创伤基本急救技术-包扎篇

创伤基本急救技术---包扎篇包扎是创伤现场急救中应用频次最高、适用场景最广的基础技术，贯穿出血控制、创面保护、骨折固定、损伤制动全流程，规范实施可降低30%~40%的创伤后早期感染风险，减少25%左右的继发性血管、神经损伤概率，是所有急救从业人员、公众应急技能储备必须掌握的核心内容。正式实施包扎前，需完成三项核心准备工作，缺一不可。第一是操作者自身防护，创伤现场接触伤员血液、体液存在血源性病原体暴露风险，常规操作需佩戴符合GB10213-2006标准的一次性医用乳胶或丁腈手套，接触大面积开放性创面、喷射性出血时需加戴护目镜、穿一次性隔离衣；若现场无专用防护装备，可利用干燥清洁的塑料袋、保鲜膜、厚布料作为手部隔离屏障，禁止裸露皮肤直接接触伤员血液、体液，操作完成后需第一时间用流动水配合皂液完成手卫生。第二是创面快速评估，评估内容涵盖出血类型（动脉性出血呈喷射状、颜色鲜红，静脉性出血呈持续涌出状、颜色暗红，毛细血管渗血呈创面弥漫性渗血、颜色鲜红）、创面污染程度、是否存在深部异物、是否存在外露的骨折断端/内脏组织/神经血管，同时评估伤处远端的血液循环、感觉、运动功能，避免包扎后无法区分损伤继发表现与包扎并发症；评估过程中需快速剪除创面周围的衣物，禁止暴力撕扯衣物导致创面二次损伤，若衣物与创面粘连紧密，可将粘连周围的衣物剪去，保留粘连部分待医院处理，不要强行剥离。第三是包扎材料准备，常规制式材料包括：不同规格的无菌脱脂纱布块（常用规格为5cm×5cm、10cm×10cm，用于创面直接覆盖）、无菌棉垫（厚度3~5mm，用于渗液较多创面、骨隆突处衬垫）、医用卷绷带（棉质无弹性绷带宽度分为2.5cm、5cm、7.5cm、10cm四种，长度均为600cm，分别适用于指/趾端、上肢头颈、下肢、躯干大腿部位；弹性绷带拉伸率不低于1:1.8，适用于关节部位加压包扎）、标准三角巾（为底边长135cm、两腰各长85cm的等腰三角形，顶角附带长45cm纯棉系带，是全身各部位包扎的通用材料）、自粘弹性绷带、网状头套/肢套、无菌敷料贴等。若现场无制式材料，可选择干净、干燥、无掉屑、无金属配件的棉质衣物、毛巾、床单作为替代，将其裁剪成合适大小使用；禁止使用卫生纸、带绒毛的织物、潮湿霉变的布料直接接触创面，避免纤维残留、病原污染引发感染。准备工作完成后，需向意识清醒的伤员简要说明操作目的，取得配合；对意识障碍的伤员，需向现场目击者告知操作意图，避免误解。所有部位、类型的包扎操作，均需严格遵守六项通用原则，才能保证包扎效果、避免二次损伤。一是操作遵循“快、准、轻、牢”标准：快即动作迅速，从创面暴露到第一层无菌敷料完全覆盖创面的时间不超过30秒（针对活动性出血创面），尽量减少创面暴露在空气中的时间；准即敷料覆盖位置准确，敷料边缘需超过创面边缘2~3cm，完全覆盖全部损伤区域，避免错位漏盖；轻即动作轻柔，禁止粗暴按压、摩擦创面，特别是合并骨折、外露组织的创面，需尽量减少触碰，避免加重疼痛、出血与组织损伤；牢即包扎固定牢靠，保证转运、体位变动时敷料不会移位松脱，同时避免过紧影响血液循环。二是包扎顺序遵循“先致命、后非致命”原则：优先处理头、胸、腹等躯干部位的活动性出血、开放性损伤，再处理四肢的非致命性损伤；合并大出血、开放性气胸、腹腔内脏脱出等可快速致死的损伤时，需第一时间优先处置，再处理其他浅表创面。三是明确创面操作红线：现场包扎阶段，禁止将嵌顿在创面内的深部异物、外露的骨折断端、脱出的脑组织/腹腔内脏器送回体内；仅对创面表面松散附着的泥沙、落叶等易移除污染物，可用瓶装饮用水或生理盐水轻轻冲洗去除后再覆盖敷料，对于深部嵌顿的异物、外露组织，需采用保护性衬垫环绕隔离后再包扎，避免直接压迫外露组织、推动异物移位。四是严格控制包扎松紧度：包扎完成后需保证伤处远端可触及明确动脉搏动（上肢查桡动脉、下肢查足背动脉），指/趾端甲床毛细血管充盈时间在2秒以内，无明显麻木、发凉、发绀、进行性肿胀；常规绷带缠绕后的松紧度，以可顺利插入一根手指在绷带与皮肤之间滑动为宜，避免过紧引发肢体缺血、筋膜间隙综合征，或过松导致敷料脱落。五是规范打结位置：包扎后的固定结需打在肢体外侧、躯干侧面等便于后续松解、不影响活动的位置，禁止将结打在创面表面、骨隆突处（如尺骨鹰嘴、内外踝、枕外隆凸、肩胛骨）、受压部位、神经血管走行表浅区域。六是做好必要标识：对开放性气胸封闭包扎、深部异物嵌入、使用加压包扎止血的伤员，需在包扎部位明显位置标注包扎时间、损伤类型，便于后续接诊医护快速判断伤情、调整处置方案。绷带包扎是所有包扎操作的基础，临床与现场常用的基本技法包含五类，适用于不同部位、不同损伤类型。第一类为环形包扎法，是所有绷带包扎的起始与收尾固定方法，适用于手腕、额头、颈部等肢体粗细均匀部位的创面包扎；操作时先将绷带起始端斜置于包扎部位，第一圈环绕时留出斜向的绷带角，第二圈、第三圈做纯环形缠绕，将第一圈斜出的绷带角反折压在缠绕层内，每一圈完全覆盖前一圈绷带，缠绕3~4圈后用胶带或绷带尾端打结固定，缠绕时绷带拉力控制在自然拉伸长度的10%~15%，避免过紧。第二类为螺旋形包扎法，适用于上臂、大腿上段、躯干等肢体粗细差异较小的部位；操作时先以环形包扎法在肢体远心端固定起始端，随后从远心端向近心端螺旋向上缠绕，每一圈覆盖前一圈宽度的1/2~2/3，保证绷带平整无褶皱，最后以2圈环形包扎收尾固定；需严格遵守从远心端向近心端缠绕的要求，促进静脉血液回流，减少包扎后肢体肿胀。第三类为螺旋反折包扎法，适用于前臂、小腿等肢体粗细差异较大的部位，避免单纯螺旋包扎出现上端松脱、下端过紧的问题；操作时先在远心端做2圈环形固定，随后螺旋向上缠绕，每绕至肢体外侧位置时，用左手拇指按住绷带正中位置，右手将绷带向下反折，反折后覆盖前一圈宽度的1/2~2/3，所有反折点需保持在同一条直线上，禁止在创面表面、骨隆突处反折，最后以2圈环形包扎固定。第四类为“8”字包扎法，适用于肘、膝、踝、肩、髋、腹股沟等活动度大、形态不规则的关节部位；操作时先在关节远端做2圈环形固定，随后绷带以“8”字走行交替缠绕关节近端与远端，每一圈覆盖前一圈宽度的1/2~2/3，交叉点统一位于关节外侧，最后在关节近端环形固定；包扎关节时需将关节保持在功能位，如肘关节屈曲90度、膝关节屈曲15度、踝关节背伸90度，避免包扎后影响关节功能恢复。第五类为回返包扎法，适用于头顶部、指端、肢体残端等端面部位的包扎；操作时先在端面近端做2圈环形固定，由助手固定反折点，操作者将绷带反复来回返折覆盖全部端面区域，每一次返折覆盖前一次绷带宽度的1/2，待端面完全被敷料覆盖后，再做环形缠绕压住所有返折的绷带端，最后打结固定。掌握基础技法后，需结合不同部位的解剖特点，遵循对应操作规范实施包扎。头面部血供丰富、解剖结构复杂，毗邻颅内重要中枢，包扎时需重点保护外露组织、避免压迫气道与感官。头顶部创面常用三角巾帽式包扎法：先以无菌敷料完全覆盖创面，将三角巾底边折叠为3~4cm宽，底边中点对准伤员两眉弓连线中点，顶角顺势拉向枕后，将两个底角沿双耳上方向后拉至枕外隆凸下方交叉，交叉时将顶角压在交叉点下方，再将两个底角绕回前额正中打结，最后将枕后剩余的顶角拉紧折平，塞入枕后的交叉绷带缝内固定；包扎时需注意不要遮挡双眼、不要压迫外耳道，若伤员合并颅底骨折出现外耳道、鼻腔出血，禁止填塞压迫，需保持引流通畅，包扎时仅覆盖耳前、额部创面即可，避免封堵出血通道引发颅内感染。若存在颜面部广泛软组织损伤、烧伤，可采用三角巾面具式包扎：将三角巾顶角打一个结，结置于头顶正中位置，将三角巾展开覆盖整个颜面部，底边拉至枕后交叉，再绕至下颌处打结，随后根据伤员眼、鼻、口的位置，用无菌剪刀精准剪出小孔，露出双眼、鼻孔、口唇，保证视物与呼吸通畅。若为开放性颅脑损伤合并脑组织外露，禁止直接按压外露脑组织或试图将其送回颅腔，需先用无菌纱布卷制作直径大于外露创面2cm、高度超过外露脑组织1~2cm的环形保护圈，环绕在外露脑组织周围，也可选用边缘光滑、无破损的干净小碗/搪瓷杯扣在保护圈外隔离脑组织，再以三角巾做保护性包扎，包扎后保持伤员头高位15~30度，头偏向一侧，避免呕吐物误吸。若为眼球破裂、眼球内异物刺入，禁止按压眼球、禁止尝试拔出异物，需用硬纸板制作直径大于眼球轮廓的锥形保护罩，罩在受伤眼球外侧，避免压迫眼球，随后用三角巾同时包扎双侧眼睛（减少健侧眼球活动带动伤侧眼球转动，加重眼内容物脱出），包扎后嘱伤员不要转动眼球，快速送医。颈部毗邻气管、颈总动脉、颈静脉等重要结构，包扎时需严格规避环形加压，避免引发窒息或脑缺血。颈部创面覆盖无菌敷料后，需将三角巾折叠为5cm宽的条带，条带中点对准创面位置，将两端绕过颈部，在健侧腋下位置打结固定，利用健侧胸壁作为支撑点加压，禁止在颈前、伤侧打结，避免压迫气管、伤侧血管。若有深部异物刺入颈部，需先在异物两侧用棉垫做条形衬垫，固定异物避免移位，衬垫高度需超过异物外露顶端，再以条带宽松包扎固定；若为颈总动脉损伤出血，需先以手指将伤侧颈总动脉压向第六颈椎横突临时止血，单次压迫时间不超过10分钟，随后以厚敷料覆盖创面，采用单侧加压法包扎，避免同时压迫双侧颈动脉引发脑缺血。胸部包扎需重点保障呼吸功能，优先处置开放性气胸这类致命损伤。一般胸壁软组织损伤、闭合性肋骨骨折可采用单胸三角巾包扎：将无菌敷料覆盖创面后，把三角巾顶角置于伤侧肩部，底边绕至胸背部，两个底角在健侧腋后线位置打结，再将顶角拉紧与底角结固定，包扎后悬吊伤侧上肢减少胸壁活动。若为开放性气胸（胸壁全层破损，呼吸时可闻及空气进出伤口的吸吮样声音），需立即实施密封包扎，这一操作可降低60%以上的现场死亡率：密封层需选用厚度不小于0.5mm的不透气材料（如塑料薄膜、铝箔片、厚橡胶片），在伤员呼气末屏住呼吸的瞬间，快速将密封层覆盖在伤口上，密封层边缘需超过伤口边缘5cm以上，保证完全封堵漏气通道，随后在密封层外覆盖厚棉垫，以三角巾加压包扎固定，将开放性气胸转化为闭合性气胸；密封包扎后需密切观察伤员呼吸状态，若出现进行性加重的呼吸困难、颈部皮下气肿、颈静脉怒张等张力性气胸表现，需短暂打开密封层排出胸腔内高压气体后再重新封闭，避免胸腔压力过高引发循环衰竭。若为双侧胸壁损伤，可将三角巾折叠为夹角100度的燕尾式，夹角对准胸骨上窝，两个燕尾片分别覆盖两侧胸壁，燕尾底角绕至腰后打结，顶角分别过肩与腰后结固定，包扎时需保证绷带松紧度适宜，保留胸廓3~5cm的活动起伏空间，避免限制呼吸。腹部包扎需重点保护脱出内脏，避免腹压升高加重损伤。一般腹部软组织损伤可采用三角巾腹部包扎法：覆盖无菌敷料后，将三角巾底边折叠3cm宽置于上腹部，顶角朝向会阴部，两个底角绕至腰后打结，再将顶角从会阴部向后拉紧，与腰后结固定。若合并腹腔内脏器脱出（常见为肠管、大网膜），需立即让伤员取仰卧位，屈膝放松腹部肌肉，禁止伤员咳嗽、屏气，避免更多脏器脱出；先用无菌湿纱布（无无菌生理盐水时可用干净凉白开浸湿，禁止用干纱布、酒精、碘伏直接接触脱出肠管，避免浆膜坏死、化学损伤）轻轻覆盖在脱出脏器表面，再用纱布卷制作直径15~20cm、高度超过脱出脏器2cm的环形保护圈，将脱出脏器围在中间，也可用边缘光滑的干净搪瓷碗扣在保护圈外，保证碗缘不直接压迫脏器，最后以三角巾宽松包扎固定；禁止给内脏脱出的伤员饮水、进食，避免后续麻醉时发生误吸。若存在腹部深部刺入异物，需在异物两侧用条形棉垫夹持固定，棉垫高度超过异物外露顶端，避免包扎、搬运时异物移位刺入深部血管、脏器，绝对禁止现场拔出异物。四肢是创伤发生率最高的部位，包扎时需重点兼顾止血、固定与功能保护。上臂、前臂、大腿、小腿的创面可根据部位粗细选择环形、螺旋、螺旋反折包扎法，严格遵守从远心端向近心端缠绕的原则；手部、足部创面可采用三角巾包扎：将手/足放在三角巾中央，指/趾端对准三角巾顶角，将顶角折回覆盖手/足背，两个底角交叉绕手腕/踝关节一圈，在手背/足背处交叉后打结，包扎时指缝、趾缝间需垫小块纱布，避免指趾皮肤紧贴糜烂，手包扎后需保持腕关节背伸30度、半握拳的功能位，可在掌心垫一卷纱布维持姿势，足包扎后保持踝关节背伸90度，避免出现足下垂。若发生肢体离断，需对残端采用回返包扎法加压止血，离断的肢体禁止用水冲洗、禁止浸泡在酒精/消毒液/冰水中，禁止将断肢放在伤员贴身衣袋、怀中加热，高温会加速组织变性坏死，影响再植效果；正确处理方式为用无菌干纱布完整包裹离断肢体，放入密封塑料袋内，再将塑料袋置于盛放冰块的容器中，保持断肢周围温度在2~4℃，避免冰块直接接触断肢引发冻伤，将断肢随伤员一同快速送医；常温下断指再植黄金时间为6~8小时，规范低温保存下可延长至12~24小时，正确的保存方式可提升40%以上的再植成功率。四肢包扎时需将指/趾端露出，便于随时观察血液循环；外露的骨折断端禁止现场还纳，需在断端周围衬垫敷料后再包扎固定，避免骨折端移位刺破血管神经。关节部位统一采用“8”字包扎法，保证关节活动时敷料不会松脱；腋窝、腹股沟等皮肤褶皱处，需提前垫干燥纱布，避免摩擦糜烂。针对不同类型的特殊创伤，包扎时需调整方案适配损伤特点：烧伤创面需采用厚层无菌干敷料包扎，敷料厚度3~5cm，充分吸附渗液，禁止在创面上涂抹牙膏、酱油、未经灭菌的药膏，也不建议撒敷未经灭菌的药粉、草药，避免影响烧伤深度判断、增加清创难度与感染风险；化学烧伤需先以大量流动清水持续冲洗创面20分钟以上，去除残留化学物质后再包扎，禁止使用中和剂涂抹创面，避免中和反应产热加重组织损伤。爆炸伤、枪弹伤多为贯通伤，存在入口与出口两个创面（通常出口大于入口、污染更重），包扎时需同时覆盖入口与出口，避免遗漏。动物咬伤创面禁止加压包扎过紧，避免形成厌氧环境利于破伤风杆菌、狂犬病毒繁殖，需先以肥皂水