养老机构院内急救处置知情同意书

养老机构院内急救处置知情同意书为保障入住老人生命安全和健康权益，明确养老机构在突发紧急状况下的院内急救处置程序及相关责任，依据《中华人民共和国民法典》《老年人权益保障法》《养老机构管理办法》及国家卫生健康委员会相关急救诊疗规范，特向您（老人本人或法定监护人/近亲属授权代理人）详细告知以下内容，请您仔细阅读并审慎签署。一、告知事项1.急救处置范畴本同意书所涉“院内急救处置”指老人入住本养老机构期间，突发急性疾病、意外伤害或原有慢性疾病急性加重，且病情达到需要立即实施医疗干预的程度时，机构医务人员（或受委托协作的医疗机构医护人员）在机构内部所采取的紧急医疗措施，包括但不限于：（1）生命体征评估与监测：测量血压、心率、呼吸、血氧饱和度、体温、意识状态等，并记录。（2）基础生命支持：清理呼吸道、保持气道通畅、给予氧气吸入、心肺复苏（胸外按压、人工呼吸）、电除颤（如配备自动体外除颤仪）等。（3）建立静脉通路：为便于给药或补液，进行静脉穿刺置管，输注生理盐水或葡萄糖溶液。（4）紧急用药：依据标准急救流程，使用硝酸甘油舌下含服、肾上腺素肌肉注射、地塞米松静脉推注、沙丁胺醇吸入、苯巴比妥钠注射、阿托品注射等急救药品，具体用药品种和剂量根据现场情况由急救人员决定。（5）创伤初步处理：对出血伤口进行加压包扎、固定骨折肢体、颈椎保护、清创缝合前处理等。（6）紧急气道处置：如出现严重气道梗阻或呼吸骤停，可实施环甲膜穿刺术、气管插管或置入喉罩（如具备资质和条件）。（7）其他经急救专业人员判断必要的紧急处置措施。2.急救处置的实施主体与条件机构内日常配备经过急救技能培训的医护人员或护理人员，可执行上述基础急救措施。当老人病情复杂或超出机构处置能力时，急救人员将立即拨打“120”急救电话，并在急救车到达前持续进行生命支持处置。机构会尽力与附近协作医院（______________________医院）保持联动，必要时可通过远程医疗指导实施高级别急救操作。若现场无执业医师，护理人员实施的急救措施以维持生命、防止病情恶化为底线，严格避免过度医疗。3.可能发生的风险与并发症院内急救属紧急处置，时间紧迫、病情多变，且老人个体差异大，可能出现下列风险：（1）心肺复苏相关风险：胸外按压可能造成肋骨骨折、气胸、血胸、内脏损伤等；人工呼吸可能引起胃胀气、误吸；电除颤可能造成皮肤灼伤或心肌损伤。（4）静脉穿刺风险：老人血管条件差可能穿刺失败或需反复穿刺，可能引发局部血肿、静脉炎、药物外渗等。（5）用药过敏风险：急救药物可能引发过敏反应，尤其是既往未用过的药物，可导致皮疹、喉头水肿、过敏性休克甚至死亡。（6）气道处置风险：环甲膜穿刺或气管插管可能引起出血、气道损伤、误插入食道、感染等。（7）不可逆转结局风险：对于心跳呼吸骤停且复苏无效者，最终可能死亡。对于严重脑出血、大面积心肌梗死等致命性疾病，尽管及时抢救，仍可能存在致残、植物状态或死亡风险。（8）在急救过程中可能因保护老人安全而采用约束措施，可能造成皮肤擦伤、肢体瘀血或老人情绪剧烈波动。（9）急救措施可能对被急救者造成创伤性应激反应，引发心理或精神异常。（10）其他不可预见的并发症：包括但不限于多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血、继发感染等。本人/代理人已被告知，养老机构承担的是合理救助义务，而非等同于专业医院的全面诊疗责任。机构对不属于其医疗资质范围内的处置行为（如开胸手术、溶栓治疗、介入手术等）不承担责任，此类处置应在转送医院后由具备相应资质的医疗团队实施。二、同意内容在充分理解上述告知事项后，本人/代理人郑重作出如下同意：1.同意养老机构在老人突发紧急情况时，按照医学常规和机构急救程序，对老人实施上述范围内的各项急救处置措施。2.同意养老机构在情况紧急且无法及时联络到本人/代理人时，授权机构急救人员根据现场判断决定处置方式及用药，并可作为履行知情同意的主体。3.同意养老机构在急救需要时拨打“120”急救电话，并配合急救中心调度将老人转送至具备救治能力的医院。若因病情危重无法转运或转运途中可能加重病情，机构可请求急救中心医护人员到场进行院前急救，且本人/代理人接受由此产生的一切医疗后果。4.同意养老机构在急救过程中为保存证据或医疗记录，对老人的体征、处置过程及用药情况进行文字和影像记录（仅作内部医疗档案使用，不对外泄露）。5.对急救处置中出现的不可完全避免的并发症、组织器官损伤、致残或抢救无效死亡等后果，本人/代理人承诺在法律允许范围内不追究养老机构及其工作人员因无重大过错、无故意伤害行为所致的民事责任。三、特殊限制与拒绝条款（如有）若本人/代理人基于信仰或其他原因，希望对某些急救处置予以限制（如拒绝心肺复苏、拒绝气管插管、拒绝使用血制品等），可在下方明确注明具体拒绝内容。但在未注明且未依法出具书面的放弃抢救声明时，养老机构应视为同意实施一切必要急救措施。若注明拒绝，机构将尊重并执行，但可能因此增加死亡风险，后果由本人/代理人承担。四、联系人及信息确认本同意书由以下人员确认：老人姓名：____________，性别：______，年龄：______，入住房间号：____________，入住档案编号：____________。签署人身份（勾选）：□老人本人□法定监护人□配偶□子女□其他近亲属（需提供关系证明）。签署人姓名：____________，身份证号：__________________，联系电话：____________，与老人关系：____________。五、签署栏老人本人（若具备完全民事行为能力）签名：____________________日期：________年____月____日____时____分法定监护人/授权代理人（若无本人签字时）签名：____________________日期：________年____月____日____时____分养老机构经办人（急救员或护士）签名：____________________日期：________年____月____日____时____分见证人（其他入住老人或机构工作人员，不参与急救决策者）签名：____________________日期：________年____月____日____时____分六、附件及说明本同意书一式叁份，一份由老人/代理人留存，一份存入老人入住档案，一份由机构医务室备案。