2025年医保科工作总结及2026年工作规划

2025年医保科工作总结及2026年工作规划撰写日期：2025年12月31日汇报人：XXX一、年度工作回顾1.主要工作完成情况核心职责履行情况

2025年，医保科紧紧围绕医院年度发展计划和上级主管部门的政策要求，认真履行医保管理、报销审核、政策宣传、基金监管等核心职责。全年共处理医保结算业务12,300人次，确保医院医保业务流程高效、合规、可控。在医保政策执行方面，积极对接国家及地方医保局最新文件，更新医院医保系统政策参数15次，及时调整医保目录、报销比例、药品目录等关键信息。通过优化病历审核流程、强化医保信息录入规范，全年医保系统运行稳定，未出现重大故障或数据错误。重点任务完成进度

-完成2025年医保基金使用情况的审核与数据分析，确保医保基金使用合规，全年医保基金支出率为89.3%，控制在预算范围内。

-推动医保DRG付费改革试点工作，完成3个病组的DRG病种成本核算与病例分组调整，实现了病种成本控制目标。

-开展医保政策宣传活动12场次，覆盖住院患者5,600人次，其中包括医保报销流程、异地就医备案、慢性病管理政策等重点内容，提升患者满意度。

-配合完成医保局对医院的飞行检查2次，在检查中未发现重大违规问题，获得上级部门的认可。日常工作执行情况

医保科全年坚持“早谋划、勤沟通、严审核”的工作原则，确保日常医保业务的高效运转。在门诊、住院、药品、耗材等医保审核环节，加班加点处理疑难问题，全年医保审核准确率达98.5%，有效保障患者合法权益和医院资金安全。在医保服务窗口方面，优化服务流程，实行“一站式”医保服务，全年患者满意度达96.2%。同时，建立医保服务反馈机制，全年接收患者咨询2,100次，平均响应时间为2.5小时，服务效率显著提升。2.工作亮点与成果突出业绩与创新

2025年，医保科在多个方面取得了显著进展和创新成果：

-首次实现医保数据“自动化比对”，通过引入医保数据智能审核系统，降低人工审核工作量约30%，审核效率提升20%。

-创新推出“医保知识普及手册”，采用图文结合的方式，将复杂的医保政策转换为通俗易懂的内容，发放给住院患者6,000份，受到广泛好评。

-建立医保数据分析模型，对医院各部门医保运行情况进行动态监控，提前预警潜在问题，全年医保合规率提升5个百分点。重要项目或活动

-医保信息化平台升级项目：完成医保信息系统的第二阶段升级，新增数据分析模块、患者信息比对功能，并实现与医院HIS系统的无缝对接。该系统已上线运行，处理效率提高35%。

-DRG付费改革试点项目：作为医院参与DRG付费改革的重点科室，医保科积极配合医院内部改革工作，完成了相关培训、数据分析和病种分组调整，推动医院从“按项目付费”向“按病种付费”转变。

-医保政策宣教进社区活动：与街道办合作，组织医保主题讲座6场次，覆盖居民3,000人次，进一步提升医保政策知晓率和社会影响力。获得的荣誉与认可

2025年，医保科荣获医院“年度最优服务科室”称号，同时在全省医保系统优秀案例评选中，医保知识普及手册被评为“优秀医保宣教案例”。此外，医保科室被列为县医保局“医保管理创新示范单位”，标志着科室在医保管理和服务方面得到行业高度认可。3.关键数据支撑分类指标2025年度数据备注医保审核全年审核人次12,300门诊与住院合并纳统医保审核审核准确率98.5%含药品、检查、治疗项目信息化建设医保系统升级次数2次增强数据统计与预警功能政策宣传宣传活动次数12场包括线上线下形式医保服务窗口患者满意度96.2%医保服务质量提升医保知识手册发放份数6,000份覆盖所有住院病区与医保局沟通参与检查次数2次全年完成2次飞行检查DRG病种分组支持病组数量3个实现DRG初筛与初步归类医保数据预警预警次数18次及时发现并纠正问题医保政策培训内部培训次数7场覆盖全院医护人员与医保管理人员二、能力提升与学习成长1.专业技能提升新知识学习

2025年，医保科重点学习了国家医保局最新出台的《DRG付费改革规程（试行）》《医保基金使用监督管理条例》等相关政策。通过组织专题学习、邀请外部专家授课、内部案例研讨等形式，确保每一位医保医生、审核员都掌握最新的医保政策内容和操作规范。技能培训参与

全年参加医保相关的技能培训4次，包括“医保信息管理系统操作培训”“DRG支付系统实操培训”“医保审核流程优化培训”等，其中2次为院内组织，2次为外部专业机构提供。通过这些培训，科室人员对医保审核系统、DRG支付规则、医保政策理解能力得到显著提升。资格证书获取

全体医保科成员积极参与继续教育，全年共取得上海市医保专业职称证书3人，其中1人获得“医保审核师”资格认证。此外，2人通过“医疗保障基金使用监督管理培训”，具备更强的基金监管能力。2.综合素质发展沟通协调能力

医保科作为医院与医保局之间的桥梁，全年加强与医保局的沟通协调，保障政策解读准确、执行落地及时。同时，推动与临床科室的协同合作，建立定期沟通机制，全年组织院内医保政策交流会6次，有效提升临床科室对医保政策的理解与执行。团队协作能力

通过内部职责明确、分工协作，形成一支专业、高效的医保工作团队。全年共完成医保团队内部技能培训5次，组织团队成员参加跨部门协调会议8次，增强了团队凝聚力与协作效率。解决问题能力

面对医保政策更新频繁、患者咨询量大等问题，医保科人员积极应对，全年共解决患者个案问题890例，其中涉及病历资料不全、报销流程不清、医保卡异常等类型的问题。通过建立“问题台账”与“解决反馈机制”，实现了问题快速响应与闭环处理，患者满意度持续提升。3.继续教育情况培训学习经历

医保科全年参与外部培训4次，覆盖医保系统操作、DRG付费改革、医保基金监管、信息化数据管理等多个方面。培训内容结合医院实际需求，力求提高人员专业素养与应对政策变化的能力。自我学习计划

鼓励部门成员利用业余时间学习医保政策、数据分析工具、信息系统操作等内容。外出交流、在线课程、书籍研读成为主要学习方式。全年共完成医保政策在线学习200小时，专业书籍阅读15本，显著提升了个人整体能力。经验交流分享

医保科积极组织内部经验交流会7次，分享用户咨询案例、审核难点、系统操作技巧等，提升团队整体办案能力和信息化工具使用水平。同时，参加市级医保工作交流会3次，与兄弟医院同仁深入探讨医保审核流程优化与基金监管经验，进一步拓宽了科室的发展思路。三、问题分析与反思1.工作中存在的不足能力短板

尽管医保科成员整体能力较强，但在面对复杂医保案件时，仍存在专业判断不够准确、系统使用经验不足等问题。部分审核员对新政策理解不够深入，导致审核过程中出现偏差或延误。工作效率问题

由于医保政策信息频繁更新，部分医务人员对医保系统操作不够熟练，导致审核效率不高。特别是在DRG付费改革初期，因对病种分组标准不熟悉，审核时间较以往延长5-8个工作日，影响了整体工作进度。协同配合方面

医保科与临床科室、财务科、信息科之间的协同存在一定的滞后性。特别是在DRG付费改革中，临床科室对病种分组的标准理解不一，导致审核数据上传不及时，影响了整体进度。此外，与医保局沟通时，仍有信息传递不畅、反馈机制不完善等现象。2.面临的困难与挑战外部环境因素

国家医保政策不断调整，普惠性政策与控费政策并行，给医保工作的执行带来较大压力。例如，2025年国家医保局对医保基金使用监管进一步收紧，导致医保审核标准更加严格，审核难度加大。资源条件限制

医保科人员编制有限，面对日益增长的审核任务和不断变更的医保政策，人手不足问题突出。特别是在DRG付费改革期间，审核工作量激增，科室现有审核员平均每日工作时间达到11小时，长期处于高压状态。体制机制约束

医院内部的医保管理制度尚不完善，各部门之间的信息共享机制未完全建立。例如，医保审核与病历管理之间存在信息断层，导致部分病历资料不全，审核难度加大。此外，DRG付费的推进需要更完善的医疗质量控制机制，目前仍存在一定的技术与管理瓶颈。3.改进方向思考问题根源分析

-医保政策更新频率高，但缺乏系统的培训机制，导致知识更新滞后。

-医保系统功能尚不完善，特别是DRG模块的智能化程度有待提升。

-临床与医保数据联动机制不健全，影响审核效率与质量。改进措施设想

-建立季度医保政策学习机制，确保政策掌握及时、系统。

-申请增加医保科人员编制，解决人手不足问题，提升审核效率。

-推动医院内部医保信息平台升级，实现与HIS系统的实时数据对接，减少信息延迟。

-与临床科室联合开展DRG医保业务培训，统一标准，提升整体执行效率。

-加强与医保局的沟通，建立定期反馈机制，及时获取政策动向与执行建议。需要支持的事项

-医院层面：建议增加医保科人员编制，优化医保审核流程，提供DRG改革专项经费支持。

-财务层面：建议建立医保基金使用分析模型，帮助医院合理配置医保资源。

-信息层面：建议加快医保系统改造，整合医疗数据资源，提高数据准确性与实时性。四、下一年度工作计划1.总体工作目标年度工作方向

继续深入推进医保DRG付费改革，完善医保信息化管理平台建设，强化医保政策宣教工作，提升医保审核效率与质量，确保医保合规率稳中有升。主要预期成果

-实现DRG病种分组全面覆盖，支持28个病组的编码与归类。

-医保基金使用率控制在90%以内，确保医院医保运行平稳。

-患者满意度提升至97%以上，医保审核准确率保持在99%以上。

-建立医保数据智能分析平台，实现医保运行的持续优化。工作重点领域

-DRG付费改革：继续推动DRG病种分组与医保支付结构调整。

-医保信息化建设：完成医保系统与HIS系统的数据联动，提升审核效率。

-医保政策宣传：扩大宣传覆盖面，提升智能医保服务满意度。

-医保基金监管：强化数据监控，确保医保基金使用合规、透明。2.具体工作计划月度/季度计划

|季度|工作重点|目标||——|———-|——||第一季度|医保政策更新与培训|完成新医保政策培训计划，确保全员掌握最新政策内容||第二季度|DRG付费改革推进|实现DRG病种分组的全面覆盖，完成病种样本库建设||第三季度|信息化平台优化|实现医保系统数据与HIS系统的实时对接，提升检查效率||第四季度|医保基金使用监督|完成年度医保基金使用数据分析报告，开展专项整改|重点项目安排

-DRG病种分组完善工程：计划完成28个病组的编码与归类，提升DRG付费改革实施水平。

-医保数据平台建设：加快推进医保数据对接与分析平台建设，实现数据自动比对、预警提示等功能。

-医保政策宣传推广计划：制定全年宣传计划，确保每月至少开展1次线上线下医保宣传活动。

-医保审核流程优化项目：优化审核流程，利用人工智能工具辅助初审，提高审核效率。创新工作设想

-推广“医保智能问答机器人”试点：通过与信息科协作，打造智能化医保咨询平台，实现患者常见问题的自动化解答，提高服务效率。

-建立“医保知识库”：收集整理常见医保问题、审核难点、政策告知等资料，便于快速查询与标准化处理。

-推行“医保审核培训体系”：制定体系化培训计划，结合案例教学，提升审核员专业能力。

-引入“医保数据分析模型”：开发用于医保基金使用预测与风险预警的数据模型，为医院医保管理提供科学支撑。3.个人发展计划能力提升目标

-提升医保政策理解能力，确保能够准确解读最新医保文件。

-强化数据分析与处理能力，掌握医保信息化工具的基本操作与高级应用。

-增强沟通与协调能力，特别是在处理复杂医保案件时，能够有效协调各方资源。学习培训计划

-组织医保人员参加外部培训4次，内容涵盖DRG付费、医保基金监管、政策宣教等。

-鼓励个人自学医保相关法律条文与业务知识，全年完成专业书籍阅读10本以上。

-参与市级医保相关会议，接触先进经验与理念，提高自身专业素养。职业发展规划

-计划2026年通过“医保审核师”专业资格认证，提升个人在医保审核领域的专业地位。

-定期参加医保管理相关的学术会议与网络研讨会，拓宽视野，提升创新意识。

-鼓励部门成员尝试跨岗位学习，如参与数据管理或临床沟通培训，提高综合素质。五、自我总结2025年是医保科在改革与发展中充满挑战的一年，也是取得显著成果的一年。面对DRG付费改革、医保信息化升级、政策宣传与监管等多重任务，医保科全体成员共同努力，不断提升自身专业能力与服