结核病人追踪管理台账细则

结核病人追踪管理台账细则一、第一章总则1.1第一条目的与依据结核病人追踪管理的核心难点在于：病人从被发现到被规范治疗之间，存在多个可能脱失的窗口期（转诊未到位、随访未按期、中断未发现），任何一个窗口期脱失都可能导致治疗失败、耐药产生乃至社区传播。本细则通过建立统一的追踪管理台账，将每个病人在每个环节的状态固化为可核查、可追溯的记录，把「靠人记得」变为「靠表管住」。本细则依据《中华人民共和国传染病防治法》《结核病防治管理办法》《中国结核病预防控制工作技术规范（2020年版）》，结合本辖区实际制定。1.2第二条适用范围适用于本辖区（区/县）疾病预防控制机构结核病防治科、各定点医疗机构结核病门诊、基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院/村卫生室）开展的以下人群追踪管理：1.疑似肺结核病人：综合医疗机构报告后24小时内未到定点医疗机构就诊者；2.确诊肺结核病人：已登记建档、需纳入治疗管理者；3.治疗中病人：包括规则服药、漏服药、中断治疗者；4.密切接触者：病原学阳性病人的家庭内及密切接触人员，需完成筛查者。1.3第三条责任分工•区（县）疾控中心结防科：台账总管理单位。指定1名专职追踪管理员，每个工作日上午9:00前完成传染病报告信息系统中新报告病例的核对，向基层下发追踪任务单（样式见附表1），每月5日前汇总上月全区追踪到位率、治疗成功率并报分管主任。•定点医疗机构结核病门诊：指定1名兼职登记员，负责病人在本科室就诊、确诊、纳入治疗、复查各节点信息的24小时内录入；转出的病人须在转出当日电话通知基层管理单位。•基层医疗卫生机构：指定1名专（兼）职管理员，接到追踪任务单后48小时内完成首次电话/入户追踪，并将结果回传疾控结防科；负责治疗期病人每月至少1次的随访记录与服药督促记录填写。二、第二章台账建立与登记规则2.1第四条台账分类与建账时限建立三本台账，全部为纸质+电子双轨（电子表用Excel或全国结核病信息管理系统对应模块），纸质版由专人锁柜保管，电子版设访问密码，避免病人隐私信息泄露：台账名称登记对象建账时限保管单位疑似病人追踪台账网络报告的疑似肺结核病人报告信息生成后24小时内疾控结防科确诊病人登记管理台账确诊并纳入治疗的肺结核病人确诊后24小时内疾控结防科+定点医院密切接触者筛查台账病原学阳性病人密切接触者确诊登记后7日内完成登记基层医疗卫生机构，疾控复核2.2第五条登记内容（字段）疑似病人追踪台账每例至少包含以下15个字段：报告卡编号、报告单位、报告日期、姓名、性别、年龄、现住址（精确到门牌号）、联系电话（本人及1名家属）、追踪方式、追踪日期、追踪结果（已就诊/未就诊/查无此人/拒绝就诊）、就诊定点医院、就诊日期、确诊结果、追踪责任人签名。确诊病人登记管理台账在上述基础上增加：登记号（按「年份+4位流水号」编制，如2025-0037）、病例分类（涂阳/仅培阳/病原学阴性/结核性胸膜炎）、治疗方案（初治/复治及具体方案代号）、治疗起始日期、随访查痰计划日期及结果、停药原因及日期、转归。关键字段填写规范：•联系电话必须登记本人号码+至少1名家属号码，共2个以上；登记当日现场拨测确认可接通。仅登记1个号码且空号的，按第七条二级风险启动上门核查。•追踪结果为「拒绝就诊」的，不得只写「拒绝」二字，必须记录病人拒绝的具体原因（经济顾虑、症状已消失、怕歧视等）及处置动作，为后续再次追踪提供切入。•任何字段不得留空，无对应信息的填「无」，待查的填「待查+预计补齐日期」。2.3第六条登记时限与信息流转信息流转遵循「24小时逐级传递」规则：1.定点医院确诊1例，24小时内在信息系统完成登记，同时电话告知疾控结防科追踪管理员（工作时间）或值班电话（非工作时间）；2.疾控结防科当日将任务分解至病人现住址所在基层机构；3.基层机构48小时内完成首次追踪并将结果回传；4.每周一，疾控追踪管理员比对上周报告数与登记数，差异数为0方可销项；差异不为0时逐例倒查，48小时内查明原因。三、第三章追踪流程与时限3.1第七条未到位疑似病人的分级追踪追踪管理的核心是识别「脱失风险等级」，分级响应，而不是对所有未到位者一律重复电话通知。风险分级按脱失概率从低到高分为三级：一级风险（黄色）：报告后24小时内未就诊，且电话可接通。•启动权限：基层追踪管理员直接启动，无需报批。•处置：电话追踪，向病人说明（a）结核病免费检查政策（痰涂片、胸片等本项目免费项目清单）、（b）延误诊治的后果（病情加重、可能传染家人）、（c）就诊所需携带的证件材料。48小时内完成，结果回传。•仍未来就诊者：升级为二级。二级风险（橙色）：报告后72小时仍未就诊，或一级追踪时电话空号/关机/拒接2次以上。•启动权限：基层管理员报疾控结防科追踪管理员备案后启动。•处置：入户追踪。由基层管理员+村（居）委会工作人员2人同行上门，当面沟通并核实住址信息；对确因行动不便者，可协调定点医院安排出诊或由基层采集痰标本送检（3份痰标本：即时、夜间、晨痰）。入户后24小时内将结果回传疾控。•仍拒绝就诊者：升级为三级。三级风险（红色）：报告后7日仍未就诊，或明确拒绝就诊且经评估为病原学阳性可能（如报告卡注明涂片阳性）。•启动权限：疾控结防科负责人批准启动，必要时报分管领导。•处置原则：疾控结防科牵头，联合基层共同上门；对病原学阳性且拒绝治疗的，告知其依据《中华人民共和国传染病防治法》应当配合的隔离治疗要求，并请定点医院医生参与沟通；3日内形成书面处置记录（含沟通对象、沟通内容、病人态度、下一步措施），存入台账备查。必要时报同级卫生健康行政部门协调。严禁在任何追踪环节以「不上报就不追究」为由动员病人不报告、不登记——这会导致病人脱离免费救治体系并造成社区传播隐患；严禁向病人所在单位、学校无关人员泄露病情信息，沟通范围限于病人本人及登记家属。3.2第八条治疗期随访追踪治疗期病人的主要风险不是「不知道要随访」，而是「漏访未被系统发现」。规则如下：1.病原学阳性病人治疗第2、5、6个月（复治延至第8个月）末必须复查痰涂片/培养；基层管理员在每次复查应到日期前5日电话提醒，复查当日未到的，24小时内电话追踪，48小时内未到且联系不上的转入户访问核。2.服药记录（督导服药卡或电子提醒记录）每月核对1次：漏服药2~7日为轻度偏离，由基层管理员电话督促并在台账注明漏服原因；中断服药14日及以上判定为「中断治疗」，按第七条二级风险流程入户处置。3.随访访视记录每次须含4项内容：服药执行情况、药物不良反应询问结果（肝区不适、恶心、皮疹、视力异常等）、下次复查日期、病人签字或见证人签字。四、第四章转归登记与质量控制4.1第九条转归登记每个病人离台必须留有明确转归，不得出现「下落不明」长期挂账。转归分类及登记要求：•治愈：病原学阳性病人完成疗程且第2、5、6月末痰菌转阴（第5、6月至少2次阴性）；•完成疗程：完成规定疗程，痰菌仍阳性但已无进一步治疗指征（由定点医院主治及以上医师判定并签字）；•死亡：注明死因（结核病死亡/非结核病死亡），登记死亡日期，7日内上报信息系统；•失败：第5月末或以后痰培养仍阳性，或治疗中转阳；•丢失：中断治疗连续超过2个月且经三级追踪仍无法取得联系。判定「丢失」前必须完成入户追踪+联系家属+请公安协查（经批准）三步并留存记录，不得仅凭电话无人接听即判定丢失；•不良反应停药/转为耐药治疗：登记日期、转入方案及新登记号。4.2第十条质量控制（PDCA闭环）•计划：疾控结防科每年1月制定年度追踪质量目标，核心指标：疑似病人追踪到位率≥95%、追踪24小时内完成率≥90%、病人系统管理率≥90%、治疗成功率≥85%（以上为规范通用目标值，具体年度目标以当年上级考核方案为准）。•执行：按本细则第三、七章流程执行。•检查：疾控结防科每季度抽取台账的10%（不足20例全查）进行核对，核对三项——登记字段完整率、追踪时限符合率、转归登记准确率；纸质与电子版一致性纳入检查。发现漏登1例即倒查同月全部新增病例。•改进：每季度形成质量分析简报（含漏登原因分布、脱失环节分布、典型问题），下月组织1次专题培训；连续2个季度同一指标不达标的单位，由疾控书面反馈其机构负责人，限期1个月整改并复查。五、第五章信息安全与隐私保护5.1第十一条管控要求台账内含病人姓名、住址、病情等敏感信息，泄露将直接导致病人受到歧视甚至拒绝后续治疗，因此管控严于一般业务资料：1.电子台账存放于内网工作计算机，禁止拷贝至个人U盘、禁止通过微信等社交软件传输含病人姓名的文件；确需传输时使用政务内网或对文件加密并以短信另行告知密码。2.纸质台账专柜双锁保管，借阅须经疾控结防科负责人签字登记，借阅期限不超过3个工作日。3.追踪电话话术统一：先核实对方身份再谈病情，公开场合（办公室以外）只称「健康随访」，不直接提及「结核」二字。4.台账保存期限不少于10年；销毁须登记造册、双人监销。六、第六章附件（可打印直接使用）6.1附表1追踪任务单（样表）字段内容任务单编号例：ZJ-2025-018病人姓名张某某报告卡编号（以系统生成号为准）报告单位/日期××医院/2025-××-××现住址××街道××社区××号联系电话（本人/家属）138******/139****追踪等级（初次判定）一级（黄色）追踪责任人/指定完成时限×××/接单后48小时内追踪结果□已就诊□未就诊-升级二级□查无此人□拒绝（原因：____）责任人签名/回传日期6.2附表2追踪管理员常用检查表（周检用）检查项判定标准是/否本周新增报告均已建账建账时限≤24小时未到位者均已启动对应等级追