结核病诊疗指南（2026版）

结核病诊疗指南（2026版）一、适用范围与核心原则本指南是各级各类医疗机构开展结核病诊疗、转诊、随访的强制操作依据，替代2021版旧指南中所有与临床诊疗、患者管理相关的条款。•适用人群：全国各级结核病定点医疗机构、非定点医疗机构、基层医疗卫生机构的执业医师、检验人员、影像人员、公共卫生医师，以及疾控机构结核病防治工作人员。•制定依据：《中华人民共和国传染病防治法》《结核病防治管理办法》《WS288-2017肺结核诊断》，结合2025年世界卫生组织全球结核病诊疗最新推荐意见、我国2021-2025年结核病防治规划终期评估数据制定。•核心量化目标：病原学阳性肺结核患者发现率不低于65%，普通敏感肺结核患者治愈率不低于90%，耐多药肺结核患者治疗成功率不低于70%，确诊患者密切接触者筛查率100%，患者规则服药率不低于90%。•总体原则：所有诊疗动作必须覆盖“筛查-诊断-治疗-监测-随访”全闭环，优先采用快速、准确的病原学诊断技术，坚持联合、足量、规律、全程的化疗原则，严禁无依据诊断、不规范用药、失随访等导致耐药产生、疫情传播的行为。二、筛查与病例发现主动筛查是降低结核病社区传播风险的第一道关口，所有筛查动作必须明确触发场景与责任主体，避免无差别筛查浪费医疗资源。1.因症就诊筛查（首诊医师负责，24小时内完成）所有到医疗机构就诊、存在咳嗽咳痰≥2周或咯血/血痰症状的患者，首诊医师必须为其开具胸部影像学检查+3份痰标本（即时痰、夜间痰、晨痰）病原学检查，严禁直接开具普通抗生素对症处置后放行。对合并低热、盗汗、体重下降、胸痛症状的患者，即使咳嗽时长<2周，也必须开展结核病排查。2.密切接触者筛查（属地社区卫生服务中心负责，患者确诊后72小时内启动）密切接触者定义：与病原学阳性肺结核患者共同居住、同室工作/学习累计接触时长≥8小时的人员。筛查内容包括：结核病可疑症状问诊、胸部X光片检查；对胸片异常者，3日内转至属地结核病定点医疗机构完成痰病原学检查；对筛查无异常的5岁以下儿童，同步开展结核菌素试验（PPD）排查潜伏感染。3.高危人群年度筛查（基层机构负责，每年10月底前完成）筛查人群包括：HIV感染者、2型糖尿病患者、长期（≥1个月）使用糖皮质激素/免疫抑制剂者、矽肺患者、羁押监管场所人员、65岁以上常住老年人。筛查项目为1次胸部X光片检查，对胸片异常者转定点医疗机构进一步诊断。•筛查禁忌：严禁对仅表现为咳嗽、无高危因素、病程<1周的普通上呼吸道感染患者常规开展结核相关筛查，避免过度医疗。三、诊断与分型病原学检测是结核病诊断的金标准，严禁在未开展病原学检查的情况下仅凭影像学表现启动抗结核治疗。1.必选检查项目◦分子生物学检测：优先采用XpertMTB/RIF或线性探针检测，2小时内可出结果，同时可初步筛查利福平耐药，所有疑似肺结核患者必须至少完成1次分子生物学检测，严禁仅靠痰涂片结果制定化疗方案。◦分枝杆菌分离培养+药物敏感性试验：所有病原学阳性患者必须完成固体/液体痰培养及全药敏检测（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、氟喹诺酮类、二线注射类药物），液体培养1~2周出结果，固体培养2~4周出结果，药敏结果作为调整治疗方案的核心依据。◦痰涂片抗酸杆菌镜检：24小时内出结果，灵敏度约50%，仅作为快速筛查、疗效随访的辅助依据，不能单独作为确诊证据。◦胸部影像学检查：基层初筛优先采用DR胸片，疑似病例、确诊病例随访优先采用胸部CT，典型结核影像表现为上叶尖后段、下叶背段的浸润影、空洞、结节、钙化多形态共存；影像科医师发现疑似结核影像时，必须在报告出具后1小时内通过传染病报告系统推送预警信息。2.辅助检查的适用边界PPD试验、γ-干扰素释放试验（IGRA）仅用于结核感染筛查，不能单独作为活动性结核的确诊依据，不得直接根据PPD/IGRA阳性结果启动抗结核治疗：PPD硬结直径≥15mm或伴水泡、IGRA阳性仅提示存在结核分枝杆菌感染，需结合影像学、病原学结果综合判定。3.诊断分级标准◦确诊病例：痰/支气管灌洗液/肺组织标本培养阳性，或分子生物学检测结核分枝杆菌特异性片段阳性+影像学符合结核表现。◦临床诊断病例：影像学高度符合结核表现，PPD/IGRA阳性，经正规抗感染治疗2周病灶无吸收、排除肺炎/肺癌/肺脓肿等其他疾病，必须经3名及以上结核专业副主任医师联合会诊后方可诊断；诊断后启动治疗1个月必须复查胸部CT，若病灶无吸收需立即停止抗结核治疗，重新排查其他疾病。◦疑似病例：存在可疑结核症状+影像学异常，尚未获得病原学或会诊结论，必须在7日内完成所有诊断性检查，不得拖延。4.病例分型确诊病例需同时标注分型与耐药状态：分型包括原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核、结核性胸膜炎、其他肺外结核；耐药状态包括利福平敏感、利福平耐药、耐多药（至少对异烟肼、利福平同时耐药）、广泛耐药。四、治疗方案与用药规范规范的联合化疗是治愈结核、避免耐药产生的核心环节，所有用药方案必须符合剂量足、疗程够、联合用药的原则，严禁单药治疗或随意缩短疗程。1.敏感肺结核治疗方案◦初治敏感肺结核：采用6个月标准方案，2个月强化期+4个月巩固期。强化期予异烟肼（H，成人300mg/日顿服）、利福平（R，体重<50kg予450mg/日，体重≥50kg予600mg/日顿服）、吡嗪酰胺（Z，1500mg/日顿服）、乙胺丁醇（E，750mg/日顿服），即2HRZE方案；巩固期予异烟肼、利福平，即4HR方案。机理说明：四药联合可覆盖快速繁殖、半静止、细胞内不同代谢状态的结核分枝杆菌，强化期快速杀灭繁殖期菌群降低传染性，巩固期清除残留持留菌减少复发；若初始仅用1~2种药物，2~3个月即可筛选出耐药突变菌株，导致治疗失败。◦复治敏感肺结核：采用8个月方案，3个月强化期+5个月巩固期。强化期前2个月加用链霉素（S，0.75g/日肌注），即2HRZES+1HRZE方案；巩固期予异烟肼、利福平、乙胺丁醇，即5HRE方案。复治患者启动治疗前必须完成药敏试验，排除耐药后方可采用该方案。2.耐药肺结核治疗方案◦优先采用9~12个月全口服短程方案：药物组成为贝达喹啉、普托马尼、利奈唑胺、莫西沙星/左氧氟沙星、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，适用于无氟喹诺酮类、二线注射类药物耐药的耐多药患者，治疗成功率较传统长程方案提升30%以上。◦若不具备全口服短程方案适应症（如氟喹诺酮类耐药、存在相关药物禁忌症），则采用18~20个月长程方案，由至少4种经药敏验证有效的药物组成，核心药物包括贝达喹啉、利奈唑胺、氯法齐明、环丝氨酸。◦严禁在有效治疗药物不足3种的情况下启动耐药结核治疗，避免诱导更广泛的耐药。3.用药通用规则◦所有抗结核药物必须空腹顿服（餐前1小时或餐后2小时服用），利福平严禁与牛奶、抗酸药物同服，否则会降低药物生物利用度30%以上。◦儿童、肥胖、低体重患者必须按体重校准给药剂量，不得采用成人统一固定剂量给药。◦启动治疗前必须完成基线检查：肝功能（ALT、AST、总胆红素）、肾功能（肌酐、尿素氮）、血常规、血尿酸、视力视野、听力检测，留存基线数据作为后续不良反应判读依据。•用药禁忌：严禁使用异烟肼+利福平二联方案作为初治患者初始治疗；严禁对妊娠患者使用链霉素、氟喹诺酮类药物（链霉素可致胎儿永久性听神经损伤，氟喹诺酮类影响胎儿软骨发育）；严禁对ALT/AST超过正常值上限3倍的患者启动含吡嗪酰胺、利福平的方案，需先予保肝治疗，待肝功能恢复至正常值上限2倍以内后再逐步加用抗结核药物。五、不良反应监测与处置抗结核药物不良反应是导致患者治疗中断、诱导耐药的主要原因，所有不良反应必须按分级快速处置，不得简单要求患者全停药物。1.不良反应分级处置标准分级判定标准处置要求复查频率1级（轻微）ALT/AST<正常值上限2倍、血尿酸<600μmol/L、局部散在皮疹无黏膜损伤、无自觉症状无需停用抗结核药物，对症处理：肝功能异常加用水飞蓟宾类保肝药，血尿酸升高加用碳酸氢钠碱化尿液（每日饮水≥2000ml），皮疹加用第二代抗组胺药每周复查1次异常指标2级（中度）ALT/AST达正常值上限2~5倍、血尿酸>600μmol/L伴关节痛、皮疹面积>30%体表面积、轻度视力下降、耳鸣停用可疑药物（吡嗪酰胺致高尿酸、乙胺丁醇致视神经损伤、链霉素致耳毒性为高概率诱因），予对应对症治疗，待指标恢复至1级后逐步试加可疑药物，若再次出现异常则永久停用该药物并调整方案每3天复查1次异常指标3级（重度）ALT/AST超过正常值上限5倍、胆红素升高、药物性肝衰竭、剥脱性皮炎、过敏性休克、永久性听力损伤、视神经炎、急性肾衰竭立即停用所有抗结核药物，收住院治疗，根据情况予激素冲击、脏器支持治疗，待生命体征稳定、脏器功能恢复后，由结核科、药剂科、相关专科（消化、眼科、耳鼻喉、肾内）联合会诊，更换为无交叉不良反应的药物组合每日复查异常指标，直至恢复至1级2.错误处置的后果说明◦若仅出现1级轻度不良反应就停用所有抗结核药物，会导致疗程中断、结核菌复燃，耐药发生风险升高4倍以上；◦若出现3级重度不良反应未及时停药处置，可能导致肝衰竭、永久性视听力损伤甚至死亡。六、治疗监测与疗效评估全疗程规律的疗效监测是确保治疗成功、早期发现治疗失败的核心手段，所有监测节点必须留有可追溯的检查记录。1.监测节点与要求◦病原学监测：强化期每2周查1次痰涂片，每月查1次痰培养/分子生物学检测；巩固期每2个月查1次痰涂片+痰培养；治疗结束时必须连续2次痰培养阴性方可判定治愈。◦安全性监测：治疗启动后2周、1个月、2个月，之后每2个月复查1次肝功能、肾功能、血常规；使用乙胺丁醇的患者每月查1次视力、视野；使用链霉素的患者每月查1次纯音测听。◦影像学监测：治疗后2个月、疗程结束时（初治6个月、复治8个月、耐多药患者12/20个月）必须复查胸部CT，对比病灶吸收情况。2.疗效判定标准◦治愈：病原学阳性患者完成规定疗程，治疗最后2个月连续2次痰培养阴性，影像学病灶吸收稳定。◦完成疗程：病原学阴性患者完成规定疗程，症状消失，影像学病灶稳定，无治疗失败证据。◦治疗失败：初治患者治疗至5个月、复治患者治疗至7个月痰涂片/培养仍阳性，或治疗过程中痰菌转阴后再次阳转，或影像学病灶进展加重，必须立即重新做药敏试验，调整为耐药结核治疗方案。◦丢失：患者连续2个月未到定点医院取药、随访，视为治疗脱管，属地社区卫生服务中心必须在3日内上门追踪，追踪不到的报属地疾控中心协查，协查期不超过10日。3.复发管理治愈患者疗程结束后2年内，每6个月复查1次胸片，出现咳嗽咳痰≥2周症状及时就诊；若治愈后2年内再次出现病原学阳性，视为复发，必须按复治方案要求完成药敏检测，排除耐药后启动复治方案。七、潜伏性结核感染（LTBI）的处置潜伏性结核感染的预防性治疗是降低高危人群发病率的有效手段，不得随意扩大预防性治疗的覆盖范围。1.LTBI判定标准无活动性肺结核的影像学、病原学证据，PPD硬结直径≥10mm（HIV感染者、免疫抑制剂使用者、病原学阳性患者密切接触者≥5mm）或IGRA阳性，判定为LTBI。2.预防性治疗启动条件（必须同时满足）◦属于高发病风险人群：5岁以下密切接触儿童、HIV感染者、长期使用免疫抑制剂者、矽肺患者、血液透析患者；◦无活动性结核证据、无抗结核药物禁忌症。3.预防性治疗方案◦优先采用3个月异烟肼+利福平联合方案（3HR），服药依从性更高、肝损伤发生率更低；◦若存在利福平禁忌症，可采用6个月异烟肼单药方案（6H）；◦服药期间每月监测1次肝功能，出现不良反应参照普通结核治疗不良反应分级处置。•禁忌：严禁对未排除活动性肺结核的人员启动预防性治疗（单药方案会快速诱导耐药）；肝功能异常、有癫痫/精神病史者禁用异烟肼；妊娠期间暂不开展预防性治疗。八、特殊人群诊疗规范特殊人群的结核诊疗必须平衡治疗获益与潜在风险，禁止直接套用普通成人方案。1.儿童结核药物剂量按体重校准：异烟肼10mg/kg/日、利福平15mg/kg/日、吡嗪酰胺25mg/kg/日、乙胺丁醇15mg/kg/日；5岁以下儿童无法自主咳痰的，采用胃液吸取、鼻咽抽吸物送检病原学检测；6岁以下儿童无法配合视力监测时，尽量避免使用乙胺丁醇。2.妊娠与哺乳期结核确诊后必须立即启动治疗，采用HRZE标准方案，禁用链霉素、氟喹诺酮类、贝达喹啉；哺乳期女性可正常服药，药物在乳汁中浓度不足血药浓度的10%，无需停止母乳喂养。3.结核合并HIV感染抗结核治疗启动后，CD4+T淋巴细胞计数<50个/μl者2周内启动抗逆转录病毒治疗，CD4+T淋巴细胞计数≥50个/μl者8周内启动抗逆转录病毒治疗；因利福平与多数非核苷类逆转录酶抑制剂存在药物相互作用，优先采用利福布汀替代利福平，避免抗病毒药物浓度不足导致治疗失败。4.结核合并糖尿病治疗期间必须将血糖控制在空腹4.4~7.0mmol/L、餐后2小时<10mmol/L，血糖控制不佳者痰菌转阴率降低40%、复发率升高2倍，治疗疗程需适当延长2~3个月。九、感染控制与转诊要求医疗机构内的结核感染控制是减少医护人员、就诊患者交叉传播的关键环节，所有疑似/确诊患者必须按要求落实隔离与转诊。1.院内感染控制要求◦所有医疗机构必须设置呼吸道症状患者单独就诊区域，保持自然通风或机械通风（每小时换气次数≥6次），接诊疑似结核患者的诊室配备紫外线消毒灯，每日下班前消毒30分钟，紫外线照射强度≥70μW/cm²。◦医护人员接触疑似/确诊结核患者时必须佩戴N95级医用防护口罩，患者佩戴一次性医用外科口罩，严禁患者在未戴口罩的情况下在医疗机构公共区域随意走动。◦非定点医疗机构发现疑似/确诊肺结核患者，必须在24小时内通过传染病网络直报系统上报，同时填写转诊单将患者转至属地结核病定点医疗机构，严禁截留患者开展抗结核治疗（非定点机构无药敏检测、规范随访能力，易诱导耐药、造成院内传播）。2.患者居家管理要求病原学阳性患者治疗前2个月（传染期）需单独居住，房间每日通风2次、每次30分钟，咳嗽时用纸巾遮挡口鼻，不与家人共用餐具、毛巾；待连续2次痰涂片阴性、症状好转后可恢复正常家庭生活。十、质量控制与责任划分结核病诊疗全流程的质量控制必须落实到具体岗位，所有违规操作对应明确的考核与追责要求。1.岗位责任◦首诊医师责任：对因症就诊患者未按要求开展结核筛查导致漏诊、未按规定时限报告传染病导致社区传播的，扣罚当月绩效20%，造成聚集性疫情的按《中华人民共和国传染病防治法》追究相关责任。◦定点医疗机构医师责任：未按规范方案给药、未按要求开展治疗监测导致患者耐药、发生严重不良反应处置不当的，由医疗机构医疗质量管理部门约谈，暂停结核诊疗资质3个月，情节严重的吊销执业证书。◦基层公卫医师责任：未按要求追踪脱管患者、未按时完成密切接触者筛查导致患者失访的，扣罚当月绩效10%，连续3个月患者规则服药率<90%的取消年度评优资格。2.季度质控要求属地疾控中心每季度对辖区医疗机构开展一次结核病诊疗质控，核心考核指标包括：传染病报告率100%、患者转诊到位率≥95%、病原学阳性率≥65%、患者规则服药率≥90%、耐