小讲课：主动脉夹层动脉瘤的护理

小讲课:主动脉夹层动脉瘤护理龙邦静遵义医学院珠海校区小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理1/551.了解什么叫主动脉夹层动脉瘤,主要诊疗方法,分类。2.掌握主动脉夹层动脉瘤主要护理问题和护理办法。3.熟悉主动脉夹层动脉瘤出院指导。小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理2/55概述主动脉夹层(AorticDissecctionAD)系主动脉内膜撕裂后循环中血液经过裂口进入主动脉壁内,造成血管壁分层发病率ＡＤ平均年发病率为0.5～1/10万人口,在美国每年最少发病例ＡＤ最常发生在50～70岁男性,男女性别比约3∶1,40岁以下比较少见,此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。40岁以下ＡＤ患者50%发生于妊娠妇女小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理3/55发病机制

本病主要表现为主动脉中层退行性变,任何破坏中层弹性或肌肉成份完整性疾病进程或其它条件都能使主动脉易患夹层分离。主要易患原因（病因)高血压，主动脉粥样硬化：约占70%～90%主动脉中层病变：Marfan综合征、EhlersDanlos综合征内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄壁中血肿蔓延妊娠，主动脉炎，创伤等小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理4/55病理分型

分类方法

对受累主动脉部位及范围进行定义

DeBakey法Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分类法依据病程分类小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理5/55DeBakey分型DeBakeyⅠ型夹层起自升主动脉,累及主动脉弓或以远DeBakeyⅡ型夹层仅累及升主动脉

DeBakeyⅢ型夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓

小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理6/55DeBakey不一样分型示意图Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理7/55Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型

不论起源,全部累及升主动脉夹层为Ａ型,约占2/3。相当于DeBakey分型I型和II型。Ｂ型

未累及升主动脉夹层为Ｂ型,约占1/3。小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理8/55解剖分类解剖分类为近端夹层和远端夹层。近端夹层包含DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordＡ型

远端夹层包含DeBakeyⅢ型或StanfordＢ型

小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理9/55病程分类

急性期起病2周以内为急性期慢性期起病超出2月为慢性期亚急性期主动脉夹层2周~2月以内未经治疗AD患者,发病第一个二十四小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命急诊之一小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理10/55临床表现

特点:多样性,复杂性,易漏诊,易误诊疼痛出血症状缺血症状压迫症状心功效不全症状小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理11/55疼痛74%～90%急性AD患者首发症状为突发性猛烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,连续不缓解,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不一样,AD疼痛往往有迁移特征,提醒夹层进展路径。疼痛位置反应了主动脉受累部位

胸痛可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部剧痛

常见于Ⅲ型ＡＤ小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理12/55主动脉瓣关闭不全突发主动脉反流是Ａ型AD常见并发症当前认为其发病原因可能系夹层引发瓣环扩大或瓣叶受累,或撕裂内膜片突入左室流出道所致易误诊为其它病因所致主动脉瓣关闭不全小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理13/55急性心肌梗塞冠状动脉开口受累，造成急性心肌梗塞，以右冠多见这种情况可能掩盖AD诊疗，如进行溶栓治疗会引发严重后果，早期死亡率高达71%，所以临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理14/55心包压塞

积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引发,也可因为AD短暂破裂或渗漏造成心包积血临床易误诊为心包炎小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理15/55休克

多因为Ⅲ型ＡＤ并发外膜破裂所致易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理16/55神经系统病变神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等易误诊为脑血管意外。发病机制无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外夹层动脉瘤夹层阻断了主动脉进入脑脊髓直接分支开口,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉主要分支,引发分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理17/55严重肾血管性高血压、肾衰竭

常见于Ⅲ型ＡＤ,是因为主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引发肾动脉狭窄,造成急性肾衰竭

临床易误诊为其它疾病引发肾衰竭小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理18/55其它罕见临床表现声音嘶哑上呼吸道阻塞吞咽困难咳血或呕血等

小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理19/55体征血压与脉搏心脏体征胸部体征腹部体征神经系统体征小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理20/55影像学诊疗

常规试验室检验对ＡＤ诊疗帮助不大,胸部平片仅有辅助诊疗价值

当前可用于此诊疗方法包含主动脉造影术计算机体层摄影(CT)磁共振(MRI)经胸或经食管超声心动图(UCG)血管内超声。小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理21/55主动脉造影突出优点是确诊ＡＤ首要、准确、可靠诊疗方法,早期报道其敏感性和特异性为88%和95%缺点属于有创性检验,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理22/55CT、MRICT:其诊疗AD敏感性为83%～94%,特异性为87%～100%MRI:其敏感性和特异性均为98%,当前被认为是诊疗主动脉夹层分离金标准小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理23/55经胸腔UCG或经食管TEE经胸腔超声心动图敏感性仅为59%～85%,特异性为77%食管超声心动图(TEE)当前认为,TEE是一项能在急诊室完成快速、准确、简便诊疗方法,且能为心血管外科提供有价值信息,对评定AD是一项易行且成功率高诊疗技术其诊疗AD敏感性到达98%～99%,特异性达77%～97%小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理24/55血管内超声血管内超声是最近发展一项新技术,能够确定病变主动脉解剖细节和夹层分离范围。小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理25/55胸片少数病例能够在胸片上见到纵膈增宽或主动脉增宽小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理26/55

几个影像检验对AD诊疗作用评定小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理27/55几个影像检验对AD实用性评定小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理28/55诊疗关键点

①高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解②疼痛伴休克,而血压反而升高或正常或稍降低③短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全体征,可伴有心力衰竭④突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等⑤胸片显示主动脉增宽或外形不规则⑥本病确诊有赖于影像学诊疗技术小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理29/55治疗

药品治疗手术血管内导管介入治疗小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理30/55药物治疗ＡＤ药品治疗必要性药品治疗是怀疑AD或确诊AD后能马上进行治疗

对于无并发症远端夹层疗效明确,不亚于外科治疗.长久适当药品治疗也是改进慢性夹层预后主要办法。ＡＤ药品治疗有二个主要目标一是降低血压至患者能耐受最低水平,使主动脉壁压力尽可能低二是抑制心脏左室收缩,降低dp/dt,使搏动性张力下降。小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理31/55药品治疗较理想药品为β受体阻滞剂或其它同时含有负性肌力药品其它抗高血压作用药品

CCB

利尿剂

ACEIARBα受体阻滞剂镇静剂通便药对症、支持治疗小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理32/55药品治疗

药品治疗指征:①无并发症ＤｅＢａｋｅｙⅢ型ＡＤ②稳定孤立主动脉弓夹层③稳定慢性夹层④病情已不可能实施手术小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理33/55药品治疗临床目标患者无胸闷痛等临床表现血压不超出120/70mmHg心率不超出70bpm小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理34/55手术手术治疗指征近端夹层分离首选手术治疗

远端夹层分离伴以下情况需选手术治疗

进展主要脏器损害

局部压迫症状直径大于5厘米动脉破裂或靠近破裂(如囊状主动脉瘤形成)主动脉瓣反流逆行进展至升主动脉马凡综合征夹层分离观察并无显著区分。急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制胸背疼痛和高血压,则必须马上中转手术。近年来,血管腔内介入技术快速发展,使部分ＤｅＢａｋｅｙⅢ型患者经血管腔内介入疗法治愈。小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理35/55手术根部替换:Bentall术、David术、Cabrol术、

同种带瓣主动脉替换升主动脉替换:Wheat术弓部替换及象鼻手术:Elephanttrunk胸主动脉替换腹主动脉替换胸、腹主动脉替换全替换主动脉替换主动脉夹层内膜开窗术小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理36/55血管内导管介入治疗优点导管介入手术创伤小、恢复快,多数患者能耐受

防止了外科手术过程可能造成一些并发症小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理37/55导管介入治疗方法对无导管介入禁忌症Ｂ型夹层患者主要采取近端破口未闭,有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口,阻断真假腔之间血流交通夹层进展快速,夹层血肿压闭真腔造成主要脏器缺血者,用支架开放真腔及主要分枝血管,重建血运近端破口难以经过带膜支架封闭,夹层继续扩展者,经过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端,与真腔交通,改进主要脏器缺血,降低假腔压力,预防夹层延伸增大对于有远端并发症Ａ型夹层患者可能成为与外科手术治疗联合主要组成部分小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理38/55一·入院评定1疼痛

与夹层累及部位相关:升主动脉夹层多为胸前区疼痛，胸降主动脉夹层多为肩胛区和背部疼痛，腹主动脉夹层疼痛位于腰部。疼痛猛烈，难以忍受，呈撕裂、切割样疼痛。小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理39/55

2血压接诊时血压正常或血压较高，但外周末稍灌注多不良，表现为面色苍白，尿量降低，四肢冰凉。出现心包填塞、主动脉破裂（患者可在数分钟内死亡)、主动脉瓣关闭不全、急性心力衰竭时血压下降。

小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理40/553外周脉搏对应部位脉搏减弱或消失提醒该动脉受阻:无名动脉或右锁骨下动脉阻塞表现为右上肢脉搏减弱，左锁骨下动脉受阻左上肢动脉搏动减弱，股动脉或髋动脉受阻单侧股动脉搏动减弱，阻塞部位在髂动脉分叉以上时双侧股动脉搏动减弱。入院后触摸四肢大动脉脉搏并详细统计。小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理41/55护理诊疗1.疼痛:由动脉缺血所致。依据疼痛位置，结合辅助检验，判断主动脉夹层位置，遵医嘱给予止痛药品。2.有血管破裂出血危险:与原发病及血压控制不佳相关。给予降血压药品，每半小时测血压1次，依据血压调整药品速度，使收缩压维持在100～120mmHg，平均压维持在60～75mmHg.嘱患者绝对卧床休息，防止情绪激动，保持大便通畅。小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理42/553.缺氧:与血液涡流、血管真腔狭窄相关。入院后即给予连续低流量吸氧。

4.有血栓形成/栓塞危险:与血管内膜受损,血液湍流相关。注意观察下肢动脉搏动,血运情况,腹部症状、体征等。小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理43/555.焦虑、恐惧:与患者对疾病知识缺乏了解、疾病治疗复杂、患者无显著诱因突然发病且症状较重等相关。向患者讲解近年来伴随内科治疗和外科手术不停改进医学教|育网搜集整理.小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理44/55护理3.1控制血压

预防主动脉深入扩张和破裂。急性期为了准确控制血压，维持药品输入稳定剂量，A:应建立中心静脉通路，以右颈内静脉为佳，此处不干扰手术术野，可保留至术后。必要时监测中心静脉压。常规穿刺桡动脉进行有创血压监测，有创血压监测更准确、快速，还可降低长久袖带测压造成皮肤损害。B:同时给予心电监护、氧饱合度监测。每15min统计1次，平稳后1h统计1次。降压药品可选取硝酸甘油扩张血管，由小剂量开始，0.5～1μg（Kg.min)微量泵连续泵入。该药起效快，作用时间短，如降压效果差，可联合硝苯地平30mg/d.难以控制恶性高血压选取强效血管扩张剂硝普钠，小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理45/55微量泵连续泵入1～10μg（kg.min)，由小剂量开始，为确保药品有效性，每6h更换一次药液，作好交班。硝普钠另一作用是反射性心搏增强，口服心得安或美托洛尔将心率控制在60～70次/min.C.控制血压同时留置尿管，监测每小时尿量并统计尿液性状、颜色，尿量在0.5ml/（kg.h)以上时，血压控制在尽可能低状态（100mmHg以下)。病情稳定后应逐步将静脉给药减量，改为口服。硝普钠连续输入72h以上应监测血中氰化物浓度，并注意观察硝普钠有没有恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理46/55

3.2疼痛

通常收缩压控制在100mmHg以下时疼痛症状可缓解。主动脉夹层引发猛烈、难以忍受疼痛也是刺激血压增高原因,在应用降压药品同时,适当使用镇静止痛剂吗啡10mg肌内注射,必要时4～6h重复一次。对单纯烦燥、入睡困难可给予安定10mg肌内注射,帮助患者采取舒适体位,创造平静、整齐、空气清新病房环境,依据患者兴趣可播放一些舒缓音乐,增加家眷陪同,轻柔有节律按摩,转移注意力,使患者情绪放松。

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3.3心理护理主动脉夹层患者多为突发猛烈胸、背、肩胛疼痛而急诊入院,常有恐惧、无助、未来不可预测感,而入院后医务人员忙碌、严厉频繁诊视,不停增多护理操作愈加重患者心理负担。依据每一位患者不一样性格、人格特征、受教育程度、了解能力,给予心理疏导和关心。当血压在药品作用下得到控制,疼痛缓解,仍需平静卧床2～3周,进食、大小便在床上进行,此时轻易出现焦虑、自卑情绪,我们从介绍医院诊疗、技术水平,当代化医疗设备、熟练医疗护理队伍等方面提升患者战胜疾病信心和对医护人员信任度,当患者冷静认识到自己所拥有医护条件及本身真实条件后较轻易接收解释工作和主动配合治疗。小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理48/55

3.4组织灌注不良在夹层形成过程中,主动脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻塞,血流受影响。引发对应组织缺血,灌注不良。每4h触摸并对比四肢动脉脉搏强弱,判断有没有组织灌注不良。怀疑有组织灌注不良时应做MRI检验或主动脉造影。经过观察患者神志、认知情况了解有没有脑灌注不良,评定中枢神经系统功效状态,对脑缺血昏迷者做好脑组织保护,头部置冰袋或冰帽,注意避开耳部以防引发冻伤。小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理49/55肾灌注不良时,肾血流降低,尿量降低,血清尿素氮、肌酐值上升,监测每小时尿量,每1～2d检验尿常规、肾功,必要时行肾功效替换治疗。急性肾功效衰竭早期,无腹主动脉夹层患者可采取腹膜透析,此方法操作简便、创伤小,对循环功效影响小,病情不允许行腹膜透析者行血液透析,为肾功效恢复创造有利条件。

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3.5饮食护理猛烈腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状,疼痛猛烈时暂禁食,疼痛缓解时给予流质饮食,血压控制平稳后能够逐步过渡到半流质饮食。给予低盐低脂饮食,依据患者口味提供易消化食物,少许多餐。防止进食易产气、辛辣刺激、油炸等食物,多食入新鲜蔬菜、水果,保持二便通畅。部分患者因为排便或排尿时候血压升高出现主动脉夹层破裂而造成死亡。小讲课:主动脉夹层动脉瘤的护理51/5