.2倍，眼带状疱疹患者卒中风险升高2.4倍，进一步加重了长期疾病负担。二、病原学与发病机制VZV属疱疹病毒科α疱疹病毒亚科，为双链DNA病毒，人群普遍易感。病毒初次感染多发生于儿童期，表现为水痘或隐匿性感染，随后沿感觉神经轴突逆行，长期潜伏于脊髓后根神经节或颅神经感觉神经节内，潜伏状态下病毒复制被机体VZV特异性T细胞免疫持续抑制。当机体细胞免疫功能下降时，VZV特异性CD4+T细胞、CD8+T细胞数量减少、功能受损，无法有效约束病毒复制，潜伏病毒被再次激活，沿感觉神经轴突顺行移行至神经支配的皮肤区域，增殖形成簇集性水疱；同时病毒复制诱发的炎症级联反应可导致神经节出血、坏死、神经纤维脱髓鞘，激活外周伤害性感受器，诱发外周敏化和中枢敏化，导致不同程度的神经病理性疼痛。除皮肤和周围神经损伤外，VZV激活后可通过病毒血症累及肺、肝、脑、胃肠道等内脏器官，或沿神经上行累及中枢神经系统、脑血管内皮，诱发血管炎、血栓形成，在免疫极度低下人群中可导致播散性感染，甚至危及生命。近年基础研究证实，病毒激活后释放的神经肽、炎症因子可导致神经胶质细胞活化，是慢性疼痛维持的核心机制，为早期疼痛干预提供了理论依据。三、临床表现1.典型临床经过约70%—80%的患者在皮疹出现前1—5天出现前驱症状，表现为受累皮节区域的隐痛、烧灼感、针刺感、麻木感，可伴低热、乏力、纳差等全身症状，因无特异性皮疹，首诊误诊率达39.7%：胸背部前驱痛易被误诊为冠心病心绞痛、胸膜炎、胆囊炎、肋间神经痛、胃食管反流病，腰腹部疼痛易被误诊为泌尿系结石、急性阑尾炎、腰椎间盘突出症，头面部疼痛易被误诊为偏头痛、三叉神经痛、青光眼、牙髓炎，误诊后不恰当的检查与治疗易延误抗病毒时机，升高并发症风险。出疹期皮疹首先表现为受累皮节区域的红斑，很快出现粟粒至黄豆大小的丘疹，成簇分布而不融合，随后迅速发展为清亮的薄壁水疱，疱周绕以红晕，水疱间皮肤正常；皮疹沿周围神经走行呈带状排列，多发生在身体一侧，一般不越过躯体中线，少数患者中线对侧可出现少量散在皮疹，与病毒经神经末梢交叉传播有关。皮疹在出疹后2—5天内陆续新发，随后水疱逐渐浑浊、破溃、结痂，痂皮多在2—4周内脱落，遗留暂时性淡红斑或色素沉着，老年、免疫低下患者皮疹愈合时间可延长至6—8周，坏疽型患者可遗留永久性瘢痕。神经痛是带状疱疹的核心症状，可贯穿整个病程，疼痛性质多样，包括烧灼样、电击样、针刺样、刀割样、撕裂样疼痛，常伴痛觉超敏（非伤害性刺激如衣物摩擦、轻触即可诱发剧烈疼痛）、痛觉过敏，约30%的患者急性期疼痛程度超过分娩痛、慢性癌痛。2.特殊临床类型（1）无疹型带状疱疹：仅有皮节分布的神经病理性疼痛，全程无皮疹出现，占所有带状疱疹病例的5.3%—10.8%，多见于免疫功能轻度下降的中老年人群，诊断难度大，需排除其他器质性疾病后方可诊断，约18%的无疹型带状疱疹患者会进展为PHN。（2）不全型带状疱疹：仅出现皮节分布的红斑、丘疹，不发展为典型水疱，症状较轻，易误诊为接触性皮炎、虫咬皮炎。（3）大疱型、出血型、坏疽型带状疱疹：皮疹表现为直径>1cm的大疱、血性疱、局部皮肤坏死结痂，多见于营养不良、合并糖尿病、长期服用激素的老年患者，局部炎症反应重，PHN发生率高达41.2%。（4）播散型带状疱疹：多见于恶性肿瘤、HIV感染CD4+T细胞计数<200个/μl、器官移植、长期大剂量使用免疫抑制剂的患者，病毒入血形成病毒血症，皮疹累及2个及以上非相邻皮节，可累及肺、肝、脑、胃肠道等内脏器官，表现为持续高热、咳嗽、肝功能异常、意识障碍、消化道出血，病死率达5.5%—15.3%，需尽早启动重症监护治疗。（5）眼带状疱疹：为三叉神经眼支受累所致，约占所有头面部带状疱疹的21.4%，多见于老年人群，皮疹可累及额头、眼睑、鼻尖，疼痛剧烈，可并发病毒性角膜炎、虹膜睫状体炎、角膜溃疡、全眼球炎，严重者可导致失明，部分患者并发急性视网膜坏死，视力丧失率达40%以上。（6）耳带状疱疹（Ramsay-Hunt综合征）：VZV侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道或鼓膜疱疹、同侧周围性面瘫、耳痛、耳鸣、听力下降、眩晕，可伴味觉减退、流泪异常，若发病72小时内未规范抗病毒治疗，面瘫遗留永久性后遗症的比例达52.7%。（7）其他类型：三叉神经上颌支、下颌支受累可出现口腔黏膜、舌部疱疹、牙痛；舌咽神经、迷走神经受累可出现咽峡部疱疹、咽痛、吞咽困难、声音嘶哑；颈神经受累可出现上肢无力、麻木；骶神经受累可出现膀胱逼尿肌麻痹、尿潴留、便秘；内脏带状疱疹可表现为阵发性腹痛、胸痛、尿频，罕见情况下可出现消化道穿孔、心肌炎、心包炎。3.并发症本共识参照国际疼痛学会最新标准，将带状疱疹相关性疼痛（ZAP）分为三期：急性期疼痛指出疹后0—30天内的疼痛，亚急性期疼痛为出疹后31—90天的疼痛，疼痛持续超过90天定义为PHN，为最常见的慢性并发症。PHN的高危因素包括：年龄≥60岁、急性期疼痛NRS评分≥7分、皮疹范围广累及>2个皮节、出疹前有前驱痛、合并糖尿病或自身免疫病、免疫功能低下、出疹72小时内未启动规范抗病毒治疗。其他并发症包括：皮损继发细菌感染（发生率约8.7%，表现为脓疱、脓性分泌物、局部红肿热痛）、颅神经麻痹（面瘫、听力下降、视力丧失）、VZV脑膜脑炎/脊髓炎（发生率约0.5%，免疫低下人群可达3.2%，表现为头痛、呕吐、惊厥、肢体瘫痪、意识障碍）、运动神经麻痹（发生率约1.3%—4.8%，表现为受累神经支配的肌肉无力，如上肢抬举困难、腹壁膨出、下肢无力，多数在6个月内恢复）、脑血管事件（发病1年内卒中风险升高）。四、诊断与鉴别诊断1.诊断标准典型带状疱疹病例根据单侧沿皮节分布的簇集性水疱、伴特征性神经病理性疼痛，即可做出临床诊断，无需依赖实验室检查。对于不典型病例（无疹型、不全型、播散型、疑似中枢神经系统受累、免疫低下人群疑似病例），需结合辅助检查明确诊断。2.辅助检查选择（1）病原学检测：①疱液或皮损刮取物VZV核酸荧光定量PCR检测：敏感性94.6%，特异性99.2%，发病7天内采样阳性率最高，是目前首选的病原学检测方法，可区分VZV与单纯疱疹病毒（HSV）感染；②VZV特异性免疫球蛋白M（IgM）抗体检测：出疹早期阳性率不足30%，双份血清（急性期与恢复期间隔2—4周）IgG抗体滴度升高4倍及以上有回顾性诊断价值，不推荐作为早期诊断依据；③Tzanck涂片检查：刮取疱底细胞染色查找多核巨细胞，操作快速但敏感性仅52.3%，无法区分VZV与HSV感染，仅用于基层单位快速筛查；④病毒分离培养：为病原学诊断金标准，但检测周期长达3—7天，敏感性不足40%，不适用于临床常规诊断；⑤VZV特异性γ干扰素释放试验（IGRA）：通过检测外周血VZV特异性T细胞应答辅助诊断，对于无疹型带状疱疹的诊断敏感性82.1%，特异性88.7%，可作为无疹病例的补充诊断手段。（2）其他辅助检查：疑似VZV脑膜脑炎患者需行腰椎穿刺检查脑脊液，脑脊液表现为淋巴细胞轻度升高、蛋白轻度升高，脑脊液VZVPCR阳性可确诊；疑似眼带状疱疹患者需行裂隙灯检查、眼压测量、眼底检查，评估角膜、虹膜、视网膜受累情况；疑似耳带状疱疹患者需行纯音测听、前庭功能检查、面神经电生理检查，评估听力、面神经损伤程度；疑似播散型带状疱疹患者需完善胸部CT、肝功能、心肌酶、凝血功能等检查，评估内脏受累情况。3.鉴别诊断前驱期无皮疹时，需根据疼痛部位与相应部位的急腹症、器质性疼痛鉴别，重点关注疼痛是否呈单侧皮节分布、是否伴痛觉超敏等神经病理性疼痛特征，避免漏诊误诊。出疹期需与以下疾病鉴别：单纯疱疹（好发于皮肤黏膜交界处，皮疹不沿神经分布，疼痛轻微，易反复发作，PCR检测可区分HSV与VZV）、接触性皮炎（有明确致敏物接触史，皮疹边界与接触物范围一致，以瘙痒为主，无神经病理性疼痛）、虫咬皮炎（散在红色风团样丘疹，中央可见咬痕，瘙痒显著，无带状分布特点）、脓疱疮（多见于儿童，好发于暴露部位，脓疱破溃后形成蜜黄色结痂，可接触传染，无神经痛）、大疱性类天疱疮（老年多见，全身散在张力性大疱，以瘙痒为主，无皮节分布特点，皮肤病理及免疫荧光检查可鉴别）。五、规范化治疗总体治疗原则为“早期干预、足量足疗程、多学科协作、个体化治疗”，在出疹后尽早启动规范治疗，目标是缩短皮疹愈合时间、减轻急性期疼痛、降低PHN及其他并发症发生率、改善患者生活质量。1.抗病毒治疗抗病毒治疗是带状疱疹病因治疗的核心，所有患者均需评估抗病毒治疗指征，无需等待病原学结果。（1）治疗时机：出疹后72小时内为抗病毒治疗黄金窗口，尽早启动可快速抑制病毒复制，减轻神经损伤；对于50岁以上人群、免疫功能低下患者、头面部带状疱疹、重度皮疹（累及>2个皮节、出血型/坏疽型）、伴重度疼痛的患者，即使出疹时间超过72小时，只要仍有新发水疱、疼痛明显，仍需启动抗病毒治疗，循证证据显示该类患者72小时后抗病毒仍可降低PHN发生风险32%。（2）药物选择与用法用量：核苷类抗病毒药物为一线用药，溴夫定为新型嘧啶类抗病毒药物，抗病毒活性显著高于核苷类。具体方案为：①伐昔洛韦：口服生物利用度为阿昔洛韦的3—5倍，为免疫正常人群轻症患者首选，剂量为1000mg/次，每日3次，常规疗程7天；免疫低下、播散型、颅神经受累患者疗程延长至10—14天；eGFR<30ml/(min·1.73m²)的患者需减量至500mg/次，每日2次。②泛昔洛韦：口服生物利用度高，剂量为250mg/次，每日3次，常规疗程7天，特殊人群延长至10—14天；肾功能不全患者根据eGFR调整剂量。③阿昔洛韦：静脉用阿昔洛韦为重症患者（播散型带状疱疹、VZV脑膜脑炎、眼带状疱疹累及角膜/视网膜、耳带状疱疹伴重度面瘫、免疫低下人群重度感染）首选，剂量为10mg/kg/次，每8小时1次静脉滴注，滴注时间不少于1小时，治疗期间需充分水化，避免药物结晶损伤肾小管，疗程10—21天；口服阿昔洛韦生物利用度低（仅15%—20%），仅适用于40岁以下无基础病的轻症患者，剂量为400mg/次，每日5次，疗程7天。④溴夫定：抗病毒活性为阿昔洛韦的200—1000倍，对VZV抑制作用强，剂量为125mg/次，每日1次口服，疗程7天，服用方便，患者依从性高；需严格警示：溴夫定可抑制二氢嘧啶脱氢酶，导致氟尿嘧啶类药物（5-氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥、氟尿苷等）蓄积中毒，严重者可致死，因此服用溴夫定前4周及服药后4周内严禁使用任何氟尿嘧啶类药物。（3）特殊人群抗病毒方案：妊娠期中重度带状疱疹首选口服阿昔洛韦，重症患者予静脉阿昔洛韦，全球大样本队列研究显示阿昔洛韦在妊娠各期使用均未增加致畸风险，哺乳期使用阿昔洛韦无需停止哺乳；儿童轻症带状疱疹可仅予局部对症，重症及免疫低下儿童予阿昔洛韦20mg/kg/次，每日4次口服，或10mg/kg/次每8小时静脉滴注。2.疼痛分层管理患者初诊时需采用数字评价量表（NRS）进行疼痛评分，按照疼痛程度、分期制定个体化镇痛方案，治疗目标为NRS评分降至3分以下，不影响正常睡眠及日常活动。（1）急性期疼痛管理：轻中度疼痛（NRS1—3分）可予对乙酰氨基酚（每次500mg，每日不超过2g）或非甾体类抗炎药（NSAIDs，如塞来昔布200mg/次，每日1—2次）对症，需注意NSAIDs的胃肠道损伤、心血管风险，老年、消化道溃疡史、严重冠心病患者慎用；同时早期联用营养神经药物（甲钴胺0.5mg/次，每日3次，维生素B110mg/次，每日3次），促进神经修复。中重度疼痛（NRS≥4分）或伴明显神经病理性疼痛特征（烧灼痛、电击痛、痛觉超敏）者，一线选用钙通道调节剂，包括普瑞巴林（起始剂量75mg/次，每日2次，根据疼痛缓解情况调整剂量，最大剂量150mg/次，每日2次，肾功能不全患者减量，主要不良反应为头晕、嗜睡，服药期间避免驾驶）、加巴喷丁（起始剂量300mg/晚，逐步滴定加量，每次增量300mg，分3次口服，最大剂量每日1800mg，不良反应同普瑞巴林）；局部可联用5%利多卡因贴剂，贴于疼痛最明显的皮节区域，每次最多使用3贴，贴敷12小时后间隔12小时，可有效缓解痛觉超敏，无全身不良反应。对于无糖皮质激素使用禁忌症（未控制的严重糖尿病、活动性消化道溃疡、严重骨质疏松、活动性感染、精神疾病史）的50岁以上患者、头面部带状疱疹（尤其是耳带状疱疹伴面瘫、眼带状疱疹炎症反应重）、重度疼痛患者，在足量抗病毒治疗的基础上，可短期口服泼尼松30—40mg/日，疗程7—10天，逐步减量停药，循证证据显示该方案可减轻神经节炎症水肿，降低PHN发生率26%；严禁在无抗病毒治疗的情况下单独使用糖皮质激素，避免病毒播散。经上述治疗后疼痛仍控制不佳的重度疼痛患者，可短期予曲马多（起始剂量50mg/次，每日2—3次，最大剂量每日400mg，疗程不超过2周），注意便秘、嗜睡等不良反应，避免长期使用阿片类药物。（2）亚急性期疼痛管理：此阶段疼痛持续提示神经损伤未修复，进展为PHN风险高，需以神经病理性疼痛治疗药物为主，继续使用钙通道调节剂、5%利多卡因贴剂，可联合5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（度洛西汀30—60mg/日，晨起顿服，注意监测血压），不推荐常规使用NSAIDs及全身糖皮质激素，药物治疗效果不佳者尽早请疼痛科会诊，行微创介入治疗。（3）PHN管理：需采用多模式镇痛方案，一线用药包括钙通道调节剂（普瑞巴林、加巴喷丁）、5%利多卡因贴剂、三环类抗抑郁药（阿米替林，起始剂量12.5mg/晚，逐步滴定至25—50mg/晚，65岁以上老年人慎用，严重心脏病、青光眼、前列腺增生患者禁用）、度洛西汀/文拉法辛；二线用药为曲马多、低剂量羟考酮（仅用于其他药物无效的重度疼痛，需严格按照麻醉药品管理规范使用，避免成瘾）；对于药物治疗效果不佳的患者，可根据病情选择神经阻滞治疗（受累皮神经/神经根/硬膜外阻滞，予低浓度局麻药+小剂量糖皮质激素，每1—2周1次，疗程3—4次）、背根神经节脉冲射频治疗、脊髓电刺激治疗，其中脊髓电刺激对于病程6个月内的顽固性PHN疼痛缓解率达72.4%，推荐尽早开展。所有PHN患者均需进行心理状态评估，合并焦虑、抑郁的患者需联合心理干预及抗焦虑抑郁治疗。3.局部与物理治疗局部治疗以清洁、干燥、预防继发感染为原则，水疱未破溃时可外用炉甘石洗剂收敛、阿昔洛韦乳膏/喷昔洛韦乳膏局部抗病毒；水疱破溃后可予3%硼酸溶液或0.1%依沙吖啶溶液冷湿敷，每次15—20分钟，每日2—3次，外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏预防细菌感染；眼带状疱疹需眼科会诊，局部使用更昔洛韦眼用凝胶、阿昔洛韦眼膏，合并虹膜睫状体炎者予扩瞳治疗，避免不规范使用糖皮质激素眼膏诱发角膜穿孔；耳带状疱疹需清洁外耳道分泌物，保持耳道引流通畅。物理治疗方面，急性期可予局部紫外线、红外线照射，促进水疱干涸结痂，减轻炎症反应；亚急性期及慢性期可予经皮神经电刺激、针灸、氦氖激光照射，促进神经修复，缓解疼痛。六、特殊人群诊疗管理老年患者（≥60岁）为带状疱疹重症及PHN高发人群，无绝对禁忌症时需尽早启动足量抗病毒治疗，疼痛管理药物从小剂量开始逐步滴定，注意药物相互作用及不良反应，避免长期使用NSAIDs，存在PHN高危因素的患者尽早开展疼痛科会诊干预，减少慢性疼痛发生。免疫功能低下人群（HIV感染者、实体器官/造血干细胞移植受者、恶性肿瘤放化疗患者、长期使用大剂量糖皮质激素或免疫抑制剂的自身免疫病患者、原发性免疫缺陷患者）感染重、播散风险高，一旦疑似带状疱疹无需等待病原学结果，立即启动静脉阿昔洛韦抗病毒治疗，疗程10—14天，播散型患者延长至21天，不推荐常规使用全身糖皮质激素，重症患者联合静脉注射人免疫球蛋白（IVIG400mg/kg/日，疗程3—5天），密切监测内脏受累征象。妊娠期与哺乳期患者中，轻症患者予局部对症处理，中重度患者予口服或静脉阿昔洛韦，禁用溴夫定；儿童患者带状疱疹多症状轻微，PHN罕见，轻症予局部对症即可，重症及免疫低下儿童予阿昔洛韦治疗。七、预防接种带状疱疹疫苗是预防带状疱疹及PHN最经济有效的手段，结合国内疫苗可及性及最新循证证据，推荐如下：目前国内获批使用的带状疱疹疫苗包括两类：一是重组带状疱疹疫苗（RZV，CHO细胞，含AS01B佐剂），免疫程序为2剂次肌肉注射，间隔2—6个月，国内三期临床数据显示，RZV在≥50岁人群中预防带状疱疹的保护效力为97.2%，预防PHN的效力为91.2%，接种后10年保护率仍维持在85%以上；二是带状疱疹减毒活疫苗（ZVL，减毒活疫苗），免疫程序为1剂次皮下注射，在≥50岁人群中预防带状疱疹的保护效力为18.6%—