慢性肾功能衰竭护理查房

护理查房慢性肾功能衰竭护理查房病情评估·护理方案·并发症防控·康复指导2026年课程导览01病例导入与疾病认知建立病例情境与疾病框架02病情评估要点系统掌握评估方法与指标03核心护理方案落实护理问题与干预措施04并发症防控识别并应对高危并发症05康复指导与长期管理回归生活与延续照护病例导入与疾病认知从一例尿毒症期患者说起01从乏力纳差到多系统受累消化系统症状常为尿毒症首发表现，易误诊为胃肠道疾病主诉与病史主诉及基础病史男性，65岁，反复乏力、纳差伴恶心呕吐1月余慢病史及其控制高血压15年、糖尿病10年，长期未规律服药，控制不佳乏力纳差恶心呕吐高血压糖尿病认识疾病与分期标准核心定义肾脏功能进行性、不可逆减退定义核心：功能进行性、不可逆减退为疾病本质代谢废物潴留、水电解质紊乱及内分泌功能障碍三大病理生理后果，贯穿各期护理评估要点分期依据eGFR(ml/min)G1≥90→G260～89早期阶段，eGFR轻度下降或正常G3a45～59→G3b30～44中重度下降，G3b起需评估并发症G415～29→G5＜15或透析重度下降至终末期，G4起准备替代治疗2026指南更新定义新增“并对健康造成影响”强调疾病对健康的实际影响，而不只是指标异常新增“持续性血尿”为肾损伤标志拓宽肾损伤识别维度，护理评估需关注血尿持续状态护理挂钩G3b期起评估并发症进入G3b阶段即启动并发症系统评估G4期着手替代治疗准备G4阶段启动透析/移植等替代治疗前期准备病因与进展因素一次诱因，可能抵消长期管控的全部努力。—病因与进展因素一次诱因，可能抵消长期管控的全部努力。—用药宣教要点病因谱已变病因构成糖尿病肾脏病取代原发性肾小球肾炎，成为首位病因。高血压肾小动脉硬化、多囊肾、梗阻性肾病亦常见。进展双驱动进展因素渐进性因素：高血糖、高血压、蛋白尿、贫血、高脂血症急性加重因素：有效血容量不足、肾毒性药物、尿路梗阻、严重感染用药宣教红线用药警示非甾体抗炎药氨基糖苷类抗生素含马兜铃酸中药一次感染或一次不当用药，可致肾功能不可逆的断崖式下降。多系统临床表现核心紊乱为水电解质与酸碱平衡失调，多系统受累广泛多系统受累表现心血管（首要死因）：高血压、左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心包炎血液：肾性贫血、出血倾向神经肌肉：早期失眠、注意力不集中；晚期尿毒症脑病、周围神经病变消化：食欲缺乏、恶心、呕吐、口腔尿味其他：皮肤瘙痒、肾性骨病核心紊乱水电解质与酸碱平衡失调——代谢性酸中毒、高钾血症、高磷低钙血症。查房要点面对单一乏力主诉，须逐系统询问与查体，避免只见局部、不见全貌——系统化评估是护理决策的起点。病情评估要点评估是护理决策的起点02生命体征与体液容量评估监测血压与心肺透析风险评估警惕高血压及透析中低血压倾向，动态监测血压波动趋势。关注心率、心律规整性，呼吸频率异常提示肺水肿或电解质紊乱。水肿分级评估凹陷性水肿评估按压胫骨前、足背判断凹陷性水肿程度并分级记录。晨起重点查眼睑浮肿，与心源性水肿鉴别。体重反映容量容量负荷监测每日固定时间测量，短期内增加>2kg提示液体潴留。需及时调整利尿剂或透析方案。皮肤黏膜信号毒素蓄积线索观察干燥度、色素沉着、瘙痒抓痕、尿素霜沉积。口腔溃疡或氨味提示毒素蓄积——最易上手也最易忽略。实验室指标解读四组指标，锁定病情全貌解读主线肾功能电解质贫血与营养炎症与骨骼指标是线索，对应到风险才算读懂。读懂指标→识别风险→落实护理肾功能血肌酐850μmol/L、尿素氮

28mmol/L分期已达尿毒症期水平电解质血钾正常

3.5～5.5mmol/L，重点防高钾监测同步关注血钙、血磷、碳酸氢根，识别代谢性酸中毒与钙磷紊乱贫血与营养血红蛋白可低至

65～78g/L结合血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度，指导促红素与铁剂应用炎症与骨骼C反应蛋白评估微炎症状态全段甲状旁腺激素评估继发性甲旁亢解读原则不只背数字，把异常值与患者症状、护理风险一一对应。护理问题识别潜在并发症：高钾血症、心力衰竭、肾性骨病。查房训练重点：区分"现存问题"与"潜在并发症"——前者需当下干预并评价效果，后者需前瞻性监测与预防。营养失调（低于机体需要量）长期蛋白尿、食欲减退、恶心呕吐体液过多肾功能减退、水钠潴留活动无耐力贫血及水电解质酸碱平衡失调有感染的危险免疫力低下、贫血及透析穿刺焦虑疾病慢性过程、预后不良及经济负担心理社会评估病程漫长，心理负担重——患者与家属的双重压力是本次评估的起点评估不止于指标，更在于看见患者背后的处境患者心理负担对预后担忧、情绪低落、缺乏治疗信心可借助焦虑抑郁量表筛查了解家庭照护资源、经济承受能力与治疗依从性依从性薄弱有迹可循本例患者长期未规律控制血压、血糖提示健康素养与依从性存在薄弱环节评估是动态过程贯穿住院全程，而非一次性完成情绪与家庭支持状态直接影响饮食控制、透析配合度等关键措施落地须纳入整体护理计划一并干预核心护理方案以问题为导向，以措施为落点03饮食管理的核心原则宣教不是发一张清单，而是结合当次血钾、血磷动态调整。0.6~0.8g/(kg·d)优质低蛋白30~35kcal/kg充足热量＜3g/日限钠血钾升高禁限钾避内脏坚果限磷优质低蛋白0.6~0.8g/(kg·d)，优质蛋白占65%～75%选鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉，少豆类及豆制品充足热量每日30～35kcal/kg，以米、面、麦淀粉及适量脂肪为主防自身蛋白质分解限钠每日食盐＜3g，水肿或高血压者更严避咸菜、加工食品限钾血钾升高时禁香蕉、橙子、土豆、菠菜蔬菜切碎浸泡或焯水去钾，禁用高钾"低钠盐"限磷避开动物内脏、坚果、碳酸饮料出入量与体液管理精细记录是前提——出入量记录是体液管理的基石把被动记录变成主动观察，是容量管理的起点。精细记录是前提24小时尿量、口服液体、静脉输液与食物含水量全部入账发热或机械通气时，呼吸与皮肤蒸发的非显性失水计入总出量饮水处方有原则每日液体摄入量按

前一日尿量+500ml

控制防止饮水过多诱发水肿加重与心力衰竭血液透析护理要点脱口而出，操作成反射——这是带教抽查的高频点。血管通路：内瘘优先，导管防感染动静脉内瘘：每日触摸震颤、听诊杂音，避免受压与提重物，指导握球锻炼促成熟中心静脉导管：严格无菌操作，预防导管相关性血流感染透析中监测：每30分钟一记录监测血压、心率、血氧饱和度，警惕低血压与肌肉痉挛低血压应急：立即暂停超滤1降低血流量，快速输注生理盐水

100～200ml2取头低足高位，每5分钟监测生命体征至稳定透析后护理：按压与防跌倒1穿刺点按压

15～20分钟，24小时内保持干燥2起床遵循“躺—坐—慢站起”，防体位性低血压四个操作点连成一条安全链，人人过关。心理护理与基础护理心理支持先行，照护才能持续情绪稳定、信任建立后，饮食与透析配合才可能持续。心理支持先行主动倾听、解释病情与方案，帮助建立治疗信心必要时引导加入肾友互助群或寻求专业心理干预做好家属宣教，提升照护配合度基础护理兜底保持清洁、适度保湿，用温和护肤品，避免抓挠致破损感染卧床者做好皮肤护理与翻身，预防压疮生活护理跟进病情稳定者鼓励适度活动，避免过度劳累并发症防控防患于未然，处置于及时04高钾血症的识别与处置危急阈值：成人血清钾>5.0～5.5mmol/L即高钾，>6.5mmol/L需紧急透析。01机制叠加肾小球滤过率降低致排钾减少+酸中毒致钾向细胞外转移叠加诱因：高钾饮食、保钾利尿剂、ACEI/ARB类药物02心电图先行常比血钾结果更快获得——T波高尖、ST段压低、QRS波增宽判断处置紧迫性的关键依据心电图比血钾更快，处置比化验更急。阶梯处置01静脉注射葡萄糖酸钙，稳定心肌细胞膜02碳酸氢钠或葡萄糖+胰岛素，促钾转入细胞内03离子交换树脂经肠道排钾04严重者行紧急血液透析护理要点避免剧烈运动、库存血输血等诱因保持大便通畅，防止便秘潴钾心血管并发症防控查房四步固化为动作1测血压›称体重›听心音›看水肿

查房闭环让心血管风险蛛丝马迹第一时间被发现。心血管并发症居慢性肾衰竭患者死因首位首要死因，防控即护命容量管理是防控核心超滤控制超滤速率，动态调整干体重进食避免透析中进食，减少低血压诱因体重控制透析间期体重增长防控核心

预警早期识别四信号听诊闻及奔马律、肺部湿啰音、NT-proBNP升高，均提示心功能恶化，需及时反馈。

警戒药物警戒线ACEI/ARB可降蛋白尿、延缓肾衰进展，但血肌酐

>265μmol/L

时慎用并监测血钾。贫血与肾性骨病防控两大慢性并发症：肾性贫血与肾性骨病，均源于肾功能丧失后的内分泌与代谢紊乱。“把化验单数值，转化为对跌倒风险与活动耐力的判断”两症虽属慢性进程，却直接影响活动能力与生活质量，护生应学会将检验指标落到患者的具体照护决策中。肾性贫血促红细胞生成素分泌不足所致。本例血红蛋白

73～78g/l，属中重度贫血。治疗：重组人促红素皮下注射+铁剂监测：血红蛋白、铁蛋白；防过度治疗诱发高血压观察：心悸、乏力、活动后气促等进展信号肾性骨病高磷血症+活性维生素D缺乏为核心环节。干预：限高磷食物，遵医嘱用磷结合剂与骨化三醇监测：每月查全段甲状旁腺激素及钙磷乘积感染防控要点免疫力低下、贫血叠加透析穿刺，感染风险显著升高。风险根源：感染风险显著升高，防控须贯穿透析全流程。临床警示：一次通路感染可能导致败血症甚至拔管，代价远高于日常无菌操作。预防优于治疗，细节决定通路安全。通路防线首要环节透析前后严格消毒穿刺部位使用超纯透析液与逆渗透水中心静脉置管敷料按规范更换透析后

12小时

再移除纱布皮肤与日常防护保持皮肤清洁与适度保湿瘙痒、皮疹用温和护肤品，避免抓挠破溃加强口腔护理预防呼吸道感染，落实环境与手卫生05康复指导与长期管理让患者带着能力回家运动康复指导推荐处方低强度有氧：散步每次≤30分钟、每周3～5次；或太极拳等舒缓项目强度控制：心率达最大心率的

60%～70%安全流程：运动前充分热身，结束后拉伸；头晕、气促、胸痛立即停止2026版指南标准：每周≥150分钟中等强度体力活动；体重指数维持

18.5～24.0kg/m²禁忌人群急性加重期、严重高血压、心力衰竭、严重贫血及骨病患者禁止运动。查房要点结合贫血程度与心血管状况个体化评估，教会护生为同一患者在不同病情阶段划定"能做什么、不能做什么"的具体边界。用药自我管理把“不能吃什么药”从口号变成可执行的清单。风险药物清单：出院后用药安全是延续护理薄弱环节，三类药物须明确告知患者。教学落点：查房中以情景提问训练护生——患者因感冒、关节痛想自行买药时，如何给出安全且具体的替代建议。直接损肾直接损肾非甾体类抗炎药（布洛芬）、氨基糖苷类抗生素（庆大霉素）、含马兜铃酸中药（关木通）影响可损伤肾小管升高血钾升高血钾依那普利、氯沙坦、螺内酯（保钾利尿剂）要求须医生指导并定期复查成分不明成分不明保健品与偏方可能加重肾脏负担甚至直接损肾原则应坚决杜绝自我监测与复查建议居家监测是病情稳定的第一道防线。用数据感知病情，做疾病管理的第一责任人。居家监测每日固定时间测体重、血压并记录尿量，家中常备血压计；体重短期明显增加或尿量持续减少须及时就医。复查频率追踪血肌酐、尿素氮、电解质、血红蛋白及甲状旁腺激素；复诊带好用药清单。复查频率按风险分层eGFR≥60ml/min但尿蛋白未达标监测频率提升至

每年3次所有成人每年至少检测

1次

尿常规、尿白蛋白肌酐比与血肌酐出院教育与长期随访出院教育两大板块：生活方式调整+紧急情况识别查房收尾引导护生回顾全流程，体会

“评估—干预—防控—回归”