痛风医学知识宣讲

痛风医学知识宣讲1/26作者:郑毅单位:首都医科大学从属北京朝阳医院第十四章

痛风痛风医学知识宣讲2/26重点难点熟悉了解掌握痛风临床表现和预防、治疗关键点痛风试验室及其它检验和分类标准痛风病因和发病机制内科学（第9版)痛风医学知识宣讲3/26痛风（gout)是嘌呤代谢紊乱和（或)尿酸排泄障碍所致一组异质性疾病临床特征为血清尿酸（uricacid)升高重复发作性急性关节炎、痛风石及关节畸形尿酸性肾结石、肾小球、肾小管、肾间质及血管性肾脏病变等一、概念内科学（第9版)痛风医学知识宣讲4/26一、概述分为3类：原发性、继发性和特发性患病率受地域、民族、饮食习惯影响随年纪及血清尿酸浓度升高和连续时间而增加我国患病率为1%～3%痛风常与中心性肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病及心脑血管病伴发内科学（第9版)痛风医学知识宣讲5/26二、病因和发病机制

尿酸盐沉积

肾髓质肾乳头间质周围细胞浸润

白细胞巨噬细胞尿酸盐沉积：肾结石肾小管肾乳头间质关节肾脏高尿酸血症→尿酸盐沉积痛风性肾病急性梗阻性肾病

肥大细胞单核细胞组胺细胞因子NALP3炎症体酶等单核细胞上皮细胞多核巨细胞浸润痛风石急性痛风内科学（第9版)痛风医学知识宣讲6/26三、临床表现（一)无症状性高尿酸血症仅有波动性或连续性高尿酸血症，但还未发生痛风从血尿酸增高至出现症状可达多年至数十年可终生不出现症状（二)急性痛风性关节炎及间歇期（三)痛风石及慢性痛风性关节炎（四)肾脏病变痛风性肾病、尿酸性肾石病、急性肾功效衰竭内科学（第9版)痛风医学知识宣讲7/26三、临床表现（二)急性痛风性关节炎及间歇期1.多在午夜或清晨突然起病：受累关节数小时内出现红、肿、热、痛和功效障碍；2.单侧第1跖趾关节最常见3.发作呈自限性，多于2周内自行缓解4.可伴高尿酸血症，但部分急性发作时血尿酸水平正常5.关节液或痛风石中发觉尿酸盐结晶6.秋水仙碱可快速缓解症状7.可有发烧等间歇期是指两次痛风发作之间无症状时期内科学（第9版)痛风医学知识宣讲8/26三、临床表现痛风石（三)痛风石及慢性关节炎期痛风石（tophi)痛风特征性临床表现常见于耳廓、跖趾、指间、掌指、肘等关节、跟腱、髌骨滑囊等处外观为隆起大小不一不规则黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状尿酸盐结晶物经久不愈，但较少继发感染内科学（第9版)痛风医学知识宣讲9/26三、临床表现（三)痛风石及慢性关节炎期慢性痛风性关节炎

多见于未规范治疗患者

病理基础：痛风石在关节周围组织引发慢性炎症性病变

受累关节非对称性不规则肿胀、疼痛

随病程延长，关节炎发作频率增加、发作时间延长、发作程度加重、间歇期缩短

最终关节广泛破坏及巨大痛风石，出现各种畸形，尤其在手和足，并可造成进行性残疾内科学（第9版)痛风医学知识宣讲10/26三、临床表现内科学（第9版)（四)肾脏病变1.痛风性肾病起病隐匿早期可仅有间歇性蛋白尿和镜下血尿，蛋白尿渐转为连续性肾浓缩功效受损，夜尿增多、等渗尿等，晚期发展为慢性肾功效不全少部分痛风患者以痛风性肾病起病，而关节症状不显著2.尿酸性肾石病10％～25％痛风患者有尿酸性肾结石纯尿酸结石：X线阴性而彩超阳性3.急性肾功效衰竭大量尿酸盐结晶堵塞肾小管、肾盂甚至输尿管慢性痛风性关节炎

痛风医学知识宣讲11/26四、试验室及其它检验内科学（第9版)（一)血尿酸测定成年男性血尿酸值约为208～416μmol/L；女性约为149～358μmol/L，绝经后靠近男性（二)尿尿酸测定限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出量超出3.57mmol（600mg)，尿酸生成增多（三)关节液或痛风石内容物检验偏振光显微镜下可见双折光针形尿酸盐结晶（四)超声检验可见双轨征或不均匀低回声与高回声混杂团块影（五)X线检验特征性改变为穿凿样、虫蚀样骨质缺损（六)CT与MRI检验CT受累部位在可见不均匀斑点状高密度痛风石影像；双能CT能特异性识别尿酸盐结晶；MRIT1和T2加权图像呈斑点状低信号。痛风医学知识宣讲12/26ACR/EULAR痛风分类标准五、诊断类别

第一步：适用标准（符合准入标准方可应用本标准）存在最少一个外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛第二步：确定标准（金标准，直接确诊，无须进入分类诊疗）偏振光显微镜镜检证实在（曾）有症状关节或滑囊或痛风石肿存在尿酸钠结晶第三步：分类标准（符合准入标准但不符合确定标按时）≥8分即可诊疗痛风内科学（第9版)痛风医学知识宣讲13/26ACR/EULAR痛风分类标准（评分系统)五、诊断临床表现类别评分受累有症状关节、滑囊分布累及踝关节或足中段（非第一跖趾关节）单或寡关节炎1累及第一跖趾关节单或寡关节炎2发作时关节症状特点（1）受累关节皮肤发红（主诉或查体）；（2）受累关节触痛或压痛；（3）活动障碍符合1个特点1符合2个特点2符合3个特点3内科学（第9版)痛风医学知识宣讲14/26ACR/EULAR痛风分类标准（评分系统)续1五、诊断临床表现（续)临床表现（续)临床表现（续)临床表现（续)临床表现（续)临床表现（续)临床表现（续)临床表现（续)临床表现（续)临床表现（续)临床表现（续)临床表现（续)临床表现（续)临床表现（续)临床表现（续)临床表现（续)临床表现（续)内科学（第9版)痛风医学知识宣讲15/26ACR/EULAR痛风分类标准（评分系统)续2五、诊断试验室检验类别评分血尿酸水平（尿酸酶法）：应在距离发作4周后、还未行降尿酸治疗情况下进行检测，有条件者可重复检测；取检测最高值进行评分＜4mg/dL(<240umol/L)-46～<8 mg/dL(360–<480umol/L)28～<10 mg/dL(480–<600ummol/L)3≥10 mg/dL(≥600ummol/L)4对发作关节或者滑囊滑液进行分析（应由受过培训者进行评定）未做0尿酸盐阴性-2内科学（第9版)痛风医学知识宣讲16/26ACR/EULAR痛风分类标准（评分系统)续3五、诊断影像学特征类别评分存在（曾经）有症状关节滑囊尿酸盐沉积影像学表现：关节超声有“双轨征”；双能CT有尿酸盐沉积存在（任一方式）4痛风关节损害影像学证据：X线显示手和（或）足最少1处骨侵蚀*存在4内科学（第9版)痛风医学知识宣讲17/26（一)化脓性关节炎（二)创伤性关节炎（三)反应性关节炎（四)类风湿关节炎（五)焦磷酸钙沉积病

六、判别诊疗内科学（第9版)痛风医学知识宣讲18/26（一)控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积（二)快速控制急性关节炎发作（三)预防尿酸结石形成和肾功效损害

七、痛风防治目标内科学（第9版)痛风医学知识宣讲19/26（一)非药品治疗1.限酒2.降低高嘌呤食物摄入3.预防猛烈运动或突然受凉4.降低富含果糖饮料摄入5.大量饮水(每日ml以上)八、治疗（一)非药品治疗6.控制体重7.增加新鲜蔬菜摄入8.规律饮食和作息9.规律运动10.禁烟内科学（第9版)痛风医学知识宣讲20/26八、治疗内科学（第9版)（二)药品治疗1.急性痛风关节炎治疗急性发作期不进行降尿酸治疗，但已服用降尿酸药品者不需停用，以免引发血尿酸波动尽早使用一线药品：秋水仙碱、非甾类抗炎药（NSAIDs)和糖皮质激素NSAIDs：活动性消化性溃疡禁用，伴肾功效不全者慎用秋水仙碱：小剂量秋水仙碱（1.5mg/d)有效，在48h内使用效果更加好糖皮质激素：可口服中剂量糖皮质激素或关节腔注射；用于NSAIDs、秋水仙碱治疗无效或禁忌、肾功效不全者痛风医学知识宣讲21/26八、治疗内科学（第9版)（二)药品治疗2.发作间歇期和慢性期处理急性痛风关节炎频繁发作（>2次/年)，有慢性痛风关节炎或痛风石患者，应进行降尿酸治疗治疗目标是血尿酸＜6mg/dl并应终生保持对于有痛风石、慢性关节炎、痛风频繁发作者，治疗目标是血尿酸＜5mg/dl但血尿酸不应低于3mg/dl痛风医学知识宣讲22/26（二)药品治疗3.降尿酸药品

降尿酸治疗早期预防性使用小剂量秋水仙碱（0.5～1 mg/d)最少3～6个月可降低痛风急性发作（1)抑制尿酸合成药品：抑制黄嘌呤氧化酶→阻断次黄嘌呤、黄嘌呤转化为尿酸别嘌醇：从50mg～100mg/d开始，最大剂量600mg/d；有条件亚裔人群在用药前推荐进行HLA-B*5801检测非布司他：从20mg～40mg/d开始，最大剂量80mg/d；不完全依赖肾脏排泄，可用于轻中度肾功效不全者（2)促进尿酸排泄药品：有尿酸性结石者不宜使用；用药时水化、碱化尿液苯溴马隆：初始剂量25mg/d，最大剂量100mg/d丙磺舒：初始剂量0.5g/d，最大剂量2g/d；对磺胺过敏者禁用九、治疗内科学（第9版)痛风医学知识宣讲23/26九、治疗十、预后内科学（第9版)（三)手术治疗必要时可选择剔除痛风石，对残毁关节进行矫形等手术治疗痛风是一个慢性和严重疾病,生活质量下降