上海市政管道工程施工管理用表

项目经理委托书

施管（PG）-OI-[UELI

致：（建设单位）

公司法定代表人代表本单位委任

.证书编号为工程

的项目经理，全面负责该工程的管理工作。

施工单位：

（公章）

法定代表人：

年月日

抄送：监理单位

工程开竣工报告

施管（PGA02-001

L

填报单位工程编号

工程名称项目工程工程地点

施工单位开工日期年月日

计划

设计单位竣工F1期年月日

监理单位开工日期年月日

小

建设单位竣工日期年月日

施工现场地址通讯电话工程预（决）算

设计（计划）工程数量实际完成工程数量

备注

施工单位（公章）监理单位（公章）建设单位（公章）

项目经理（签名）总监理工程师（签名）项口负责人（签名）

填表日期:年月日

图纸会审记录

施管(PG)-03-001

I^一

工程名称项目工程

图纸会审部位日期年月日

会审中出现的问题

处理情况

参加会审人签字

填表人:

施工技术交底记录

施管(PG)-Ol-001

nn

年月日

工程名称项目工程工程部位名称

工程工序名称

交底内容：

技术项目

班组长

负责人负责人

填表人:

单位工程、分部工程、分项工程、检验批划分表

施管0X5）05-0[o]1

填表单位।划分依据।开工日Sh年月日

工程编号单位工程名称项目工程分部工程数分项工程数

工

程

如

分

筒

图

或

说

明

分项编号（名称》

分项名称及数最1235676

分部名林

璃｛1负责人：填写人；世理代表：年月日

注：本我冬黑《城慑排水「程的工质最验收规范¥（第部分：管道工程）用录B填写，所用表式亦可采用附录B样式，此々在开工前填好，并编入健匚炮双设il内.

施工现场质量管理检查记录

施管（PGA06-001

nn

工程名称项目工程施工许可证编号

建设单位项目负责人

设计单位项目负责人

监理单位总监理工程师

施工单位项口经理项目技术负责人

序号检查项目检查内容

1现场质量管理制度及管理体系

2质量责任制

3主要专业工种操作上岗证书

4分包方资质与对分包单位的管理制度

5施工图审查情况

6地质勘察资料

7施工组织设计、施工方案及审批

8施工技术标准

9工程质量检验制度

10仪器设备计量标定

11现场材料、设备存放与管理

检查结论:检查结论：

总监理工程师：

施工单位项目经理；

（建设单位项目负贡人）

年月日年月日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

施工现场质量管理检查记录条文说明

(施管(PG)-06)

1.本表是对施工现场质量管理状况的检查，检查对象是施工单位的现场管理机构，由施工单位自查后填写，

监理工程师（或建设单位）进行检查，并作出结论意见。

2.工程开工前，应组织首次检查，之后每当质量保证体系发生较大变化时，应及时组织检查。

3.对检查中发现的问题，监理机构应发出监理工程师通知单要求施工单位整改，施工单位应对整改结果作

回复.

工程变更单

施管(PG)-07-Q]01

工程名称：项目工程表C.0.2

致：_____________________________________________

由于_________________________________________________________________________________原因，

兹提出_____________________________________________________________工程变更，请予以审批。

附件:

□:变更内容

CD变更设计图

□：相关会议纪要

□：其他

变更提出单位：

负责人：

年月日

工程量增/减

费用增/减

工期变化

施工项目经理部（盖章）设计单位（盖章）

项目经理（签字）设计负责人（签字）

项目监理机构（盖章）建设单位（盖章）

总监理工程师（签字）负责人（签字）

注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。

索赔意向通知书

施管(PG)-08-Q]01

工程名称：项目工程表C.0.3

致：

根据施工合同____________________________________________________（条款）约定，由于发生了

事件，且该事件的发生非我方原因所致。为此，我方向

（单位）提出索赔要求。

变更提出单位：

负贡人：

年月日

工程量增/减

费用增/减

工期变化

施工项目经理部（盖章）设计单位（盖章）

项目经理（签字）设计负责人（签字j

项目监理机构（盖章）建设单位（盖章）

总监理工程师（答字）负责人（签字）

基坑开挖条件验收检查表

施管(PG)-09-0T]|T

工程名机项目工程施工的位:

关犍工序验收葩同：__________________________________________________________________________________________RWJ：年〃H

序号检查项目施工自资情况监理发查情况

1君元H1护及地展处理美榜工序检有项目检告情况

2基抗田护设计和施I：方案通过专家评审,并有H面网女遨见

3诙工现场已完成设计、勘察交底

I葩犹楷护结构已按役计完成•印护结构（台网梁）强主已达设计要求

5困护结构险工阶段遗留问胭已按要求解决,或制定了相应播他

6寸力桩、降水井已完成,降水深度应达设计要求

撰洱基坑国田构筑物、酉线的现状•以及使承受变形的能力,并方切实可

7行的保护持枪

8各分包单位依.质经过申本,并应符合有关规定

同恸环境及基坑底测控制也应按检测方案布置好，并做好初始假的测试工

9作

10对本工程潜在的M险进行耕识和分析.并有针对性的4龄预案

11他工现场安全、技术交底已按要求完成

12挖土设备、支推材料'预应力施加设备等须通过验收

13施工现场坑外国水措施已落实

14远印监拴泞理系统已羟实他并正常运行.前期工程信息已按要求完成上传

15设十及规范规定的大他要求

检杏人员的了

结论遗见；

总监理工程师：

日期：年月日

沉井下沉条件验收检查表

施管(PG)TO-0[o]|T|

工程名称；项目工程脩工单位：

关批I:牛肠收衽因：HBL年”日

序号检直项H施工自直情况监理复查怡况

1沉井制作.刃脚垫层及地基处理关进工序检套项目检代情况

沉井施工方窠划过专家评审.井花书面回发意见,下沉乘数及坑底捺定

2性.1*合理；他工专项方案、监理细则已岫过和批

3施工现场已完成设计.勘察文底

«1沉井结构己按设计制作完成,混凝土明度己达设计要求

沉井结构'刃脚垫层等施工阶段遗留同程已按要求解决,或制定了相应

5对笑措施

6降排水井，地基处理已完成,降水深哎、地必姓用效果应达计要求

摸鬲沉井周围构筑物、管奴的现状,以及能承受变形的能力，并在切实

7可•亍的保护措施

8各分包菜位资质经过印度，井应符合有关规定

⑶困环境,沉井绪构瑞测拄制点及沉升1：沉标尺应侬检测方宛布那好.

9并做好初始值的测戚工作

10对本I：程潜在的除险进行刑识和分析.并有针对性的双险预案

11防I：现场安全、技术交底己按要求完成

挖土（吸泥）警设备、下沉辅助设施等须通过收收：不排水卜沉的水源、

12水袋等已落实

13施工现场坑外撑水措施已落实

14应总防范措施已布置到位

15现也规定、设计饕求及强施设抢保护的真触要求

检证人员笠字

结论强必

总监理工程用：

HWI：年月日

盾构出洞条件验收检查表

掩管(PG)-U-0用1

工程名机项H工程能工单位;

关域工序验收衽国：日期:年月H

序号检直项目电工自查情况监理我2T情况

1的工现场己完成设计'勘宗交底

工窄井已通过结构验收.其结构尺寸.洞门中心.轴级,结构强度通各

2项及术卷数苻合法”和规范娈求，并能满足任构地1:芬阶段受力要求

3估为推进、测量、雎裁等能工姐织设计和瞌理钿则已审批

[施工现场分部、分项的安全、技术交底已按要求完成

设才要求的出沏加固措施已经完成•各项加国拉标已经达到设计要求并

5力发羽报告

6洞［探孔后未发现异常情况

7后台反力架已经股算,强|«满足1所构机安装调试记鎏已在各方线认

所肉推进沿线的保护构筑物、管线等现有状况已作设在，并以制订切实

8可于的保护措施

9冏憎环境监测沟刖点已按腺树方案仰BhH已测取初始（fl

10井F控制点已布设只固定

人只（按合同）.机械（按万家）.MH（满足进度的数年和符合设计

然.R的颂册）都已到位:首片预生产数吊满足盾构推进施工进哎要求：

11和勾机以及大型起至设备J.拼装就他.并通过行关专业郃门的验收:X

程步及的悚材料已按要求完成复试「•作

对本工程潜在的风险海迸行了解识和分析,编制完成盯针对性、可僚作

12

性的阪急依案・组织落实抢降设备.材料、人员、〃笑

远养监控管理东统已经实施并正常运行,前期I：程信且已按要求完成上

13传

14设十及规范规定的其他要求

校筐人员签字

结论意见：

但监理工程师：

口期：年月日

顶管顶出工作井条件验收检查表

掩管(PG)-12-0用1

工程名称：项H工程验工单位；

关批I：牛肠收衽国：HWI：年，日

序号检直项目电工自查情况监理我2T情况

1施工现场己完成设计.勘察交底

I：・乍井尺寸.洞口位HL轴线、结构强度等经验收合杵.并能满足顶管

2顶古施工阶段受力要求

顶号顶进、螂量、监测等施工组织一计或专项施工方设、监理细则已审

3批

4他工现场分部、分项工程安全、技术交底已按要求完或

5洞Q止水及土层加固措连己经完成・各项指标已经达到要求

6洞1探孔后未发现异常情况

Ai品甘等结间己经染狎.强度满足：期管设备、装.置.、Nl通等女找、代

7脍.调试记录齐全、介格：顶管各项工艺系统.吨工•行理等准的、布置

工乍已完成

管力沿线的构笊伪.管税等现仃状况已作调，3并以划订和落实相应的

8保力措拖

9工否本身、用圉环境赛测控制点已按特测方案布曲'•口已测取初始的

10井上.井下测量掇制点已按要求布设.口或定

人＞八机喊、HFI都己到Ki：供电潜星小间断如L川与要求：百材'E产

11、洪应数吊满足顶管腌工进度要来.版旦合格：起承布找设备已就他.

并此过在无存业部门的验收

工理涉及的管材、密封圈、双材料已技要未必过条收；钠泞煌接工2评

■煤接作业指导作中口止|5等齐全并符合规定；坟场环接、补n施

12

「不境及焊接设番演足要求

涉及施工安全,职业*81、环境保护安匚种风险源进行了辩识.俄制完

13成行针对性、可探作性的对策措作、应急预案

通#咨控管理系统己纤实施并正常运行.前期I：程信上已按要求完成上

It传

15设.1及规第规定的其他醛求

检查人员券字

结论政必

总监理工程师：

RWir年月H

排水管道内封堵、拆除头子条件验收检查表

掩管(PG)-13-0用1

工程名桥；项H工程能工单位;

关域工序验收衽国：日期:年月H

序号检直项目电工自查情况监理复er情况

专1k分包队伍资历及安全许可证符合规定,合同手续齐全,安全,任

1明而

专业分包队伍潜木员证件符合规定（不得少于2名有效证件）,作业人

2员（留潜水员等抬殊1：种》名册馁记齐全

施1」,顶方窠方竹对性.拆封头子工作"明端,并有防中毒.防室息

3等安企措施和应急预案：审批r续齐生

«1诙工专项方案、安全作业交底应具体到现场皆理、监护和作业人髭

5下出奁井（忠）工作申请审批等手续齐全

6管为通风措施落实轲位、有效可旅

7检支井（客）和河道内有维有出气体浓度经检测符合安全要求

下鹰£（井i在）、M管的女全措施1登麻坟糜、女全M带、的能劭型

8措施等）落实到位

9港表及防毒笠任.监测和检测仪器控检炎符合规定

井上指挥人M，安全监护及篦救人M落实到位、货任明通：与相关管

10理单位做好联系、协调、配合【作.1、F滞管道内水位符合安金作

业要求

11管道内、井上下等通讯、联络措破落实到位.联系可察

12月才头子材料、装置并检皆符合要求

13应岩处置措施已落实、布置到位

校查人员警字

结论政Ah

总监理」:程师：

0期：年30

下检查井工作申请单

施管（PGA14-001

11L

工程名称项目工程施工单位

检查井位置检查井规格管径mm

工作内容

工作时间（年、月、日、时）从至

下检查井人数及姓名

监护人员姓名及分工

安全防范措施

现场负责人签字年月日

项目经理意见及签字年月日

施工单位安全部门意见（盖章）年月日

总监理工程师意见及签字年月日

排水管道工程竣工封堵、拆除头子交接清单

施管(PG)T5-001

11L

工程名称项目工程施工单位

封堵头子总数拆除头子总数

项目经理总监

井位管径拆封情况

序号拆封管道名称、路段拆封位置

（井号）mm拆除封堵不能拆封原因

1

2

3

4

5

6

7

8

1234

示

意

图567s

施工单位现场项目部

年月日

（盖章）

交施工单位（盖章）年月日

接

确

认

监理单位（盖章）年月日

接管单位（盖章）年月日

工程基准线放样（复核）记录表

施管（PGA16-001

nr

施工单位测复日期年月日

单位工程名称项目工程测第桩号、位置

放样豆核内容

引放依据

放

样

记

录

图

及

说

明

放样人：

年月日

意

见

及

签

证

夏核人（签名）：

年月日

监

理

意

见

及

签

证

监理工程师.（签名）：

年月日

汪：1.针对排水匚程，沟槽i轴线或边线、管道轴线、及大型附属构筑物等的轴线放样、复核均收填与不单，末经

复核签证不可作施工或交底之用。

2.本单一式三份，监理签证后保留一份，另二份退回施工单位。

临时水准点放样（复核）记录表

施管（PG-17-001

1ILJ

施工单位测复日期年月日

单位工程名称项目工程引放依据

国家水准点的编号标高位置

水准路线示意图：

测放（熨）值采用值

水准点闭合差：

±12/（mm）

编号标高编号标高编号标高编号标高

复核意见：

复核单位：

奥核人签名：

年月日

监理意见：

监理

负责人签名：

年月日

测量人员：记录人员：

注：L针对排水工程，对交桩水准点笈核及加密水准点放样、复核均应填写本单，未经复核签证不可作施工或交

底之用。

2.本单一式三份，监理签证后保留一份，另二份退回施工单位。

工程控制点放样(复核)记录表

施管(PG)-18-001

□厂

项目名称项目工程桩号位置

放样复核内容

放样资料及依据

放

样

记

录

图

示

及

说

明

施工单位：技术负责人：放样人：年月R

复

核

记

录

及

意

见

签

证

复核人年月日监理工程师年月日

注：1.针对排水工程，施工过程中井位、高程等放样、复核均应填写本单，未经复核签证不可作施工或交底

之用。

2.本单一式三份监理签证后保留一份，另二份退回施工单位。

原材料、成品、半成品试验台帐

64iS(PC)-10-[ol[?][T

工程名科：项目工程施工单位：监理单曲:

进场验收不包单位试脓监理朝位试验

监

报申