二级中西医评审仔标准临床

第三章

临床科室建设（170分)-7评价指标评价方法3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（13分）医院至少2个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。中医药特色优势：以中医药治疗为主体或在中医理论指导下辨证论治。查阅2个科室的相关资料（每个科室1个病种）3.4.2医师掌握本专科常见病临床路径现场访谈2名中医类别执业医师（查2个科室,每个科室1人）。3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查2个科室，每个科室抽查2份运行或归档病历。（路径表单）★3.10.2中药饮片处方数占门诊总处方数的比例----符合标准<10%，但较上年度增长超过了7个百分点10%-20%，但较上年度增长超过了5个百分点20%-30%，但较上年度增长了3个百分点第四章

重点专科建设(100分)-8评价指标评价方法4.4开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医、中西医结合专家学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（12分）4.4.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医、中西医结合专家学术继承人。查阅评审前3年相关资料，并现场考核学术继承人。4.4.2专科学术继承人掌握名老中医、中西医结合专家学术经验。（跟师记录、论文等工作材料）4.4

3名老中医、中西医结合专家的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。查阅相关资料，检查代表性2份病历。第二部分综合服务能力(350分)第三章

医疗质量（170分)一、医疗质量管理组织与制度（10分)二、医疗技术管理（15分)三、医技科室质量管理（40分)（一)临床检验质量管理（20分)（二)医学影像质量管理（20分)四、其他科室管理（85分)（一)手术治疗管理（20分)（二)麻醉治疗管理（15分)（三)感染性疾病管理（10分)（四)输血管理（15分)（五)医院感染管理（25分)五、病历（案)质量管理（20分)评价指标评价方法3.1一、医疗质量管理组织与制度（10分)-1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（3分)医疗质量管理组织架构图,能清楚反映医院质量管理组织结构,体现院长是第一责任人科室室质量与安全管理小组,科主任为第一责任人科室质量与安全管理的各项工作记录查阅评审前3年相关资料。评价指标评价方法3.1.一、医疗质量管理组织与制度（10分)-22合理设置医院质量管理组织,定期研究过程，为院长决策提供支持。（3分)医疗质量与安全管理委员会药事管理与药物治疗学委员会医院感染管理委员会病案管理委员会输血管理委员会护理质量管理委员会查阅评审医疗质量管理等相关问题,记录质量管理活动

前3年相关资料。评价指标 评价方法3.1一、医疗质量管理组织与制度（10分)-3疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（4分)实施方案考核标准、指标、办法考核评价记录.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医查阅评审前3年相关资料。评价指标三、医技科室质量管理(评价指标三、医技科室质量管理(评价指标三、医技科室质量管理(评价指标三、医技科室质量管理(评价指标三、医技科室质量管理(评价指标三、医技科室质量管理(评价指标三、医技科室质量管理(评价指标三、医技科室质量管理(评价指标三、医技科室质量管理(评价指标三、医技科室质量管理(评价指标三、医技科室质量管理(评价指标三、医技科室质量管理(评价指标三、医技科室质量管理(（一)临床检验质量管理（20分)评价指标评价方法3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。检验项目服务清单新项目开展记录定期细菌分布趋势及耐药报告委托检验服务协议（应注意委托机构的合法性的证据）查阅相关资料，并实地考查。（一)临床检验质量管理（20分)评价指标 评价方法准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。依法执业,技术准入检验项目符合卫生行政、物价、FSDA等管理要求检验项目能验证报告记录3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校查阅相关资料,并实地考查。检验项目检验设备试剂三证有效期校准品评价指标（一)临床检验质量管理（20评价指标（一)临床检验质量管理（20评价指标（一)临床检验质量管理（20评价指标（一)临床检验质量管理（20评价指标（一)临床检验质量管理（20（一)临床检验质量管理（20分)评价指标 评价方法并合理安排工作流程以避免交叉污染。分区合理实验室生物安全登记标志工作流程3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区查阅相关资料,并

实地考查。

（一)临床检验质量管理（20分)评价指标 评价方法3.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性质,按照行业规范,进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施,并详细记录处理过程。实验室、个人防护、警示标识应急预案职业暴露处置登记及随访记录查阅相关资料,并实地考查。

（一)临床检验质量管理（20分)评价指标 评价方法品管理、废弃物、废水的处置符合要求。实验室废弃物废水处理流程、登记记录各类记录3.3.1.2.5实验室化学危险查阅相关资料,并实地考查。3.3.1.4

准确量值溯源：配套系统可向厂家索要证明材料，非配套系统可采用方法对比记录

校准验证;参加卫生部临床检验中心的酶类、脂类和小分子的校准验证计划记录

能力验证：参加卫生部临床检验中心开展经CNAS能力验证记录

室间质评：参加卫生部、省市级临床检验中心的室间质评记录室内质控记录（一)临床检验质量管理（20分)评价指标评价方法3.3.1.5成立质量与安全管理小组，制定质

查阅评量与安全管理计划和质量控制指标，开展

审前3质量管理工作。所有POCT项目均应开展

年相关室内质控和院内比对实验，并参加室间质

资料。评。（2分)管理小组制定管理计划和质量控制指标覆盖检验关键流程的质量安全监控指标POCT项目室内质控和室间质评记录、不合格、失控记录对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分（二)医学影像质量管理（20分)评价指标 评价方法3.3.2.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员,人员梯队结构合理。

务相符科主任具备主治医师以上专业技术任职资格其他人员资质查阅本年度人事档医师、技术人员和护士配备与医院规模和任案。（二)医学影像质量管理（20分)评价指标 评价方法品器材,相关人员具备紧急抢救能力,有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。紧急意外抢救预案必要的紧急意外抢救药品器材与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程3.3.2.1.3科室有必要的紧急意外抢救药查阅相关资料,并

实地考查。

（二)医学影像质量管理（20分)评价指标评价方法3.3.2.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。（5分）3.3.2.2.1建立健全各项规章制度查阅相关和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。规章制度和技术操作规范资料，并访谈1名员工。员工知晓本岗位职责质量控制记录评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20分评价指标（二)医学影像质量管理（20评价指标（二)医学影像质量管理（20评价指标（二)医学影像质量管理（20评价指标（二)医学影像质量管理（20评价指标（二)医学影像质量管理（20评价指标（二)医学影像质量管理（20评价指标（二)医学影像质量管理（20四、其他科室评价指标 )管理（85分评价方法3.4.1（.1一制定)手手术术医师治资疗格管分管级理授（权管20理分制)度与-1程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理，手术医师对授权知晓率100%。（2分)手术医师资格分级授权管理制度与程序：手术分级授权管理落实到每位手术医师手术医师的手术权限与其资格、能力相符手术医师知晓率100%医院重点开展的二、三类手术有明确目录（一)手术治疗管理（20分)-4评价指标 评价方法手术前谈话由手术医师进行,知情同意结果记录于病历之中手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指证、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方案等,并签署知情同意书肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据,根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的,在手术前要向近亲属、授权委托人充分说明,征得患方同意并签署知情同意书手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性,使用的风险和利弊及其他可选择办法等3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序。查阅相关资料。评价指标评价方法3.4.1.（3医一院建）立重手大术手术治报告疗审管批制理度，（有2急0诊分手术）管-理5措施，保障急诊手术及时安全。（5分）3.4.1.3.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。查阅相关资料，并抽查近1年3重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程份重大手术病历。明确需要报告审批的手术目录对临床手术医师进行相关教育与培训3.4.1.3.2有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。（医院层面）查阅相关资料。评价指标评价方法3.4.1.5手（术的一全过）程手和术术后注治意疗事项管及时理、（准（确2地0记分录在）病-历7中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（5分）3.4.1.5.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签

名）。抽查近1年3份手术病历（不同科室）。3.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。（二)麻醉评治价指疗标管理（15分)-2评价方法3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理,麻醉科主查阅相任具有主治医及以上专业技术职务任职资格。

关资料。人员配备合理,基本满足临床需要有明确的岗位职责、相关人员知晓本岗位的履职要求科主任具备中级以上专业技术职务资格（二)麻醉治疗管理（15分)-3评价指标评价方法3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。（4分）有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。患者麻醉前病情评估制度，内容明确患者麻醉前病情评估的重点范围手术风险评估术前麻醉准备对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉风险、利弊进行综合评估术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。评价指标 评价方法评估，制订麻醉计划。由具有资质和授权的麻醉医师为每位手术患者制订麻醉计划与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方法、麻醉适应证及麻醉中需要注意的"问题”应记录在"麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知

情，记录于病历/麻醉单中3.4.2.（2.2二由有)资麻质麻和醉授权治的麻疗醉管医师理进行（麻1醉5风分险)查-阅4相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室)。

评价指标 评价方法险、优点及其他可能的选择)。（2分)麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可能选择的方案签署知情同意书并存放在病历中3.4.2.（3履二行患)者麻麻醉醉前的治知情疗同管意（理包括（治1疗5风分)抽查-近51年3份手术病历（不同科室)。

（二)麻醉评醉价治指疗标管理（15分)（二)麻醉评醉价治指疗标管理（15分)（二)麻醉评醉价治指疗标管理（15分)（二)麻醉评醉价治指疗标管理（15分)（二)麻醉评醉价治指疗标管理（15分)（二)麻醉评醉价治指疗标管理（15分)（二)麻醉评醉价治指疗标管理（15分)（二)麻醉评醉价治指疗标管理（15分)（二)麻醉评醉价治指疗标管理（15分)手术安全核查记录三步安全核查:麻醉前、手术开始前、术后离开手术室前手术医师、麻醉师、巡回护士三方关于手术治疗管理、麻醉治疗管理经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的"手术治疗管理”和"麻醉治疗管理”。二级中医医院为必查项目。得分按照1000分相应进行折算评价指标 评价方法时报告疫情。（2分)门、急诊预检分诊制度落实执行“首诊负责制”报告疫情及时、完整3.4.3（.2落三实)预感检感分染诊性制度疾，病实管行首理诊（负1责0制分，)及-实3地考查。

评价指标评价方法3.4.（4（.5落四实）输血输相容血性管检测理的管（理1制5度分，做）好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。（2分）3.4.4.5.1制定输血相容性检测管理制度。查阅相