2026年病历书写基本规范测试题及答案

2026年病历书写基本规范测试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分。每题只有1个正确答案）1.按照2026年修订实施的《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》统一要求，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不得少于（）年，住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不得少于（）年；其中未成年人住院病历留存时间需满足患者年满十八周岁后不少于（）年。A.10；20；20B.15；30；30C.15；30；15D.20；30；202.按照规范要求，患者入院后，常规入院记录应当于患者入院后（）小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后（）小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后（）小时内完成。A.8；12；12B.24；24；24C.12；24；24D.24；12；123.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院（）小时内完成，需明确提出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及初始诊疗计划。A.4B.6C.8D.124.规范明确医疗机构应用人工智能技术辅助书写病历的质量管控要求，其中AI生成的病历内容应当（）。A.经接诊医师浏览确认后直接签名归档B.经接诊医师逐一核实、修改完善，确认符合患者实际诊疗情况后电子签名归档，系统需留存AI生成原始内容、修改痕迹，实现全流程可追溯C.由AI系统自动校验逻辑一致性后自动归档D.经上级医师抽查确认后归档5.手术记录是反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等内容的特殊记录，应当在术后（）小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须有（）签名确认。A.12；手术者B.24；手术者C.12；科主任D.24；麻醉医师6.下列关于医疗知情同意书签署的表述，错误的是（）。A.对需取得患者书面同意方可开展的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署C.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签署，无授权人员的可由经治医师签字并备注说明后直接开展诊疗D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字后实施抢救7.按照病程记录书写频次要求，对病情稳定的慢性病、康复期住院患者，病程记录至少每（）天书写1次；对病重患者，至少每（）天书写1次；对病危患者，应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每（）小时记录1次，记录时间精确到分钟。A.5；2；8B.3；2；6C.3；1；6D.5；1；88.医嘱内容应当准确、清晰，每项医嘱包含一个独立诊疗内容，并注明下达时间到分钟。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并（）。A.由执行护士签名确认B.由下达医嘱的医师签名确认C.由科主任签名确认D.无需签名只标注取消时间9.因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并明确标注“补记”字样，记录内容需涵盖抢救时间节点、病情变化、抢救措施、参与抢救人员职称及分工等信息。A.4B.6C.8D.1210.出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的系统性总结，应当在患者出院后（）小时内完成，内容需包含入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、随访要求等核心要素，出院时同步提供给患者。A.12B.24C.48D.7211.按照电子病历管理相关要求，电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，操作人员对本人身份标识的使用负责，电子签名完成后的病历内容（）。A.可直接修改，修改后无需额外签名B.不得擅自修改，确需修改的需按规定流程留存修改痕迹、修改时间、修改人身份标识，原记录内容需清晰可辨C.经科主任同意后可直接删除原有错误内容重新录入D.出院归档后可因患者医保报销需求申请修改诊断内容，无需留存痕迹12.接诊门（急）诊患者时，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者（）完成，确保记录与接诊过程同步。A.就诊前B.就诊时C.就诊结束后24小时内D.就诊结束后12小时内13.实施胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺等有创诊疗操作时，操作记录应当在（）书写完成，内容包括操作目的、操作部位、操作过程、患者反应、术中术后注意事项等。A.操作完成后即刻B.操作后2小时C.操作后6小时D.操作后24小时14.对病情复杂、涉及多学科的患者开展多学科（MDT）会诊的，会诊记录应当在会诊结束后（）小时内由申请科室经治医师书写完成，内容需包含参与会诊的科室、人员职称、各学科诊疗意见、最终统一诊疗方案等，经会诊主持人审阅签名后归入病历。A.6B.12C.24D.4815.患者接受输血治疗时，输血记录需在输血完成后即刻书写，内容包括输血指征、输血成分、输血量、输血过程有无不良反应等，其中输血前后的生命体征记录需分别在输血开始前（）分钟、输血开始后（）分钟、输血结束时、输血结束后（）分钟完成并客观记录。A.30；15；30B.15；30；60C.30；30；60D.15；15；3016.按照术前讨论制度及病历书写要求，以下哪类手术必须开展规范术前讨论并书写术前讨论记录（）。A.一级浅表手术B.局麻下体表肿物切除术C.三级常规手术D.四级手术、80岁以上高龄患者高危手术、非计划再次手术17.三级医师查房记录需严格落实时限要求，患者入院后，主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成，副主任医师/主任医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成，查房内容需包含对诊断的修正意见、诊疗方案调整的专业指导等。A.24；48B.48；72C.24；72D.48；9618.临时医嘱是指一次完成的诊疗医嘱，有效时限在（）小时以内，需要即刻执行的临时医嘱需标注“ST”，需在医嘱下达后（）分钟内执行。A.12；15B.24；15C.24；30D.12；3019.电子病历完成归档后，确因诊疗记录存在事实性差错需要修改的，应当由医疗机构（）审批通过后，由书写医师按照规定流程修改，全程留存修改痕迹、修改原因、审批记录，严禁私自修改归档病历内容。A.质量管理部门B.临床科主任C.医务部门D.医疗机构法定代表人20.危重患者护理记录应当根据专科护理特点书写，内容包括患者生命体征、出入量、病情动态观察、护理措施、效果评价等，记录时间应当具体到（）。A.小时B.分钟C.日期D.班次二、多项选择题（共15题，每题2分，总计30分。多选、少选、错选均不得分）1.按照2026版《病历书写基本规范》要求，病历书写应当遵循的基本原则包括（）。A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.可根据患者医保报销需求适当调整诊断内容2.下列人员中，可按规定书写住院病历内容的有（）。A.经注册在本医疗机构的执业医师B.经注册在本医疗机构的执业助理医师，其书写的记录需经执业医师审阅签名C.试用期医学毕业生，其书写的记录需经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名D.进修医务人员，经医疗机构认定其执业资质合格后可书写对应病历内容3.下列关于病历书写中日期与时间记录要求的表述，正确的有（）。A.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间B.日期记录采用“年-月-日”格式，时间记录采用24小时制，关键节点时间精确到分钟C.抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、有创操作时间等核心时间节点必须精准记录到分钟D.电子病历自动生成的时间记录可根据书写需求自行调整4.入院记录中的现病史部分，需要重点记录的内容包括（）。A.患者本次疾病的起病时间、诱因、主要症状特点、症状发展与演变、伴随症状B.发病后外院或本院的诊疗经过、用药情况、治疗效果、发病后睡眠饮食、二便、体重等一般情况变化C.与本次疾病无紧密关联的既往慢性疾病的详细诊疗经过D.对患者提供的未加核实的外院诊断、自行服用的药物名称等信息加引号标注，不得直接照搬作为确定诊断依据5.规范明确严禁病历书写过程中出现的行为包括（）。A.涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料B.采用AI生成内容直接复制归档，未结合患者实际情况核实修改C.因疾病预后沟通、医保报销、绩效考核等需求，刻意夸大或缩小病情严重程度、调整诊断内容D.在病历中使用非通用的外文缩写、无正式中文译名的症状体征名称6.以下医疗活动中，必须签署书面知情同意书并归入病历的有（）。A.各类手术、麻醉、有创诊疗操作B.输血治疗、血液制品输注C.开展临床研究、试验性临床医疗D.特殊检查、特殊治疗，如高值耗材使用、单次费用超过5000元的高额诊疗项目7.首次病程记录中的病例特点部分，应当重点提炼的内容包括（）。A.患者核心主诉、主要症状与关键阳性/阴性体征B.具有诊断鉴别价值的辅助检查结果C.与本次诊断相关的既往史、个人史、家族史关键信息D.无需提炼整合，完全复制入院记录内容即可8.下列关于日常病程记录书写内容的要求，表述正确的有（）。A.记录患者症状、体征变化，对异常辅助检查结果进行临床意义分析，记录后续处理措施B.如实记录上级医师查房意见、诊疗方案调整的原因及依据C.记录重要有创操作的过程、患者反应、特殊用药的疗效及不良反应D.详细记录对患者及家属的知情告知内容，尤其是存在诊疗风险、治疗方案变动、大额费用支出的沟通情况9.手术记录中必须准确记录的核心内容包括（）。A.术中患者体位、皮肤消毒范围、切口位置及长度B.术中探查发现的解剖结构异常、病变部位及范围、组织病理改变C.术中出血量、输血量、补液量、术中切除标本的处理方式D.手术起止时间、手术者及助手姓名、术中使用的高值耗材名称及唯一追溯标识10.下列关于交班记录与接班记录书写要求的表述，正确的有（）。A.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成B.交班记录需重点交代患者当前病情、诊疗进展、存在的风险、后续需要关注的诊疗事项C.接班记录需明确记录接班后对患者病情的评估、后续诊疗计划D.交、接班记录均需由书写医师本人签名确认11.下列关于转科记录的书写要求，表述正确的有（）。A.转科记录包括转出记录和转入记录，转出记录由转出科室经治医师在患者转出前书写完成B.转入记录由转入科室经治医师于患者转入后24小时内完成C.转科记录需包含转科原因、转科时病情评估、转入后诊疗计划D.危重患者转科的，必须有双方科室医护人员共同护送，转科过程中的病情变化、护送交接情况需在转科记录中明确记录12.电子病历系统需要满足的病历质控功能要求包括（）。A.对病历书写时限进行自动管控，对超时未完成的记录自动向书写医师、科室质控人员预警提醒B.对复制粘贴比例过高、内容与其他患者病历雷同的记录自动拦截提示C.留存所有病历修改、访问、操作的全流程日志，确保所有操作可追溯到具体操作人员D.对电子签名后的病历内容设置篡改拦截机制，严禁非法修改已签名的病历13.死亡记录需要包含的核心内容有（）。A.患者入院时的主要病情、住院期间诊疗经过、病情恶化的时间及诱因B.准确记录患者死亡时间、死亡原因、死亡诊断C.抢救过程中的具体措施、用药情况、参与抢救人员及分工D.家属对死亡原因的异议、医患沟通的具体情况14.急诊病历书写的特殊要求包括（）。A.急诊患者就诊时间、抢救时间必须精确到分钟B.对急诊抢救的急危重症患者，需详细记录来院时生命体征、抢救时间节点、抢救措施、病情转归C.对急诊留观患者，留观期间的病程记录需至少每4小时记录1次，病情变化随时记录D.急诊留观超过72小时需住院的患者，可直接收治入院，无需书写留观期间的诊疗记录15.出院病历终末质控的重点内容包括（）。A.各类病历记录完成的及时性，是否存在超时未记录情况B.病历内容的真实性、准确性，是否存在前后矛盾、记录与实际诊疗不符情况C.医疗核心制度落实情况的记录是否完整，包括三级查房、知情同意、术前讨论、疑难病例讨论等D.病案首页填写的准确性，尤其是主要诊断、手术操作编码是否与实际诊疗一致，是否符合DRG/DIP付费数据填报要求三、判断题（共20题，每题0.5分，总计10分。请在题后括号内填写“√”或“×”）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，无需经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，可直接归入病历。（）2.病历书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（）3.上级医师查房记录需要如实记录上级医师对病例的分析、诊疗指导意见，不得随意篡改、编造上级医师查房意见。（）4.患者入院时的初步诊断可以由经治医师根据患者症状直接提出，无需开展鉴别诊断分析。（）5.普通会诊应当在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻书写会诊意见并签名。（）6.麻醉记录是麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，应当在麻醉结束后24小时内完成。（）7.出院记录中的出院医嘱，应当明确告知患者出院后用药方法、饮食与活动要求、具体随访时间、需要及时返院的异常情况等内容，不得笼统表述为“不适随诊”。（）8.对患者存在的药物过敏史，应当在病历首页、入院记录、医嘱单、体温单等位置用醒目标识标注，避免发生用药错误。（）9.可靠的电子签名与纸质病历的手写签名具有同等法律效力。（）10.为提高病历书写效率，可以将其他患者的病历内容直接复制粘贴到当前患者的病历中，只需修改患者姓名即可归档。（）11.患者拒绝签署知情同意书的，经治医师只需在病历中记录“患者拒绝签字”即可，无需其他见证人签字。（）12.体温单上的手术后天数记录，应当从手术当日开始计数，连续记录14天。（）13.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对诊断困难、疗效不佳、病情复杂的病例进行讨论的记录，需记录讨论时间、参加人员、具体发言内容、讨论结论等，明确后续诊疗方向。（）14.病危（重）通知书是患者病情危重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情的法定文书，应当一式两份，一份交患者家属，一份归入病历留存。（）15.辅助检查报告单需要按报告出具时间顺序归入病历，异常检查结果无需在病程记录中分析记录，等待患者自行查看报告即可。（）16.书写病程记录时，只需记录患者的病情变化与诊疗措施，无需记录与患者家属的沟通内容。（）17.住院病案首页中的主要诊断，原则上应当选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断，不得随意调整。（）18.进修医务人员书写的病历，无需经医疗机构进行资质认定，可直接独立书写病历并签名。（）19.对于住院时间超过30天的患者，经治医师需要书写阶段小结，对前一阶段的诊疗情况进行系统总结，提出下一阶段的诊疗计划，阶段小结内容可与交、接班记录整合，但必须保证记录要素完整。（）20.医疗机构应当严格病历隐私管理，任何人不得随意泄露患者病历中涉及的个人隐私信息，电子病历系统的访问权限需按照岗位职责分级设置，严禁越权访问患者病历信息。（）四、简答题（共3题，每题8分，总计24分）1.请简述2026版《病历书写基本规范》中对人工智能辅助书写病历的具体管理要求。2.请简述医疗活动中知情同意书签署的核心要求及特殊情形下的处理规则。3.请简述住院病案首页填写的核心质量要求。五、案例分析题（共1题，总计16分）患者王某，男性，68岁，因“突发胸痛2小时”到某医院急诊就诊，急诊医师接诊后完善心电图、心肌酶检查，初步诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，需紧急行急诊冠脉介入手术治疗。接诊时患者已经出现心源性休克表现，意识模糊，随行人员只有其12岁的孙子，经反复尝试无法联系上患者其他近亲属。医院按照急诊绿色通道管理规定，报医务部授权批准后为患者紧急行急诊冠脉介入手术，术后患者收入CCU治疗。术后8小时患者女儿赶到医院，经治医师向家属详细告知病情、手术过程及后续治疗方案，家属表示理解。术后第3天，患者出现右侧桡动脉穿刺部位血肿，经治医师及时给予加压包扎、局部冷敷等处理，后续血肿逐渐吸收，最终患者住院10天痊愈出院。出院后科室质控医师检查该份病历时发现以下问题：①首次病程记录在患者入院后10小时书写完成，其中诊断依据部分仅简单记录“患者胸痛，考虑心梗”，未开展其他可导致胸痛的高危疾病鉴别；②急诊抢救及介入手术过程因当时参与抢救人员繁忙，相关记录在术后10小时才补记完成，未标注补记标识及补记时间；③手术记录由第一助手书写，手术者未签名确认；④患者术后出现穿刺部位血肿的并发症情况、处理措施及病情转归，未在病程记录中体现。请结合2026版《病历书写基本规范》的要求，逐一指出上述问题违反规范的具体内容，并说明对应的正确书写要求。参考答案一、单项选择题1.C2.B3.C4.B5.B6.C7.A8.B9.B10.B11.B12.B13.A14.C15.A16.D17.B18.B19.A20.B二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABC4.ABD5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABCD9.ABCD10.ABCD11.ABCD12.ABCD13.ABCD14.ABC15.ABCD三、判断题1.×2.√3.√4.×5.√6.×7.√8.√9.√10.×11.×12.×13.√14.√15.×16.×17.√18.×19.√20.√四、简答题（答题要点及得分标准）1.（共8分，每点1.6分）（1）准入管理要求：医疗机构上线AI辅助病历书写功能前，需由医疗质量管理部门、信息部门、临床专家共同开展安全性、准确性验证，确认AI生成内容符合医学逻辑、不存在事实性错误后方可投入临床使用，严禁使用未经过验证的AI工具书写病历。（2）责任界定要求：AI仅作为辅助书写工具，不得替代医师进行病情判断和病历书写，医师是病历质量的第一责任人，所有AI生成的病历内容必须由经治医师逐一核对，结合患者实际病情修改完善，确认内容真实、准确、符合实际诊疗过程后方可签名确认。（3）追溯管理要求：电子病历系统必须全程留存AI生成的原始内容、医师修改痕迹、修改时间、修改人身份信息，实现AI辅助书写全流程可追溯，严禁直接将未加审核修改的AI生成内容归入病历。（4）质控考核要求：医疗机构需定期对AI辅助生成的病历质量进行抽查，对存在雷同率高、事实性错误、张冠李戴等问题的AI模型及时优化调整；对未按要求审核AI内容、导致病历记录失真的医师，按照医疗质量管理制度进行考核问责。（5）禁止性要求：严禁使用AI编造未实际开展的诊疗措施、未实际进行的查房记录、未实际执行的操作记录等虚假病历内容，一旦发现按伪造病历严肃处理。2.（共8分，每点约1.3分）（1）常规签署要求：对需取得患者书面同意方可开展的医疗活动，应当由具备完全民事行为能力的患者本人签署知情同意书；签署前医师需充分告知诊疗措施的目的、预期效果、潜在风险、替代诊疗方案、费用情况等信息，确保患者在充分知情理解的前提下签署，不得诱导、强迫患者签字。（2）无完全民事行为能力患者签署要求：患者为未成年人、意识障碍不能辨认自身行为的精神疾病患者等不具备完全民事行为能力的群体，由其法定代理人签署知情同意书，签署时需核验代理人身份及与患者的关系。（3）患者无法签字的签署要求：患者因疾病原因（如气管插管、清醒但无法书写签字等）无法亲自签署的，由患者事先书面授权的近亲属或指定人员签署，授权过程需在病历中记录留存。（4）紧急抢救情形的处理：因抢救生命垂危的患者，无法取得患者本人意见，且其法定代理人、授权人无法及时赶到现场签字的，经医疗机构负责人或者授权的医疗管理部门负责人批准后，可立即开展必要的抢救措施，抢救过程需详细记录在病历中，待相关人员到场后及时补充告知并完善文书签署。（5）患者/家属拒绝签字的处理：患者本人或其代理人无正当理由拒绝签署知情同意书、但患者病情需要开展必需诊疗措施的，医师需将拒绝诊疗的潜在风险再次充分告知，将告知内容、患者/家属明确拒绝的意见如实记录在病历中，由至少1名与本次诊疗无利益关联的医务人员作为见证人签名，必要时可同步留存录音录像等证据，不得因签字问题推诿急危重症患者的抢救。（6）形式要求：知情同意书签署时需注明签署时间，精确到分钟，签署人需签署与有效身份证件一致的全名，不得代签、冒签。3.（共8分，每点约1.3分）（1）基本信息准确：患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、医保类型、入院出院时间等基本信息需与患者有效身份证件、实际诊疗过程一致，不得错填、漏填。（2）诊断信息规范：主要诊断需严格遵循主要诊断选择原则，选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长的疾病作为主要诊断；其他诊断按照疾病严重程度、对本次住院的影响顺序排列，不得为了医保报销、绩效考核目的随意调整诊断顺序、编造诊断。（3）手术操作信息准确：手术及操作按照级别、重要程度排序，手术操作名称与编码需与实际开展的诊疗操作一致，不得高套、错套手术操作编码；手术者、麻醉方式、手术时间、切口愈合等级等信息需与手术记录、麻醉记录保持一致。（4）诊疗过程信息准确：实际住院天数、离院方式、出院31天内再住院计划、医院感染发生情况、药物过敏史等信息需与病程记录一致，不得瞒报、漏报不良事件。（5）费用信息准确：各类医疗费用分类统计需与实际收费明细一致，不得错填、漏报费用类目，确保费用数据真实可查。（6）审核责任落实：所有填写项目需由经治医师、科室质控医师、病案编码员分别审核签名确认，确保首页信息真实、准确、可追溯。五、案例分析题（共16分，每点4分）1.针对首次病程记录书写超时、内容不完整的问题（4分）：规范要求首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，且需包含病例特点、初步诊断、诊断依据