医院感染风险评估表

医院感染风险评估表本评估表采用百分制量化评分法，结合风险发生概率（权重60%）、风险后果严重程度（权重40%）两个核心维度开展综合判定，风险等级划分为四级：得分≥90分为低风险（绿色标识，纳入常规感控监测范畴，保持现有防控措施即可），75-89分为一般风险（黄色标识，责任科室需在1周内完成问题整改并形成闭环），60-74分为较高风险（橙色标识，院感管理部门需联合多部门在3日内进驻科室制定系统性整改方案，开展驻点督导），<60分为高风险（红色标识，需立即暂停相关高风险诊疗活动，启动院感暴发应急处置预案，整改完成经多部门联合验收合格后方可恢复运行）。一、通用基础感控维度（共40分，适用于全院所有临床、医技、后勤科室）（一）感控组织管理（8分）评估内容对标国家《医疗机构感染预防与控制基本要求》，核心要素包括：科室主要负责人为院感防控第一责任人，全面负责科室感控工作部署、资源协调与措施落实；按要求配备兼职感控医师、感控护士，每10张实际开放床位配置1名经院感部门系统培训考核合格的感控督查员（不足10张床位按10张计算）；科室感控管理小组每季度至少开展1次全覆盖自查，建立问题台账，对发现的问题明确整改责任人、整改时限，实现“发现-整改-验证-销号”的全闭环管理；所有工作人员熟悉本岗位感控职责，掌握基础感控核心知识。扣分规则：未明确科室主要负责人第一责任人职责扣3分；未按要求配备感控医师、感控护士扣2分/空缺岗位；感控督查员配置数量不足或未经过培训考核合格扣1分/缺额；每季度自查频次不足、自查记录无具体问题及整改追溯材料扣2分；随机抽问工作人员岗位职责，回答不熟悉扣0.5分/人。查证方法：查阅科室正式发文的组织架构文件、人员培训考核记录、季度自查台账、整改佐证材料，现场抽问工作人员岗位职责掌握情况。（二）手卫生管理（12分）评估内容严格对标WS/T313-2019《医务人员手卫生规范》，核心要素包括：所有诊疗区域（病房床旁、治疗车、治疗室、换药室、处置室、污物间、检查室等）配备非手触式流动水洗手设施，洗手液符合GB27950-2020《手消毒剂通用要求》，干手物品采用一次性干手纸，严禁配置共用毛巾、固体肥皂；诊疗区域每床旁、每台诊疗设备旁配备合格速干手消毒剂，速干手消毒剂消耗量达到基准要求：普通病房每床日不低于20ml，重症监护单元每床日不低于40ml；医务人员手卫生依从率不低于95%，手卫生正确率不低于90%，手卫生效果监测达标：卫生手消毒后菌落总数≤10cfu/cm²，外科手消毒后菌落总数≤5cfu/cm²，无致病微生物检出。扣分规则：手卫生设施未按点位配置扣0.5分/处；使用过期、不合格洗手液或速干手消毒剂扣2分/瓶；使用共用干手毛巾扣3分；速干手消毒剂消耗量每低于基准值10%扣1分；通过现场观察、调取公共区域监控等方式核查手卫生执行情况，依从率每低于标准值5个百分点扣2分，正确率每低于标准值5个百分点扣1.5分；发现医务人员戴污染手套触摸公共区域（电梯按钮、门禁开关、公共电话、病历夹）后未执行手卫生扣1分/人次；手卫生微生物监测不合格扣4分/批次。查证方法：现场核查手卫生设施配置、核查耗材领用台账核算单位时间消耗量、现场观察或调取监控记录操作行为、查阅既往微生物监测报告。（三）标准预防与人员管理（10分）评估内容核心要素包括：个人防护用品储备充足，所有防护用品符合国家强制标准（医用外科口罩符合YY0469-2011标准、医用防护口罩符合GB19083-2010标准、防护服符合GB19082-2009标准），无过期、破损、资质不符产品；医务人员开展诊疗操作时按暴露风险规范穿戴防护用品，穿戴正确率100%；诊疗操作严格执行“一人一用一更换/一消毒”要求，可重复使用诊疗器械使用后即时放入带盖密闭回收容器，严禁裸露放置于清洁诊疗区域；锐器使用后即时放入耐刺、防渗漏的锐器盒内，锐器盒盛装至3/4容量时规范封口更换，严禁徒手回套针帽、徒手分离污染针头；职业暴露处置流程全员知晓，发生职业暴露后立即按流程进行局部处理、风险评估、预防性用药及随访登记，上报率100%；严格落实陪护管理制度，固定陪护人员，陪护人员进入病区前开展健康排查，患有呼吸道感染、腹泻、皮肤化脓性感染等感染性疾病的人员不得承担陪护工作，陪护人员规范佩戴医用外科口罩，不得随意进入治疗室、无菌物品存放区等限制区域，不得接触无菌物品及清洁诊疗器械；医疗废物严格按《医疗废物分类目录》分类收集，分类正确率100%，医疗废物在科室暂存时间不超过48小时。扣分规则：防护用品资质不符合国家标准、储备量不足3天使用量扣2分/品类；防护用品穿戴不规范（如口罩未做密合性检查、手套破损未及时更换、防护服破损未更换、隔离衣穿戴时污染清洁面）扣1分/人次；诊疗操作未执行“一人一用一消毒/更换”扣2分/次；可重复使用器械裸露放置于污染区域扣1分/件；锐器盒超量盛装、未规范封口扣1分/个；发现徒手回套针帽、徒手分离针头扣2分/次；发生职业暴露后未按流程处置、迟报漏报扣4分/起；陪护人员未固定、未开展进入前健康排查扣0.5分/人，感染性疾病人员进入病区陪护扣2分/人，陪护人员违规进入限制区域、接触无菌物品扣1分/人次；医疗废物混放（如损伤性废物混入感染性废物、生活垃圾混入医疗废物）扣1分/处，科室暂存医疗废物超过48小时扣2分/批次。查证方法：查阅防护用品资质证明及储备台账、现场观察操作行为、查阅职业暴露登记及处置随访记录、现场核查陪护管理情况、核查医疗废物分类标识及暂存交接记录。（四）清洁消毒与织物管理（10分）评估内容严格对标WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》，核心要素包括：普通病房、诊疗区域的环境表面（床栏、床头柜、呼叫按钮、门把手、设备带、诊疗台面、电脑键盘鼠标）每日清洁消毒2次，高频接触表面每4小时消毒1次，采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，遇患者血液、体液、分泌物污染时即时先去除污染物再进行消毒处理；多重耐药菌感染/定植患者所在房间采用1000mg/L含氯消毒剂消毒，消毒后环境表面菌落总数≤10cfu/cm²；空气消毒优先采用每日2-3次、每次30分钟以上的自然通风，不具备自然通风条件的配备合规空气消毒机，空气消毒机每季度清洁维护滤网并留存记录，使用中的消毒剂浓度达标，连续使用的皮肤黏膜消毒剂、物表消毒剂按要求每日监测浓度，在产品标注有效期内使用；灭菌物品无菌检测合格率100%，消毒物品不得检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等致病微生物；患者使用的床单、被罩、枕套等复用织物一人一换，常规每周更换1-2次，污染时随时更换，复用织物由医院统一回收、集中密闭洗涤，运送织物的车辆严格洁污分开并标识清晰，洗涤后的织物菌落总数≤200cfu/100cm²，不得检出致病微生物。扣分规则：环境清洁消毒频次不足扣1分/区域；现场采用浓度试纸检测消毒剂浓度，不符合要求扣2分/批次；环境清洁存在死角（如床轮、设备带背面、输液架底部、轮椅扶手下方、监护仪按键缝隙）扣0.5分/处；多重耐药菌患者房间消毒浓度不足扣3分/间；环境表面微生物监测不合格扣3分/点位；空气消毒机未按要求定期维护、记录不全扣1分/台；使用过期消毒剂扣2分/瓶；灭菌物品无菌检测不合格扣5分/批次，消毒物品检出致病微生物扣4分/批次；患者织物更换不及时扣0.5分/床，织物运送车辆洁污混装扣1分/次，洗涤后织物微生物监测不合格扣2分/批次。查证方法：现场采用消毒剂浓度试纸检测浓度、采用ATP生物荧光法快速检测表面清洁度、查阅日常消毒登记本、查阅既往微生物监测报告、现场核查消毒设备维护记录、织物洗涤及转运交接记录。二、重点部门专项感控维度（共35分，针对院感高风险部门设置专属评估内容，根据部门类别选择对应评估项开展评分）（一）重症监护单元（综合ICU、专科ICU、EICU、CCU等）评估内容对标WS/T509-2016《重症监护病房医院感染预防与控制规范》，核心要素包括：1.床位与设施配置：床单元使用面积不少于15㎡/床，床间距不少于1.2m，隔离单间数量不少于总床位数的10%，每10-15张重症床位配置1间负压隔离病房，负压值稳定在-15Pa至-5Pa之间，与相邻缓冲间压差不小于5Pa。2.侵入性操作防控：呼吸机相关肺炎防控措施落实到位——无禁忌症患者抬高床头30°-45°，每日评估撤机指征，每6小时开展1次声门下分泌物引流，呼吸机管路每周更换1次，冷凝水及时倾倒严禁反流至患者气道，污染时即时更换管路；血管内导管相关血流感染防控措施落实到位——置管时采用最大无菌屏障（铺置大无菌单、操作人员戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣），成人首选锁骨下静脉作为穿刺部位，每日评估导管留置必要性，透明敷料每7天更换1次，纱布敷料每2天更换1次，敷料潮湿、松动、污染时即时更换；导尿管相关尿路感染防控措施落实到位——集尿袋始终低于膀胱水平，避免接触地面，每日评估拔管指征，采用密闭式引流装置，不常规开展膀胱冲洗。3.多重耐药菌管理：MRSA、CRE、CRAB、CRPA等重点多重耐药菌感染/定植患者严格落实接触隔离措施，床头张贴醒目隔离标识，配备专人专用的听诊器、血压计、体温计等诊疗物品，患者转出后采用过氧化氢雾化等方式开展规范终末消毒，同一病房不得同时安置2名不同耐药菌感染/定植患者。4.人员进出管理：严格执行限制探视制度，进入ICU的工作人员、探视人员需更换专用工作服、鞋套，严格执行手卫生，患有呼吸道感染、腹泻、皮肤化脓性感染等感染性疾病的人员禁止进入。扣分规则：床单元面积不足、床间距不足扣2分/床；隔离单间配置比例不足扣3分；负压病房压差不符合要求、不能正常运行扣4分；三管防控措施每缺1项扣1-2分（未落实床头抬高、未每日评估撤机/拔管指征扣1分/项，置管未采用最大无菌屏障、未按要求更换敷料扣2分/项，集尿袋位置高于膀胱、常规开展膀胱冲洗扣1分/项）；多重耐药菌患者未落实接触隔离措施扣3分/例，终末消毒不合格扣2分/间，不同耐药菌患者混住同一病房扣3分；人员进出管理不到位、感染性疾病人员进入ICU扣1分/人次。（二）新生儿重症监护单元（NICU/新生儿无陪护病房）评估内容对标WS/T777-2021《医疗机构新生儿安全管理制度》，核心要素包括：1.床位与设施配置：无陪护普通新生儿病室每床净使用面积不少于3㎡，床间距不少于1m；NICU每床净使用面积不少于6㎡，床间距不少于1.2m；每10-15张床位设置1间独立隔离病房，用于安置感染、疑似感染新生儿；暖箱、辐射台每日清洁消毒，暖箱湿化液使用无菌水并每日更换，严禁使用生理盐水、自来水作为湿化液。2.喂养管理：新生儿配方奶现配现用，配置过程严格执行无菌操作，配奶人员配奶前执行外科手消毒、戴无菌口罩与手套；母乳储存符合温度要求——4℃冷藏储存不超过24小时，-18℃冷冻储存不超过3个月，储存容器标注患儿姓名、挤奶日期、奶量；奶具一人一用一压力蒸汽灭菌，配奶台每次使用前后擦拭消毒。3.诊疗管理：脐静脉置管、PICC置管严格执行无菌操作，经鼻/口气管插管患儿按需吸引声门下分泌物，避免频繁吸痰造成气道黏膜损伤；蓝光箱、暖箱的出风栅、储物抽屉每日清洁消毒，新生儿使用的被服、衣物一人一换一灭菌。4.人员管理：患有皮肤感染、呼吸道感染、急性腹泻等感染性疾病的工作人员立即调离新生儿诊疗岗位；严禁将感染患儿与早产儿、低出生体重儿等高危新生儿安置在同一区域。扣分规则：床单元面积、床间距不足扣2分/床；暖箱消毒不到位、湿化液未使用无菌水扣3分/台；奶具未按要求灭菌扣3分/批次，母乳储存不符合温度与标识要求扣2分/批次，配奶过程未执行无菌操作扣3分/次；侵入性操作无菌防护不到位扣2分/项；感染患儿未落实隔离安置措施扣4分/例；患病工作人员未及时调离岗位扣3分/人。（三）手术部（室）评估内容对标GB50333-2013《医院洁净手术部建筑技术规范》《医院手术部（室）管理规范》，核心要素包括：1.分区管理：严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域间设置实体物理屏障，洁污流线无交叉；各区压差符合要求——洁净区对非洁净区正压≥10Pa，负压手术间负压值稳定在-5Pa至-10Pa；手术间温度控制在22-25℃，相对湿度40%-60%；空气净化系统在术前30分钟开启，手术结束后继续运行30分钟再关闭，过滤器按要求定期更换——初效过滤器每1-2个月更换，中效过滤器每3个月更换，高效过滤器每1-2年更换，运行阻力超过设计值2倍时即时更换。2.手术过程管理：手术人员外科手消毒符合规范要求，手术衣、无菌单铺置符合无菌屏障要求，切开皮肤前、缝合皮肤前规范进行皮肤消毒；手术器械一用一灭菌，植入物灭菌每批次开展生物监测，合格后方可使用；术中手术人员不得跨越无菌区，严格限制手术间内人员数量，I类切口手术间人员不超过8-10人，严禁在手术间内抖动敷料、整理包布。3.感染手术管理：传染病、多重耐药菌感染、气性坏疽、朊毒体感染患者手术安排在负压手术间，手术结束后对环境、器械进行严格终末消毒，产生的医疗废物双层封扎并标注特殊感染标识；朊毒体感染患者使用后的器械先浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液作用60分钟，再按常规流程清洗灭菌。4.无菌物品管理：无菌物品存放于离墙≥5cm、离顶≥50cm、离地面≥20cm的专用货架上，按照失效日期先后顺序摆放，严禁使用过期无菌物品；打开的一次性无菌包、铺置的无菌台有效期为4小时。扣分规则：分区无实体屏障、洁污流线交叉混流扣3分；手术室温湿度、压差不符合要求扣2分/间；空气净化系统未按要求开启、过滤器未按时更换扣4分；外科手消毒不合格、术中无菌操作不规范扣2分/人次；植入物未按要求开展生物监测即投入使用扣5分/批次；特殊感染手术未安排在负压手术间、终末消毒不到位扣5分/台次；无菌物品存放不符合要求、使用过期无菌物品扣3分/批次；手术间人员数量超标扣1分/超员1人。（四）消毒供应中心（CSSD）评估内容对标WS310.1-2016~WS310.3-2016《医院消毒供应中心》系列标准，核心要素包括：1.分区管理：严格划分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，各区之间设置实体屏障，气流方向由洁到污，去污区保持相对负压，检查包装及灭菌区、无菌物品存放区保持相对正压，相邻区域压差不小于10Pa；人员进出遵循单向流程，不得逆向跨区流动，物品回收、清洗、消毒、灭菌、发放遵循单向流程，无交叉逆流。2.清洗消毒灭菌流程：可重复使用器械回收后即时分类，以机械清洗为主，精密器械采用手工清洗，管腔器械使用高压水枪、高压气枪冲洗干燥；清洗质量采用目测+带光源放大镜检查，每件器械表面无污渍、水垢、血渍，采用蛋白残留拭子检测清洗合格率达到100%；器械包装符合要求，包外标注物品名称、灭菌日期、失效日期、灭菌锅号、锅次、包装者姓名，灭菌包重量不超过7kg（下排气式灭菌器）或5kg（预真空灭菌器），体积不超过30cm×30cm×50cm（下排气式）或30cm×30cm×60cm（预真空）；灭菌设备每日开机第一锅开展BD试验（预真空压力蒸汽灭菌器），每锅开展物理参数监测，每包开展化学指示物监测，每周开展生物监测，植入物每批次开展生物监测。3.储存发放：无菌物品存放区温度低于24℃，相对湿度低于70%，存放架符合离墙、离顶、离地要求；发放无菌物品时采用密闭转运车，转运车每次使用后擦拭消毒，严禁发放过期包、湿包、化学指示卡变色不合格的灭菌包。扣分规则：分区无实体屏障、流程逆流扣5分；各区压差不符合要求扣3分；器械清洗质量不合格扣2分/件；灭菌包重量、体积超标扣1分/包；灭菌物理、化学、生物监测不达标扣4分/项；无菌物品存放温湿度不符合要求扣2分；发放不合格灭菌包扣6分/次；转运工具未按要求消毒扣1分/次。除上述部门外，其他重点部门评估核心要求为：血液透析中心严格按感染病原学分设置普通透析区、乙肝/丙肝/梅毒/HIV隔离透析区，各区分机透析，诊疗物品专人专用，水处理系统定期监测反渗水细菌总数≤100cfu/ml、内毒素≤0.25EU/ml；内镜中心严格落实床侧预处理、测漏、水洗、酶洗、漂洗、高水平消毒/灭菌、终末漂洗、干燥全流程管理，消毒后内镜每季度监测细菌总数≤20cfu/件，无致病微生物检出；发热门诊严格落实“三区两通道”设置，诊室单人单间，留观室独立通风，诊疗区域每2小时消毒1次，污水预先消毒达到余氯≥6.5mg/L后再排入医院污水处理系统；口腔科牙科手机、车针等侵入性器械一人一用一灭菌，诊疗时采用强吸引减少气溶胶扩散；产房设置独立隔离待产室、隔离分娩室，接产严格执行无菌操作，侧切伤口感染率控制在0.5%以下。对应部门扣分项根据风险权重设置，重点核查分区合规性、流程规范性、监测达标率，单个高风险问题最高扣8分，确保总分值设置与风险等级匹配。三、重点环节专项感控维度（共15分）（一）侵入性操作与外来器械管理（5分）核心评估要素：所有侵入性操作开展前严格评估适应症，操作人员经院感专项培训考核合格，操作中严格执行无菌操作，操作后每日评估留置必要性，及时撤除不必要管路；侵入性操作相关感染发病率符合国家院感监测网2023年发布的基准值：VAP发病率≤10例/千机械通气日，CRBSI发病率≤1.5例/千导管日，CAUTI发病率≤2.5例/千导管日，I类切口手术部位感染率≤1.5%；外来医疗器械及植入物全部由消毒供应中心统一回收、清洗、消毒、灭菌，严禁手术科室自行处理外来器械，器械厂商人员进入手术室需经院感培训考核合格，不得参与任何无菌操作。扣分规则：操作人员未经考核合格上岗扣1分/人；未按要求每日评估管路留置必要性扣0.5分/例；相关感染发病率每超过基准值10%扣1分；发生3例及以上同源侵入性操作相关感染暴发扣5分；外来器械未由消毒供应中心统一处理扣3分/批次，厂商人员未经培训进入手术间参与无菌操作扣2分/人次。（二）多重耐药菌管理（4分）核心评估要素：建立检验科、临床科室、院感部门多部门联动的多重耐药菌监测预警机制，检验科检出CRE、MRSA、CRAB、CRPA等重点多重耐药菌后1小时内通知临床科室及院感管理部门，临床科室接到通知后立即落实接触隔离措施，患者转诊、外出检查时提前告知接收科室落实隔离防护要求；多重耐药菌医院感染发病率≤0.5例/千住院日，隔离标识到位率100%，专属诊疗物品配置率100%，终末消毒合格率100%。扣分规则：多重耐药菌检出后未及时通知扣1分/例；未落实接触隔离措施扣2分/例；多重耐药菌感染发病率超过基准值扣1分；因隔离措施不到位导致2例及以上同源多重耐药菌院内传播扣4分。（三）抗菌药物合理使用管理（3分）核心评估要素：严格执行抗菌药物分级管理制度，住院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊患者抗菌药物处方比例≤20%，急诊患者抗菌药物处方比例≤40%；I类切口手术预防使用抗菌药物比例≤30%，预防用药时长不超过24小时；接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验标本送检率不低于30%，限制使用级抗菌药物送检率不低于50%，特殊使用级抗菌药物送检率不低于80%，严禁无指征使用广谱抗菌药物。扣分规则：抗菌药物使用率每超过标准值5个百分点扣0.5分；I类切口手术预防用药无指征、用药时长超过24小时扣0.5分/例；微生物送检率未达要求扣1分；因抗菌药物不合理使用导致耐药菌聚集性流行扣3分。（四）医疗废物与污水管理（3分）核心评估要素：医疗废物分类收集、交接登记完整，登记资料留存3年，医疗废物包装袋、锐器盒符合国家标准，全部交由具备合法资质的处置单位转运，交接记录全程可追溯；医院污水总排放口每日监测总余氯，每月开展微生物检测，粪大肠菌群数≤500MPN/L，不得检出肠道致病菌、肠道病毒，总余氯排放值≥0.5mg/L，传染病诊疗区域污水排放余氯≥6.5mg/L。扣分规则：医疗废物登记不全、交由无资质单位处置扣2分；污水排放指标不达标扣2分；发生医疗废物泄露、遗失事件扣3分。四、监测预警与应急处置维度（共10分）（一）院感监测体系建设（4分）核心评估要素：按WS/T311-2023《医院感染监测标准》要求开展全院综合性监测及重点部门、重点环节目标性监测，监测数据真实、准确，每月梳理分析院感发病趋势，全院住院患者院感发病率≤10%，院感病例漏报率≤10%；建立灵敏的暴发预警机制，短时间内发现3例及以上同源疑似院感感染病例时立即按流程上报。扣分规则：未按要求开展目标性监测扣2分；院感漏报率超过标准值扣1分；监测数据造假扣3分；未及时发现院感暴发苗头导致聚集性疫情扣2分。（二）感控培训考核（3分）核心评估要素：新入职工作人员需接受不少于8学时的院感知识培训，考核合格后方可上岗；在职工作人员每年接受不少于4学时的院感培训，重点部门工作人员每年培训不少于6学时；全员感控核心知识知晓率≥90%。扣分规则：新入职人员未培训考核合格即上岗扣1分/人；年度培训时长不足扣0.5分/人；现场抽问感控核心知识，知晓率每低于标准值5个百分点扣0.5分。（三）应急处置能力（3分）核心评估要素：制定完善的院感暴发应急预案、呼吸道传染病处置预案、职业暴露处置预案，每半年至少开展1次应急演练；感控应急物资（防护用品、消毒药械、检测试剂）储备量满足30天满负荷运行需求；发生院感暴发事件时严格按照流程处置，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，杜绝因院感事件导致的患者死亡或重大社会影响。扣分规则：未制定专项应急预案扣2分；未按要求开展应急演练扣1分；应急物资储备不足扣1分；发生院感暴发未及时处置导致疫情扩散扣3分，因院感防控不到位导致患者死亡或重大负面舆情的，直接判定为高风险。五、评估实施与结果应用评估工作严格遵循“客观、公正