病案首页填写规范考核试题及答案

病案首页填写规范考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分。每题只有一个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.住院病案首页中，医师部分内容的主要填写责任人是A.住院收费员B.经治医师或值班医师C.病房护士D.病案室质控人员2.根据2021版住院病案首页填写规范，主要诊断选择的核心原则是A.患者入院时最先诊断的疾病B.患者症状最严重的疾病C.对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病D.医生最先确诊的疾病3.患者因“急性阑尾炎”入院行阑尾切除术，术后出现切口感染（医院获得性），住院时间延长3天，该患者的主要诊断应为A.急性阑尾炎B.术后切口感染C.急性阑尾炎伴术后切口感染D.腹部感染4.病案首页手术操作栏的填写顺序，首要遵循的原则是A.按操作实施的时间先后排序B.按操作的风险程度、难度及与主要诊断的相关性从高到低排序C.按操作的费用从高到低排序D.按开放手术优先于微创手术的原则排序5.根据2021版病案首页填写规范，以下不属于离院方式分类的是A.医嘱离院B.非医嘱离院C.自动出院D.死亡6.患者本次住院主要诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎”，行“腹腔镜下胆囊切除术”，以下情况无需填写为其他诊断的是A.既往高血压病2级，住院期间调整降压方案B.入院查体发现左上睑色素痣，未予特殊处理且不影响本次诊疗C.术后出现轻度恶心呕吐，予止吐治疗后缓解D.既往2型糖尿病，住院期间监测血糖7.病案首页中“入院病情”编码为“3”的含义是A.入院时已明确存在该疾病/情况B.入院时临床未确定，入院后明确诊断C.入院时该疾病/情况存在与否不明确，入院后无明确结论D.入院时不存在，为住院期间新发生8.以下关于主要手术操作选择的说法，正确的是A.应选择与主要诊断相对应的核心治疗性操作作为主要手术B.应选择操作时间最长的手术作为主要手术C.应选择费用最高的操作作为主要手术D.诊断性操作优先于治疗性操作作为主要手术9.患者因“脑出血”收入院，既往脑梗死病史3年，遗留左侧肢体偏瘫，本次住院期间针对偏瘫进行康复评估及训练，“左侧肢体偏瘫”的入院病情应填写为A.1B.2C.3D.410.2021版病案首页规范中，住院天数的计算方法是A.入院当日和出院当日均按1天计算B.入院当日按1天计算，出院当日不计入；入院当日出院的计为1天C.入院当日不计入，出院当日按1天计算D.按实际住院小时数除以24四舍五入取整11.以下情形中，主要诊断可以选择恶性肿瘤作为主要诊断的是A.患者因肺癌术后第3周期化疗入院B.患者因肺癌术后半年常规复查入院C.患者因肺癌伴阻塞性肺炎入院，本次主要针对肺炎抗感染治疗D.患者因确诊肺腺癌入院行肺癌根治术12.病案首页“费用合计”项统计的是患者本次住院发生的全部医疗费用，以下不纳入费用合计统计的是A.床位费B.自费药品费用C.住院诊察费D.门诊预交金13.新生儿出生体重的填写要求是A.出生后1小时内测得的体重，单位为克，精确到10克B.出生后2小时内测得的体重，单位为克，精确到50克C.出生后立即测得的体重，单位为千克，精确到0.1千克D.出生后24小时内测得的体重，单位为克，精确到10克14.患者入院时诊断为“腹痛待查：急性胃肠炎？急性阑尾炎？”，入院后经腹部CT及外科会诊确诊为急性阑尾炎，行手术治疗，“急性阑尾炎”的入院病情应填写为A.1B.2C.3D.415.以下操作中，无需填写在病案首页手术操作栏中的是A.超声引导下肝穿刺活检术B.经皮冠状动脉支架置入术C.外周静脉留置针置入术D.经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）16.患者因“2型糖尿病伴糖尿病肾病（慢性肾脏病4期）”收入院，本次住院主要针对糖尿病肾病进行保肾、降尿蛋白等规范治疗，该患者的主要诊断应选择A.2型糖尿病伴肾并发症B.糖尿病肾病C.慢性肾脏病4期D.2型糖尿病17.患者离院方式为“医嘱转院”的，病案首页中必须补充填写的内容是A.转院原因B.拟接收医疗机构名称C.转院时生命体征D.陪同人员信息18.以下关于其他诊断填写顺序的说法，正确的是A.按疾病的严重程度从重到轻排列B.按与主要诊断/主要手术的相关性从强到弱排列C.按疾病确诊的时间从早到晚排列D.按疾病发生的时间先后排列19.患者住院期间出现“术后急性肺栓塞”，经检查确诊为下肢深静脉血栓脱落导致，该诊断的入院病情应填写为A.1B.2C.3D.420.关于病案首页“病理号”项的填写要求，以下说法正确的是A.所有住院患者均需填写病理号B.仅恶性肿瘤患者需填写病理号C.本次住院有病理检查的填写病理标本编号，无病理检查的填“无”D.病理号可空缺，无需特殊填写二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.以下属于住院病案首页填写责任人的有A.临床医师B.责任护士C.病案编码人员D.住院收费人员E.医院行政管理人员2.主要诊断选择的“三个最”原则包括A.对患者健康危害最大B.消耗医疗资源最多C.住院时间最长D.临床症状最明显E.疾病诊断编码优先级最高3.以下手术/操作中，必须填写在病案首页手术操作栏中的有A.经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）B.超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检术C.诊断性腹腔穿刺术D.经外周静脉置入中心静脉导管术（PICC）E.常规外周静脉输液4.以下诊断中，入院病情应填写为“4”（无）的有A.住院期间发生的术后切口感染B.入院后第7天确诊的医院获得性肺炎C.入院时疑似、入院后第2天确诊的急性心肌梗死D.入院时已存在的慢性支气管炎急性发作E.住院期间发生的药物过敏性皮疹5.关于新生儿病案首页的填写要求，以下说法正确的有A.出生体重为必填项，精确到10克B.入院体重指新生儿入院时测得的体重，精确到10克C.新生儿出生天数按自然日计算，出生当日计为1天D.新生儿母亲姓名、身份证号为必填项E.新生儿的所有诊断均需填写入院病情6.以下情形中，离院方式应填写为“非医嘱离院”的有A.患者因经济困难拒绝继续治疗，自行要求出院并签署知情同意书B.患者病情未达出院标准，家属强烈要求自动出院并签署知情同意书C.患者病情稳定，遵医嘱转往社区卫生服务中心康复D.患者住院期间因精神异常走失，未办理出院手续E.患者治疗结束，按医嘱出院回家休养7.病案首页中“其他诊断”的填写范围包括A.本次住院期间新发生的与诊疗相关的并发症B.与主要诊断无关但需本次住院评估、治疗的合并症C.本次住院期间新发现的无需临床处理的良性微小囊肿D.入院时已存在的影响本次诊疗方案的慢性基础疾病E.住院期间出现的有临床意义的药物不良反应8.关于手术操作的填写要求，以下说法正确的有A.主要手术操作必须排在手术操作栏首位B.治疗性操作优先于诊断性操作填写C.与主要诊断相关的操作优先于无关操作填写D.同一患者的操作按实施时间先后顺序填写即可E.仅需填写有手术切口的操作，内镜操作无需填写9.关于病案首页“死亡患者尸检”项的填写，以下说法正确的有A.仅死亡患者需填写该项，非死亡患者无需填写B.仅尸检结果为阳性的患者需填写，阴性的无需填写C.未进行尸检的填写“否”D.已实施尸检但结果未出的填写“是”E.家属拒绝尸检的填写“否”10.以下情形会导致病案首页数据质量不合格的有A.主要诊断选择与本次住院核心目的不符B.本次住院实施的主要手术操作漏填C.诊断对应的入院病情填写与实际情况不符D.患者身份证号填写错误或缺项E.费用合计与住院收费系统数据不一致三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.病案首页的患者基本信息可由患者或家属自行填写，医务人员无需核对。2.主要诊断只能是明确的疾病诊断，不能是症状、体征或异常检查结果。3.患者因急性脑梗死入院，住院期间同时规范治疗既往的2型糖尿病，2型糖尿病应作为其他诊断填写。4.病案首页手术操作栏仅需填写治疗性操作，诊断性有创操作无需填写。5.住院天数计算时，若患者当日入院当日出院，住院天数计为1天。6.新生儿病案首页中，母亲姓名、母亲身份证号均为必填项。7.入院病情为“2”（临床未确定）的诊断，指的是入院时不存在、住院期间新发生的疾病。8.病案首页的病理诊断项仅需填写恶性肿瘤的病理结果，良性病变的病理结果无需填写。9.患者同期行“腹腔镜下胆囊切除术+阑尾切除术”，主要手术应选择与主要诊断对应的胆囊切除术，排在操作栏首位。10.非医嘱离院的患者仅需在病程记录中说明，无需在病案首页填写离院方式。四、填空题（共5题，每空1分，共10分）1.主要诊断选择的三项核心原则是：对患者健康危害最大、________________、住院时间最长。2.病案首页入院病情分为4类，其中编码“1”代表________________，编码“4”代表________________。3.新生儿出生体重指出生后______小时内测得的体重，单位为克，精确到______克。4.病案首页手术操作栏中，________________应排在首位，且原则上需与________________相对应。5.离院方式为“医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”的，需填写________________；非医嘱离院的，需有________________签字确认。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.案例：患者男性，62岁，因“反复右上腹胀痛1年，加重1周”入院，门诊腹部超声提示“胆囊结石伴慢性胆囊炎”，拟行手术治疗收入院。既往有2型糖尿病病史7年，高血压病2级（很高危）病史5年，长期口服药物治疗，本次住院需同时调控血糖、血压。入院后常规行MRCP检查发现“胆总管下段小结石”，患者无明显黄疸、腹痛加重表现。入院第4天行“腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术”，手术过程顺利，术后第3天患者出现手术切口脂肪液化（医院获得性），经每日换药、局部理疗后好转，住院10天病情痊愈，医嘱离院。请结合病案首页填写规范，回答以下问题：（1）该患者的主要诊断是什么？请说明选择依据。（4分）（2）该患者的其他诊断有哪些？请逐一列示。（3分）（3）该患者的主要手术是什么？请写出手术操作的正确填写顺序。（3分）2.案例：患者女性，72岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”急诊入院，入院初步诊断：急性脑梗死（右侧基底节区）、心房颤动、2型糖尿病。入院后立即予“阿替普酶静脉溶栓治疗”，溶栓后神经功能缺损症状无明显改善，急诊行全脑血管造影提示“右侧大脑中动脉M1段闭塞”，随即行“经皮颅内动脉机械取栓术”，术后返回病房予抗血小板、调脂、改善脑循环等治疗。既往有高血压病3级（很高危）病史10年，心房颤动病史5年，长期口服华法林抗凝，本次住院期间调整降压、抗凝方案。术后第5天患者出现发热、咳嗽咳痰，胸部CT提示双下肺炎症（医院获得性），予抗感染治疗后好转。住院21天，患者左侧肢体肌力由入院时1级恢复至3级，言语功能部分恢复，医嘱转往辖区社区卫生服务中心进行后续康复治疗。请结合病案首页填写规范，回答以下问题：（1）该患者的主要诊断是什么？请说明选择依据。（4分）（2）请分别写出以下诊断的入院病情编码（1/2/3/4）及理由：①心房颤动；②医院获得性肺炎；③高血压病3级（很高危）。（3分）（3）该患者的离院方式属于哪一类？需补充填写的内容是什么？（3分）参考答案一、单项选择题1.B2.C3.A4.B5.C6.B7.C8.A9.A10.B11.D12.D13.A14.B15.C16.A17.B18.B19.D20.C二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABE5.ABDE6.AB7.ABDE8.ABC9.ACDE10.ABCDE三、判断题1.×2.×3.√4.×5.√6.√7.×8.×9.√10.×四、填空题1.消耗医疗资源最多2.入院时已存在该疾病/情况；入院时不存在、住院期间新发生的疾病/情况3.1；104.主要手术操作；主要诊断5.拟接收社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称；患者或其家属五、案例分析题1.（1）主要诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎（2分）。选择依据：主要诊断需遵循“对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长”的核心原则，且应为导致本次住院的主要原因（1分）。该患者因胆囊结石伴慢性胆囊炎症状加重入院，住院核心目的为行胆囊手术治疗，该疾病是本次住院的核心动因，是消耗医疗资源最多、对健康影响最大的疾病，因此作为主要诊断（1分）。（2）其他诊断：胆总管结石（1分）、2型糖尿病（1分）、高血压病2级（很高危）（0.5分）、手术切口脂肪液化（0.5分）。（3）主要手术：腹腔镜下胆囊切除术（1分）。填写顺序：①腹腔镜下胆囊切除术②胆总管切开取石术③T管引流术（2分，顺序错误不得分）。2.（1）主要诊断：急性脑梗死（右侧基底节区）（2分）。选择依据：患者因急性脑梗死相关症状急诊入院，本次住院核心目的为救治脑梗死（1分）。该疾病对患者健康危害最大（导致肢体功能、言语功能障碍，存在致死致残风险）、消耗医疗资源最多（实施溶栓、取栓等特殊诊疗