早期胃癌双镜联合前哨淋巴结导航手术专家共识2026版解读-病例筛选示踪方法与切缘评估

MULTIDISCIPLINARYEXPERTCONSENSUSONLECS-SNNSFOREARLYGASTRICCANCER(2026EDITION)早期胃癌双镜联合前哨淋巴结导航手术专家共识（2026版）LECS-SNNSforEarlyGastricCancer从病例筛选、吲哚菁绿示踪、近红外导航到ESD与腹腔镜分工、切缘与淋巴结评估：20条推荐意见怎么落地专家共识解读｜医疗培训用，临床决策以现行规范与个体评估为准病例筛选SCREENING示踪导航ICGNAVIGATION切缘与随访MARGIN&FOLLOW-UP本课件不含单位名称与个人署名，情境信息已脱敏；配图为公开资料或AI生成示意图，仅用于教学示意，不含患者身份信息。CONTENTS目录围绕共识形成的20条推荐意见，从背景与制订方法讲起，逐章落实术前评估与分期、病例筛选、示踪剂注射、手术切除与清扫、术中诊断，最后落到术后处理与随访。01背景与共识概况20条推荐意见的框架与制订方法02术前评估与临床分期多学科管理与内镜、影像精查03病例筛选与治疗路径ESD三级适应证与术式组合04示踪剂与规范注射吲哚菁绿选择与四象限注射05手术切除与SLB清扫非暴露切除、模块化质控与预分拣06术中内镜与病理诊断切缘判定、冰冻流程与结构化报告07术后处理与随访胃管管理、功能评估与5年随访201CHAPTERONE背景与共识概况BACKGROUNDANDCONSENSUSOVERVIEW早期胃癌诊疗趋势与未满足需求前哨淋巴结导航与双镜联合的由来共识1：多学科全链条管理制订流程、证据等级与推荐强度301·背景与共识概况共识1：多学科全链条管理4共识1·全链条管理强推荐｜证据高｜共识率100%对于早期胃癌患者，建议实施规范的多学科全链条管理。学科构成•涵盖消化内科、普外科、病理科、影像科、麻醉科等•需要具有整体协作的「大消化」意识•任一环节的短板都会影响整体效能诊治环节•筛查、精查、切除、随访多个环节环环相扣•从内镜到病理、从医疗到护理全程衔接•各环节密切配合才能保证运转顺畅人员要求•各岗位均须经严格的规范化培训•消化内科医师能预测分化类型、范围与深度•外科医师确保手术的根治性与安全性•影像科提供分期与淋巴结转移参考01·背景与共识概况共识怎么制订：依据、检索与形成5制订依据METHOD•遵循行业指南制订与修订的指导原则•参照国际实践指南报告规范•证据等级采用牛津CEBM2011版分级•推荐强度主要依据GRADE并适当优化证据检索SEARCH•以双镜联合手术、前哨淋巴结导航手术、早期胃癌等为关键词•检索中国知网、万方、维普及PubMed、Cochranelibrary等•检索时间截至2025年10月31日•纳入指南、共识、Meta分析与随机对照研究等意见形成DELPHI•采用德尔菲法与专家讨论相结合•每项推荐意见经至少两轮讨论与反馈•匿名投票共识率>75%方纳入撰写范围•最终形成20条推荐意见共识适用于所有早期胃癌患者，尤其是超出ESD绝对适应证者；使用者含临床、护理与教学科研人员01·背景与共识概况20条推荐意见的框架：六个环节6术前评估STEP1•共识1至4•分期与筛选外科操作STEP2•共识5至10•示踪与清扫术中内镜STEP3•共识11至12•切缘判定病理诊断STEP4•共识13至17•标本与报告术后处理STEP5•共识18至19•功能与营养随访管理STEP6•共识20•复发与转移监测编号体系为共识1至共识20，本稿部分页标注推荐强度、证据等级与共识率01·背景与共识概况内镜与设备基础：从筛查到导航7图片（实物照）电子胃镜插入部与操作部：白光筛查、染色与放大精查、内镜下标记与注射的基础设备•白光内镜用于胃癌高危人群的病变筛查•醋酸与靛胭脂染色更有效显示病变范围•放大内镜联合图像增强判断分化类型与范围•超声内镜探测浸润深度及胃周围淋巴结•内镜下完成标记、注射示踪剂与病灶切除•腹腔镜与近红外荧光系统负责导航与清扫•双镜联合兼顾肿瘤根治与器官功能保留设备配置与型号以本单位条件为准，本图仅作器械示意01·背景与共识概况为什么要双镜联合：背景数据81早期检出提升随着筛查推进，早期胃癌已占全部胃癌病例的20.9%2发病率预测据预测到2035年，我国早期胃癌发病率将由9.6/10万人年升至17.6/10万人年，增幅接近一倍3内镜治疗边界ESD具有微微创与功能保留优势，但无法进行胃周围淋巴结清扫4转移风险早期胃癌淋巴结转移率约19.6%，有危险因素者不能单纯内镜治疗5根治术代价不加选择地行胃癌根治术，会给无淋巴结转移患者造成不必要创伤6前哨淋巴结价值转移最先累及的淋巴结，其状态可预测区域转移，支撑个体化术式选择LECS-SNNS兼具微创与功能保留双重优势，但规范化围手术期多学科诊疗流程尚未建立01·背景与共识概况共识定位：目标人群与使用者9本共识适用于所有早期胃癌患者，尤其是超出ESD绝对适应证的早期胃癌患者。1目标人群适用于所有早期胃癌患者，尤其是超出ESD绝对适应证、需要在根治与保功能之间权衡的病例。2使用者各级医疗机构从事胃癌诊疗的临床医师、护理人员、技术人员及相关教学与科研工作人员。3临床问题聚焦早期胃癌LECS-SNNS的多学科临床诊疗实践，覆盖术前评估到术后随访的关键环节。02CHAPTERTWO术前评估与临床分期PREOPERATIVEASSESSMENTANDSTAGING共识2：多学科诊疗模式下制订方案共识3：全面的术前临床分期评估内镜三件套与腹盆腔增强CT要点浸润深度与淋巴结状态的量化判据1002·术前评估与临床分期共识2：术前多学科讨论怎么开11团队组成TEAM•胃肠外科与消化内科医师•肿瘤内科、影像科与病理科医师•使用核素示踪时纳入核医学科•护理人员与技术人员全程参与讨论内容AGENDA•是否符合LECS-SNNS手术适应证•预期获益与潜在局限评估•形成详细的手术计划•规划术后治疗策略共识2：建议在多学科诊疗模式下制订早期胃癌治疗方案（强推荐｜高｜共识率100%）02·术前评估与临床分期共识3：全面的术前临床分期评估12共识3·术前临床分期强推荐｜证据高｜共识率100%通过系统的术前检查，全面评估原发病灶浸润深度、病变范围及淋巴结转移状态。内镜诊断•白光内镜筛查可疑病变•醋酸、靛胭脂染色显示范围•ME-IEE观察微腺管与微血管•超声内镜判断深度与周围淋巴结影像分期•增强CT是分期诊断首选•评估肿瘤与周围器官关系•筛查肝、肺、腹膜等远处转移•MRI软组织分辨力更高深度判断•区分T1a与T1b-SM1是关键•黏膜下浸润不超过500μm•结合凹陷、溃疡、僵硬感判断•直接影响LSBD适应证把握02·术前评估与临床分期分期评估的量化判据13>10mm淋巴结短径增强CT按大小、形态、边界与强化方式判断区域淋巴结状态500μmSM1浸润阈值黏膜下层浸润不超过500μm为T1b-SM1，需与更深浸润区分约6%T1a转移率我国T1a期胃癌的淋巴结转移率约为6%约19%T1b转移率T1b期升至约19%，与最大径、深度、分化程度相关转移风险与肿瘤最大径、浸润深度及分化程度密切相关——分期结论直接决定治疗路径选择02·术前评估与临床分期术前评估路径：从筛查到分期结论141白光筛查白光高危人群筛查中发现可疑胃癌病变，及时转入精查流程2染色与放大ME-IEE醋酸与靛胭脂染色显示范围，放大联合图像增强判断分化类型3超声内镜EUS探测肿瘤浸润深度与胃周围淋巴结大小、形态、边界、内部回声4影像分期CT/MRI腹盆腔增强CT全面评估T、N、M，可疑时结合MRI软组织分辨优势5病理定性活检获取病变组织明确组织学类型与分化程度，形成完整术前结论定位诊断需明确肿瘤位置（贲门、胃体、胃窦、幽门等）、大小与形态，力求精准判断浸润深度03CHAPTERTHREE病例筛选与治疗路径CASESELECTIONANDTREATMENTPATHWAY共识4：严格掌握LECS-SNNS适应证ESD绝对、扩大与相对三级适应证非治愈性切除后的再选择eCura评分与根治度评估1503·病例筛选与治疗路径共识4：按适应证分层定路径16先完成规范评估，再按ESD适应证分层定路径：能内镜切除者不轻易开刀，有转移风险者不遗漏清扫。1评估为ESD可切除先行ESD治疗；术后病理提示非治愈性切除时，根据具体情况选择再次ESD、LRG联合LSBD或单纯LSBD。2扩大适应证术前评估符合ESD扩大适应证者，术中同期行ESD联合LSBD，兼顾完整切除与淋巴结判断。3相对适应证考虑浸润达黏膜下深层者行LRG联合LSBD，保证完整切除病灶并准确判断淋巴结转移情况。03·病例筛选与治疗路径ESD三级适应证：标记与注射的场景17示意图（AI生成）内镜黏膜下剥离术场景——病变边界外侧标记、黏膜下注射抬举后沿黏膜下层剥离•绝对：分化型T1a无溃疡或瘢痕•绝对：分化T1a伴溃疡长径≤30mm•绝对：未分化T1a无溃疡≤20mm•扩大：分化T1a伴溃疡>30mm•扩大：分化型T1b长径≤30mm•扩大：未分化T1a无溃疡>20mm•相对：分化型T1b长径>3cm•相对：未分化型T1b03·病例筛选与治疗路径三级适应证对应的术式组合18绝对适应证先行ESD•分化型T1a不伴溃疡或瘢痕•伴溃疡但长径≤30mm•未分化T1a无溃疡≤20mm扩大适应证ESD+LSBD•分化T1a伴溃疡长径>30mm•分化型T1b长径≤30mm•未分化T1a的另两类情形•大多可实现R0切除相对适应证LRG+LSBD•分化型T1b长径>3cm•未分化型T1b•R0切除困难或成功率低非治愈性切除再选择•术后病理提示非治愈切除•淋巴结转移风险较高•建议追加外科手术扩大适应证患者ESD多可达R0故联合LSBD；相对适应证浸润较深故以LRG保证完整切除03·病例筛选与治疗路径筛选决策三步：评估、组合、兜底19评估先行术前完成规范评估，能ESD者先行ESD，术后病理决定是否追加分层组合扩大适应证行ESD联合LSBD；相对适应证行LRG联合LSBD导航兜底前哨淋巴结导航实现个体化精准清扫，有效避免过度治疗根治度参照eCura评分系统：综合肿瘤大小、分化类型、浸润深度、切缘状态及溃疡情况04CHAPTERFOUR示踪剂与规范注射TRACERSELECTIONANDSTANDARDIZEDINJECTION共识5：吲哚菁绿作为荧光示踪剂四类示踪剂的特性比较共识6：浓度、剂量与部位规范四象限黏膜下注射与观察窗2004·示踪剂与规范注射四类前哨淋巴结示踪剂比较21示踪剂定位或用途特点与局限亚甲蓝内镜下注射染色便于区分病变与正常组织、可短期吸收；胃癌前哨淋巴结示踪研究尚不充分吲哚菁绿近红外荧光显像无辐射光学原理，定位与示踪兼得；作为前哨淋巴结示踪剂的安全性与有效性已获初步证实纳米炭淋巴示踪剂显色清晰、潴留时间长、不良反应少；在胃癌前哨淋巴结示踪中研究尚不充分99Tcm-硫胶体放射性核素示踪因放射性、较高应用成本及术中散射干扰，临床实践中难以广泛应用共识5：推荐将吲哚菁绿作为前哨淋巴结荧光显影示踪剂（强推荐｜低｜共识率96%）04·示踪剂与规范注射共识6：四象限黏膜下注射法221配制•吲哚菁绿内镜染色剂•浓度2.5mg/ml2布点•距肿瘤边缘约0.5cm•0、3、6、9点钟方向3注射•4mm长度注射针•注射至黏膜下层•各点注射0.5ml4确认•确保淋巴管有效摄取•注射15min后显影既往多推荐1.25～2.50g/L浓度、最大一般不超过5g/L；浓度与剂量标准尚未统一04·示踪剂与规范注射吲哚菁绿怎么用：定位、示踪与参数231辅助定位LOCALIZE推荐用吲哚菁绿近红外荧光显像技术辅助定位病灶，并示踪前哨淋巴结2光学示踪TRACE基于无辐射的光学原理，可实现定位与淋巴结示踪，安全性与有效性已获初步证实3注射参数DOSE2.5mg/ml、距瘤缘约0.5cm、四象限4点、每点0.5ml、4mm注射针4他剂比较OTHERS亚甲蓝与纳米炭示踪研究不充分；99Tcm-硫胶体受放射性、成本与散射干扰限制共识6：应规范吲哚菁绿示踪剂的注射浓度、剂量和部位（强推荐｜低｜共识率100%）04·示踪剂与规范注射注射后的观察窗与判读24注射后观察窗0.5ml四象限各点黏膜下注射量15min注射后显影区即SLB范围共识6要求确保淋巴管有效摄取；示踪参数须逐例核对点位距肿瘤边缘约0.5cm的黏膜下层，按0、3、6、9点钟方向环形注射4个点位。针具推荐应用4mm长度注射针，注射至黏膜下层，保证示踪剂有效摄取。时序先行病变边界标记，再于标记点外侧注射前哨淋巴结示踪剂（共识8）。判读注射15min后所显示的淋巴结区域即为SLB范围，据此规划清扫。05CHAPTERFIVE手术切除与SLB清扫RESECTIONANDSENTINELLYMPHATICBASINDISSECTION共识7：首选非暴露式全层切除共识8：四个模块的质控要点共识9：按SLB范围整块清扫共识10：术中前哨淋巴结预分拣2505·手术切除与SLB清扫近红外导航下的引流区26示意图（AI生成）近红外荧光腹腔镜下，吲哚菁绿标记的前哨淋巴结与淋巴管呈绿色荧光，指引清扫范围•注射15min后确认显影淋巴结及引流区域•SLB近端为邻近胃壁的脂肪组织•远端为离胃壁最远染色淋巴结外2cm•SLB外结扎离断主要血管后整块切除•拾取法灵敏度为50%～54.8%•LSBD整块切除升至92.3%～96%•术中见可疑肿大淋巴结可一并切除共识9：应按照SLB的范围进行清扫（强推荐｜中｜共识率100%）05·手术切除与SLB清扫共识7：首选非暴露式全层切除27胃原发病灶的切除首选非暴露式全层切除：不让胃腔与腹腔直接相通。1经典LECS的隐患病灶周围内镜预切开再经腹腔镜完整切除，胃壁开放存在肿瘤与胃内容物污染腹腔、增加腹膜种植的风险。2非暴露式做法通过浆肌层预切开、缝合或牵拉使病灶内翻，或采用垫片隔离，避免胃腔和腹腔直接相通。3无法非暴露时术中严格隔离防护：纱布围挡手术区域、持续吸引组织渗出液、切除标本及时置入标本袋。05·手术切除与SLB清扫共识8：LECS的四个质控模块281ESD模块先用ME-IEE与靛胭脂、醋酸染色判定边界，于病变外侧约5mm标记、点距不超过5mm，再在标记点外侧注射示踪剂；沿标记点外侧切开剥离，创面可见血管行预防性止血，较深裂隙予夹闭2SLB清扫模块胃镜下于病灶边缘0、3、6、9点各注射0.5ml（2.5mg/ml）吲哚菁绿，注射15min后显示的淋巴结区域即SLB范围，参照显影范围清扫3LRG模块根据内镜下定位指引切除全层胃壁，采用直线切割闭合器或手工缝合关闭胃壁切口4补救手术模块术中冰冻提示前哨淋巴结转移即行规范D2胃癌根治术；术后病理提示的阳性情形按共识追加处理共识8：LECS应在ESD、前哨淋巴结引流区清扫、胃区域性切除和补救手术四方面实施模块化质控05·手术切除与SLB清扫补救与追加手术：逐条对照29术中冰冻示SLN转移行规范的D2胃癌根治术术后水平切缘阳性追加ESD或腹腔镜胃部分切除术（LPG）术后病理示SLN转移建议追加规范D2胃癌根治术浸润深度达或超过T2同样建议追加规范D2胃癌根治术清扫中见可疑肿大淋巴结可以在SLB清扫时一并切除只摘除染色淋巴结拾取法灵敏度低、假阴性高，不作首选补救与追加手术决策均以术中冰冻与术后病理为准（共识8推荐说明）05·手术切除与SLB清扫SLB边界与日本五区划分30SLB边界定义BOUNDARY•近端：邻近胃壁的脂肪组织•远端：离胃壁最远染色SLN外2cm•在SLB外结扎并离断主要血管•分离胃前后壁血管后自胃壁整块切除日本五区划分FIVEZONES•胃左动脉区：第1、3a和7组•胃右动脉区：第3b、5和8组•胃网膜右动脉区：第4d和6组•胃网膜左动脉区：第4sa和4sb组•胃后动脉区：第11p组胃癌淋巴引流复杂、转移具跳跃性——检出应扩展至含血管伴行区的完整引流区以降低假阴性06CHAPTERSIX术中内镜与病理诊断INTRAOPERATIVEENDOSCOPYANDPATHOLOGY共识11：内镜下判定病灶边缘共识12：抬举征阴性首选全层切除标本预处理与术中冰冻流程共识17：规范化结构化病理报告3106·术中内镜与病理诊断共识11：按病理类型判定边缘32平坦隆起型分化染色+ME-IEE•白光基础上常规用醋酸、靛胭脂•联合ME-IEE进行范围标记•标记点在病变边缘外侧约5mm切缘阳性再标记四象限活检•分化型病变术后水平切缘阳性•应考虑术前评估失误的可能•再次标记，必要时行四象限活检未分化边界不清术前活检•未分化型或边界难以判断者•术前于病灶周围行四象限活检•明确边界后沿病变边缘LECS切除全层切除与补切LPG补切•标记点外侧环形切开全层切除•经LECS完整切除并闭合缺损•术后切缘阳性（肿瘤残留）行LPG共识11：LECS胃壁全层切除术需要在内镜下对病灶边缘进行判定（强推荐｜低｜共识率100%）06·术中内镜与病理诊断共识13、14：标本预处理与协作33环节要点时限与质控病理申请单临床资料加肉眼或内镜下诊断标注部位、大小、形态、类型与深度标本固定离体后展平、细针固定四周标记口侧与肛侧，测量大小并拍照记录湿润与时限滴加生理盐水保持黏膜湿润4%中性甲醛溶液于30min内妥善固定团队协作临床医师与护士、病理医师与技师协作技师制备高质量切片并完成特殊染色与免疫组化规范病理诊断依赖全链条协作，标本预处理须经规范化培训后执行；防止延迟固定致组织自溶06·术中内镜与病理诊断共识15：术中快速冰冻流程34吸干STEP1•置于干净滤纸上•吸干表面液体剖切STEP2•<5mm沿长轴•取最大2个连续层面•≥5mm对剖后共4张切片STEP3•制备5～6μm•冰冻切片评估固定STEP4•剩余组织离体•30min内完成固定•术后全部取材石蜡制片反馈STEP5•接收后30min内•发出诊断报告•电话或信息系统反馈JCOG0302研究报告46%的假阴性率：单一层面评估易遗漏，须取两个最大连续层面06·术中内镜与病理诊断共识10、15、16：分拣与补充检测35分别装袋送检BAGGING•显影SLN与SLB脂肪分别装袋•标记并核对信息后立即送检•2名病理医师加1名高年资技师•共同完成后续精细处理脂肪精细分拣SORTING•沿血管走行逐层剔除脂肪•立体分层充分暴露潜在淋巴结•最大径≥2mm结节全部检出•定义为未显影前哨淋巴结补充检测手段MOLECULAR•快速冰冻免疫组化已开展•CK19mRNA检测更敏感客观•RT-PCR与一步核酸扩增等•按各单位实际情况开展共识16：快速冰冻免疫组化或分子检测可作为补充病理诊断手段（弱推荐｜低｜共识率98%）06·术中内镜与病理诊断共识17：从大体标本到结构化报告36图片（公开照片）胃切除标本大体照：胃窦部肿瘤呈溃疡型生长，是规范化病理报告的取材与描述对象•制订LECS规范化、结构化病理报告•统一格式与内容要求•记录肿瘤部位、大小与形态•组织学类型与分化程度•浸润深度、脉管侵犯与切缘状况•为术后治疗方案提供依据•减少报告差异导致的误读•多中心数据一致可比06·术中内镜与病理诊断切除后评估：切缘、淋巴结与根治度37水平切缘补切•阳性即提示肿瘤残留•追加ESD或LPG补切•所有标本经规范化病理处理垂直切缘与深度看T2•确认垂直切缘状态•浸润达或超过T2•追加规范D2根治术前哨淋巴结看冰冻•术中冰冻阳性即刻改D2•术后证实转移同样追加•多层面切片防微小遗漏根治度评估eCura•参照日本胃癌协会系统•综合大小、分化与深度•结合切缘状态与溃疡情况切缘与淋巴结评估共同决定是否补救手术；共识11、15、17构成完整评估链07CHAPTERSEVEN术后处理与随访POSTOPERATIVECAREANDFOLLOW-UP共识18：术后留置胃管的考量共识19：功能、营养与生活质量评估共识20：不少于5年的规律随访实施障碍、对策与未来方向3807·术后处理与随访共识18：胃管管理与功能恢复39留置胃管TUBE•监测创面迟发性出血•评估胃肠道功能恢复•ESD术中常规电凝显露血管•小弯侧清扫易伤迷走神经•大弯侧干扰小、恢复较快•依情况拔管并逐步恢复饮食功能监测MONITOR•记录首次排气与排便时间•监测术后首次饮水时间•胃排空核素显像量化评估•体重指数反映营养储备•总蛋白、白蛋白与血红蛋白•预后营养指数提供客观依据共识18：建议LECS术后留置胃管（中等推荐｜低｜共识率98%），降低长期留置相关感染风险07·术后处理与随访共识19：术后系统评估三维度40共识19·术后系统评估强推荐｜证据低｜共识率98%LECS术后应对胃肠功能、营养状态及生活质量进行系统评估。胃肠功能•首次排气排便反映蠕动恢复•首次饮水时间评估胃耐受•核素显像于术前、术后1周•3个月及1年各评估一次营养状态•体重指数反映营养储备•血清总蛋白与白蛋白•血红蛋白及预后营养指数•提供客观评价依据生活质量•欧洲癌症与研究治疗组织核心量表•胃癌特异性模块补充•胃切除术后综合征量表•纳入患者主观感受07·术后处理与随访共识20：随访节奏时间表411第1～2年3～6个月病史、体检、血常规、生化与肿瘤标志物复查每3～6个月1次2第3～5年6～12个月维持规律随访，复查间隔放宽至每6～12个月1次，重点监测复发与转移3第6年起每年1次仍存在复发或异时性癌的可能，建议每年随访1次4增强CT6～12个月术后第1年每6～12个月行胸腹盆增强CT，第2年起每年1次5胃镜检查3、6、12月术后第1年于第3、6和12个月行胃镜，第2年起每年1次，必要时活检共识20：建立规律随访制度，重点监测手术区域复发和远处器官转移，随访时间不少于5年07·术后处理与随访随访项目与触发信号42项目内容要点肿瘤标志物癌胚抗原与CA19-9血液检查其升高可能早于影像学异常2～3个月营养评估胃区域性切除者常规评估营养状况重点关注维生素B12、铁离子和钙离子幽门螺杆菌术前常规C13或C14呼气试验检测确诊者术后尽早根除，并以呼气试验监测再感染复发排查症状加重或新发症状