养老机构放弃抢救知情同意书

养老机构放弃抢救知情同意书患者姓名：____________；性别：______；年龄：______；身份证号：____________________；托养合同编号：____________；入住日期：______年______月______日；床位号：______。患者目前主要诊断：______________________________________________；既往主要疾病：______________________________________________；目前病情及身体状态：______________________________________________。经本机构签约医疗机构执业医师____________于______年______月______日当面评估，患者所患疾病已处于不可逆转的临终状态，重要器官功能持续衰竭，病情随时可能恶化并发生呼吸心跳停止。医师已向乙方说明：此刻实施心肺复苏、气管插管、机械通气、电除颤、心外按压、中心静脉置管、大剂量血管活性药物等抢救措施，不能治愈原发疾病，也不能使患者获得有意义的质量生活，反而可能造成肋骨骨折、内脏损伤、脑缺氧后再灌注损伤等额外痛苦，属于医学意义上没有明确获益的“无效抢救”或“过度抢救”。医师已向乙方充分解释抢救与不抢救两种选择的过程、后果和风险，乙方表示已经理解并愿意承担相应后果。乙方（患者代理人/法定监护人/近亲属）姓名：____________；性别：______；与患者关系：________________；联系方式：________________；身份证号：____________________。乙方声明：患者本人已无法清楚表达意愿，或者患者本人已经事先明确表示不愿接受创伤性临终抢救，乙方作为患者的合法代理人，在与其他直系亲属充分协商并一致同意后，自愿为患者作出下列决定。乙方自愿选择：当患者发生呼吸心跳停止或进入濒死状态时，放弃创伤性抢救措施，具体包括：不进行心肺复苏，包括胸外按压和人工呼吸；不进行气管插管及机械通气；不进行电除颤、电复律和临时心脏起搏；不进行中心静脉置管、动脉穿刺及其他有创监测操作；不使用肾上腺素、阿托品、多巴胺等心肺复苏抢救药物；不转入医院重症监护病房进行进一步有创治疗；不安排急救车到院进行以心肺复苏为目的的现场抢救。乙方理解并接受，选择放弃上述抢救措施后，患者将顺应疾病自然进程走向死亡，心跳停止后不会被人工恢复，呼吸停止后不会被机械维持，死亡后果不可逆转，临终时间可能发生在签字后的数分钟、数小时或数日之内。乙方同时确认：放弃抢救并不等于放弃照护。在患者生命的最后阶段，本机构仍应按照护理规范和职业道德，为患者提供临终舒适照护和姑息治疗，包括：使用适当药物减轻疼痛、呼吸困难和烦躁不安等症状；定时翻身、拍背、清洁口腔和皮肤；保持体位舒适、床单位整洁；在患者能够安全吞咽时，给予喂水喂食，不刻意断水断食；允许家属陪伴，提供心理支持和人文关怀；尊重患者的民族习惯和宗教信仰。上述照护措施不以加速死亡为目的，也不意为延长死亡过程。乙方知晓并同意：本同意书仅针对患者因终末期疾病自然恶化导致的心跳呼吸停止和濒死状态，不适用于跌倒、误吸、窒息、突发创伤、火灾等意外事件。发生此类意外时，本机构仍应按照安全管理规范和善良管理人标准，及时采取必要的避险、护理和协助送医措施。因患者原发疾病终末期所导致死亡，本机构及其工作人员在忠实按照本同意书执行的情况下，不承担相关责任；但本机构存在故意或重大过失，或拒绝提供基础护理和临终照护的，仍应依法承担责任。乙方明白并保留撤回权利：乙方可在患者出现心跳呼吸停止之前的任何时间，以书面形式向本机构撤回本同意书。撤回通知送达本机构后，本同意书即失效，本机构恢复按照常规呼叫急救并协助抢救的义务。若在患者心跳呼吸停止已经发生后才提出撤回，是否继续实施抢救由赶到现场的执业医师根据医学规范作出判断。乙方同时确认，本决定系自愿作出，没有受到欺骗、胁迫或不当影响；本决定不代表家属不愿承担照护责任，亦不表示放弃对患者的关爱和陪伴。乙方应妥善保管本同意书，并及时告知其他可能参与决策的亲属。因乙方未如实告知其他亲属或亲属之间意见不一致引起的纠纷，由乙方负责解决；在本同意书依法撤回之前，本机构有权以乙方签字确认的意思表示为准。如果患者病情发生变化，需要转送至医疗机构接受姑息治疗或临终照护，本机构将协助联系救护车，随车携带本同意书并如实向接诊医师说明情况，接诊医院是否采取抢救措施，由医院根据法律、诊疗规范和患者实时病情独立作出判断，本同意书不约束接诊医院的诊疗行为。签署时间：______年______月______日______时______分；签署地点：__________________________________。患者本人（如意识清楚并能表达意愿）：________________（签名或手印）；乙方代理人/法定监护人/近亲属：________________（签名或手印）；其他参与决策的直系亲属：________________（签名或手印）；________________（签名或手印）；经治/评估执业医师：___________