压疮风险评估操作规范

压疮风险评估操作规范一、范围本规范规定了各级各类医疗机构医务人员对住院患者、门诊长期留观患者、居家护理压疮高风险人群开展压疮风险评估的操作要求、评估时机、评估工具选择、评估流程、风险分级、干预对接、质量控制及文件管理要求。本规范适用于临床护士、康复治疗师、伤口造口专科护士、养老机构护理人员及家庭照护者的压疮风险评估工作，其他从事照护相关工作的人员可参照执行。二、规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。1.《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》（国卫办医发〔2020〕11号）2.欧洲压疮顾问小组（EPUAP）/美国压疮顾问小组（NPIAP）/泛太平洋压力损伤联盟（PPPIA）2023版《压力性损伤预防与治疗临床实践指南》3.中华护理学会2022版《成人压力性损伤预防护理指南》4.《医疗机构病历管理规定（2013年版）》5.WHO《国际疾病分类第11版（ICD-11）》压力性损伤分类标准三、术语和定义1.压疮（压力性损伤）：指皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处，或与医疗/其他器械相关，由强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致，可表现为局部组织缺血坏死、溃疡、窦道等，严重者可继发全身感染危及生命。2.压疮风险评估：通过系统收集患者生理、病理、活动能力、营养状态、皮肤状况等多维度信息，使用标准化工具判断患者发生压疮的可能性，为制定分层预防干预措施提供依据的过程。3.剪切力：指不同组织层面之间产生的平行方向的相对滑动力量，常发生于患者半坐卧位身体下滑、卧床移动拖拽时，可导致皮下血管扭曲、闭塞，加重局部组织缺血，是压疮发生的核心独立危险因素之一。4.Braden压疮风险评估量表：目前全球应用最广泛的压疮风险评估工具，从感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取、摩擦力和剪切力6个维度进行评分，总分6-23分，分值越低提示压疮风险越高。5.医疗器械相关压力性损伤：指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械导致的局部损伤，损伤形状通常与医疗器械接触部位形状一致，属于压疮的特殊类型，评估时需单独识别。四、评估基本要求（一）评估人员资质要求1.参与评估的临床护士需接受不少于4学时的压疮风险评估专项培训，考核合格后方可独立开展评估，培训内容包括压疮病理生理、评估工具使用、皮肤评估要点、风险分级标准、不良事件上报流程等。2.伤口造口专科护士需承担科室压疮评估的质量督导、疑难病例会诊、高风险人群复核评估职责，每年需完成至少16学时的压疮相关继续医学教育学分。3.养老机构护理人员、家庭照护者需接受社区卫生服务中心或医疗机构专科护士的实操培训，掌握基础评估方法和异常情况识别要点，不得独立开展风险分级和干预方案制定工作。4.评估人员需遵循知情同意原则，评估前向患者/家属告知评估目的、方法、注意事项，保护患者隐私，评估过程中动作轻柔，避免造成皮肤二次损伤。（二）评估环境要求1.评估场所温度控制在22-24℃，相对湿度50%-60%，避免对流风直吹患者，防止受凉。2.评估光线充足，优先采用自然光，光线不足时使用冷光源照明，避免暖光源导致的皮肤发红判断误差。3.评估床/座椅高度适宜，便于操作，如需翻身评估背部、骶尾部时，需至少2名操作人员配合，避免拖拽患者。4.评估前清理评估部位的敷料、胶布、污渍，必要时用温水轻柔擦拭皮肤，待干燥后再进行评估，避免残留消毒剂、汗液影响皮肤状态判断。五、评估时机（一）初始评估时机1.住院患者入院后2小时内完成首次压疮风险评估，急诊留观患者留观超过4小时需完成评估，急诊手术患者术后返回病房1小时内完成评估。2.门诊慢性伤口患者、需长期居家照护的失能/半失能人群首次就诊时完成评估。3.养老机构新入住老年人入住当日完成评估。4.新生儿、ICU重症患者、脊髓损伤患者入院/转入即刻完成评估，不得延迟。（二）动态评估时机1.低风险患者（Braden评分≥19分）每周评估1次。2.中风险患者（Braden评分15-18分）每3天评估1次。3.高风险患者（Braden评分10-14分）每24小时评估1次。4.极高风险患者（Braden评分≤9分）每12小时评估1次，若患者出现病情变化随时评估。5.患者发生以下情况时需立即重新评估：手术时间超过2小时、术后返回病房时；病情变化，如出现意识障碍、肢体活动障碍加重、低血压、休克、严重水肿、高热等；转科、出院前、长期卧床患者外出检查返回后；发生压疮或皮肤状态出现异常改变（如局部发红、破溃、水疱）时；新使用约束带、支具、呼吸机面罩、吸氧管等医疗器械时，使用后2小时内评估接触部位皮肤，之后每8小时评估1次。六、评估内容（一）一般情况收集1.基本信息：年龄、性别、体重、身高、BMI（体重指数），其中BMI＜18.5kg/㎡提示营养风险，BMI＞30kg/㎡的肥胖患者脂肪层较厚，深部组织损伤风险较高，需重点标注。2.疾病史：是否存在脊髓损伤、脑血管意外、痴呆、帕金森病等导致感知或活动障碍的疾病；是否存在糖尿病、肾功能不全、恶性肿瘤晚期、自身免疫性疾病等影响末梢循环和组织愈合的基础疾病；近3个月内是否有压疮病史，有压疮病史的患者再发风险较普通人群高3.2倍。3.治疗相关信息：近1周内是否接受手术治疗、手术时长、术中体位；是否使用镇静剂、肌松剂、降压药等影响活动能力或血压的药物；是否进行化疗、放疗、糖皮质激素治疗；是否存在大便失禁、小便失禁、引流液渗漏等皮肤潮湿相关因素，其中大便失禁合并小便失禁的患者压疮发生风险较无失禁患者高11倍。4.照护情况：居家患者需了解日常照护人员配置、翻身辅助工具使用情况、床单位清洁度、照护者压疮预防知识掌握程度；住院患者需了解日常护理级别、陪护人员能力。（二）核心维度评估1.感知能力评估评估患者对压力所致不适的反应能力，按以下4级评分：1分：完全受限，对疼痛刺激无反应（如昏迷、格拉斯哥昏迷评分≤8分），或大部分体表无法感知压力所致的不适；2分：非常受限，仅对疼痛刺激有反应，无法用语言表达不适，或身体1/2以上体表感知能力受损，无法感知压力相关的不适；3分：轻度受限，对语言指令有反应，但偶尔无法表达不适，或身体1-2个肢体感知能力下降，无法及时告知照护者局部压力不适；4分：无受损，对语言指令反应正常，可准确表达不适，感知能力无异常。2.潮湿程度评估评估皮肤暴露于潮湿环境的频率和持续时间，按以下4级评分：1分：持续潮湿，每次翻身或移动时都能观察到皮肤被汗液、尿液、粪便、引流液浸湿，每天需要更换床单≥3次；2分：非常潮湿，皮肤经常处于潮湿状态，每天至少需要更换1次床单，每次大小便失禁后皮肤均被浸湿；3分：偶尔潮湿，每周有1-2次皮肤潮湿情况，需要更换床单，大小便失禁每周≤2次，能及时清理；4分：很少潮湿，皮肤通常保持干燥，不需要额外更换床单，无失禁或能自主控制大小便。3.活动能力评估评估患者日常身体活动的程度，按以下4级评分：1分：卧床不起，完全无法自主下床活动，所有日常活动均在床上完成；2分：可以坐椅，仅能偶尔短时间坐轮椅或座椅，大部分时间卧床或坐椅，无法独立行走；3分：偶尔行走，每天可以短距离行走1-2次，每次距离≤50米，大部分时间卧床或坐椅；4分：经常行走，每天可以自主行走≥3次，每次距离≥100米，活动能力无明显受限。4.移动能力评估评估患者自主调整体位或肢体位置的能力，按以下4级评分：1分：完全不能移动，即使有他人协助，也无法自主改变身体或肢体的位置，移动时完全依赖外力搬运；2分：非常受限，偶尔可以轻微调整身体或肢体位置，但无法独立完成定期的体位改变，每次体位调整需要1-2名护理人员协助；3分：轻度受限，可以独立频繁地小幅调整身体或肢体位置，每2小时可以自主翻身1次，或仅需要少量外力协助即可完成体位调整；4分：不受限，可以自主完成大幅度体位调整，无需任何协助即可独立翻身、坐起、改变肢体位置。5.营养摄取评估评估患者日常食物摄入情况，按以下4级评分：1分：非常差，近1周内进食量不足需要量的50%，BMI＜18.5kg/㎡，血清白蛋白＜30g/L，血红蛋白＜90g/L，或完全依赖肠外营养、禁食超过72小时；2分：不足，近1周内进食量为需要量的50%-75%，血清白蛋白30-35g/L，血红蛋白90-110g/L，或饮食种类受限，仅能进食流质或半流质食物，无法达到营养需求；3分：充足，近1周内进食量达到需要量的75%以上，血清白蛋白＞35g/L，血红蛋白＞110g/L，饮食结构均衡，不需要额外营养补充即可满足需求；4分：非常好，进食量充足，饮食结构合理，营养状态良好，无营养相关风险因素。6.摩擦力和剪切力评估评估患者移动过程中皮肤与床面、座椅表面的摩擦程度，以及体位改变时剪切力的存在情况，按以下3级评分：1分：有问题，移动时完全需要他人协助，皮肤经常与床面、座椅表面发生拖拽，半坐卧位时经常出现身体下滑现象，或存在不自主的肢体颤抖、痉挛，导致皮肤持续与接触面摩擦；2分：有潜在问题，移动时需要少量协助，移动过程中皮肤可能与接触面有轻微拖拽，半坐卧位时偶尔出现身体下滑，或可以保持体位但无法长时间维持；3分：无明显问题，可以独立移动，移动时皮肤可以完全抬离接触面，无拖拽现象，体位调整后可以长时间维持，不会出现身体下滑。（三）专项皮肤评估1.骨隆突部位评估：按从头到脚的顺序评估枕部、耳廓、肩胛部、肘部、肋骨突出处、髋部、骶尾部、坐骨结节、膝关节内外侧、内外踝、足跟共12处高发部位，观察是否存在红斑、水肿、水疱、破溃、硬结，指压红斑部位3秒后松开，若红斑不褪色提示存在Ⅰ期压疮或深部组织损伤风险。2.医疗器械接触部位评估：评估呼吸机面罩、气管切开固定带、吸氧管、鼻胃管、导尿管、约束带、支具、石膏、心电电极片、术后加压敷料等器械接触部位的皮肤，观察是否存在与器械形状一致的压痕、发红、破溃，注意评估皮肤黏膜交界处、器械边缘接触部位等隐蔽位置。3.特殊人群皮肤评估：新生儿及婴幼儿重点评估头部、耳廓、骶尾部皮肤，新生儿皮肤角质层薄，轻微压力即可导致损伤，评估时动作需极度轻柔；肥胖患者重点评估皮肤褶皱处（如颈部、乳房下、腹股沟、臀沟）、骶尾部、足跟，深部组织损伤早期仅表现为局部疼痛、硬结，表皮无明显破溃，需配合触诊判断；脊髓损伤患者重点评估损伤平面以下的皮肤，由于感知能力缺失，患者无疼痛不适主诉，需观察皮肤张力、温度、颜色变化，警惕隐匿性深部损伤；终末期患者重点评估全身皮肤状态，此类患者循环衰竭、营养状态极差，压疮进展速度快，可在数小时内从局部红斑进展为Ⅲ期压疮，需增加评估频率。七、评估工具选择与风险分级（一）评估工具选择1.成人患者（14岁以上）优先选择Braden压疮风险评估量表，该量表的敏感度为92%-98%，特异度为65%-90%，是目前循证证据最充分的评估工具。2.儿童患者（1个月-14岁）选择Braden-Q儿童压疮风险评估量表，增加了组织灌注/氧合维度，更符合儿童生理特点，敏感度为83%-92%。3.新生儿患者选择新生儿皮肤风险评估量表（NSRAS），针对新生儿皮肤特点、环境因素、治疗因素进行评估。4.脊髓损伤患者可联合使用SCIP压疮风险评估量表，补充脊髓损伤相关的特异性风险因素，提高评估准确性。5.对于居家护理的老年人群，可简化使用Norton压疮风险评估量表，该量表操作简便，适合非专业人员使用，总分5-20分，≤14分提示存在压疮风险。（二）风险分级标准以Braden量表为例，风险等级分为4级：1.无风险：总分≥19分，压疮发生概率＜5%；2.低风险：总分15-18分，压疮发生概率为5%-10%；3.中风险：总分13-14分，压疮发生概率为10%-20%；4.高风险：总分10-12分，压疮发生概率为20%-40%；5.极高风险：总分≤9分，压疮发生概率＞40%。注：若患者存在以下任意1项高危因素，无论Braden评分多少，均直接判定为高风险：①近3个月有压疮病史；②脊髓损伤；③大便失禁合并小便失禁；④ICU住院时间≥72小时；⑤手术时间≥4小时；⑥严重低蛋白血症（血清白蛋白＜25g/L）；⑦下肢血管闭塞性疾病。八、评估操作流程1.评估准备：评估人员洗手，戴一次性手套，准备评估记录表、手电筒、软尺、压疮分度对比图，核对患者身份，告知评估目的，取得配合，协助患者取舒适体位，充分暴露评估部位，注意保暖。2.信息采集：询问患者/家属病史、治疗情况、照护情况，查阅病历获取检验检查结果、治疗方案，记录一般信息。3.维度评分：按照Braden量表的6个维度逐项评估，对照评分标准给出各维度得分，计算总分。4.皮肤评估：按顺序评估骨隆突部位、医疗器械接触部位、皮肤褶皱处的皮肤状态，记录异常情况，若存在已发生的压疮，记录压疮的部位、大小（长×宽×深，单位cm）、分期、渗出量、创面组织类型、周围皮肤状态。5.风险判定：根据总分和高危因素判定风险等级，若评分接近分级临界值，需由高年资护士或伤口造口专科护士复核，避免漏判。6.告知与对接：将评估结果告知患者/家属，说明压疮风险和预防注意事项，根据风险等级对接对应干预措施，极高风险患者需立即上报科室护士长和伤口造口专科护士，24小时内完成多学科会诊，制定个体化预防方案。7.记录归档：将评估结果、风险等级、干预措施录入护理记录单，内容准确、完整、无涂改，评估人员签字确认，已发生压疮的患者需填写《压疮不良事件上报表》，上报护理部。九、干预对接要求1.无风险患者：给予常规健康指导，告知患者避免长时间保持同一姿势，每2小时翻身1次，保持皮肤清洁干燥，加强营养，每周复评。2.低风险患者：在常规指导基础上，使用普通减压床垫，床单位保持平整无褶皱，翻身时避免拖拽，每周评估皮肤状态2次，指导患者及家属学习压疮预防基础知识。3.中风险患者：使用高密度泡沫减压床垫，建立翻身卡，每2小时翻身1次，必要时使用软枕支撑骨隆突部位，每日评估皮肤状态，若存在失禁情况，使用皮肤保护剂，避免皮肤受刺激，每周复评2次。4.高风险患者：使用交替式充气减压床垫，每1-2小时翻身1次，骨隆突部位使用泡沫敷料或水胶体敷料预防，骶尾部、足跟等高发部位避免受压，存在失禁的患者使用一次性吸收用品，每次失禁后及时清洁皮肤并涂抹保护膜，每日评估皮肤2次，营养科会诊制定营养支持方案，每24小时复评风险。5.极高风险患者：使用悬浮床或动态减压床垫，每30分钟-1小时翻身1次，无法翻身的患者使用体位垫持续减压，避免骨隆突部位直接受压，所有医疗器械接触部位均使用预防性敷料保护，每日由伤口造口专科护士评估皮肤，多学科团队（护士、医生、营养师、康复治疗师）共同制定预防方案，每12小时复评风险，若发生压疮立即按压疮诊疗规范处理。6.医疗器械相关压力性损伤预防：每日至少2次评估器械接触部位皮肤，在保证器械固定效果的前提下，每2-4小时调整器械位置1次，接触部位使用泡沫敷料、超薄水胶体敷料减压，避免器械直接压迫皮肤，若出现局部压痕、发红，立即更换器械固定位置，避免继续受压。十、质量控制1.科室成立压疮管理小组，由护士长、伤口造口专科护士、高年资护士组成，每月对科室压疮风险评估工作进行督导，检查评估准确率、评估及时性、记录完整性，评估准确率要求达到95%以上。2.护理部每季度组织全院压疮风险评估质量检查，对高风险患者评估情况、压疮发生情况进行分析，若出现非预期的Ⅲ期、Ⅳ期压疮，按不良事件进行根因分析，制定整改措施。3.每年组织至少2次压疮风险评估专项培训和考核，新入职护士必须通过考核后方可独立开展评估工作，定期更新评估知识，学习最新临床指南内容。4.建立压疮风险评估漏判、错判追责机制，因评估不及时、不准确导致压疮发生的，按护理不良事件相关规定处理。5.每半年开展压疮风险评