基层医疗机构院感质量检查评分细则

基层医疗机构院感质量检查评分细则本细则适用于辖区内社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、个体诊所、门诊部等各类基层医疗机构的医院感染管理质量检查评价，评分采用百分制，结果分为优秀（≥90分）、良好（80-89分）、合格（70-79分）、不合格（<70分）四个等次。检查采取资料查阅、现场查看、人员提问、操作观察、抽样检测等方式进行，各项评分扣减至本项分值为0即止，不扣负分；检查中发现存在重大院感风险隐患的，直接判定为不合格。一、院感组织管理与制度建设（15分）1.院感管理组织设置（4分）评分标准：（1）明确医疗机构法定代表人或主要负责人为院感管理第一责任人，全面负责本机构院感管理工作，得1分；未明确第一责任人不得分，责任人未履行院感管理职责扣0.5分。（2）社区卫生服务中心、乡镇卫生院需设置独立院感管理部门或挂靠医务（护理）科设立院感管理组，配备1名及以上专（兼）职院感管理人员，且管理人员需经过县级及以上院感知识培训并考核合格，得2分；未设置院感管理部门/组扣1分，无专（兼）职管理人员扣1分，管理人员未取得培训合格证明扣0.5分。（3）村卫生室、个体诊所、门诊部需指定1名医务人员具体负责院感管理日常工作，得1分；未指定专人不得分，责任人不掌握院感基本职责扣0.5分。检查方法：查阅机构任命文件、培训合格证明，现场核实责任人履职情况。2.院感管理制度建设（6分）评分标准：（1）结合本机构业务范围建立院感核心制度，至少覆盖手卫生管理、消毒隔离管理、医疗废物管理、职业暴露防护、重点部门院感管控、消毒灭菌效果监测、院感事件报告处置7项核心内容，得3分；每缺1项核心制度扣0.5分，扣完为止。（2）制度内容符合国家、省市级现行院感规范要求，且贴合本机构诊疗实际，具备可操作性，不得照搬照抄上级医院制度，得2分；制度与现行规范不符扣1分，与本机构业务不匹配、可操作性差扣1分。（3）建立制度动态更新机制，原则上每3年修订1次，遇国家规范调整或机构业务范围变化时及时更新，得1分；未建立更新机制扣0.5分，制度超过3年未修订扣0.5分。检查方法：查阅院感制度汇编，对照机构业务范围和现行规范逐项核实。3.院感管理计划与自查（3分）评分标准：（1）制定年度院感管理工作计划，明确年度工作目标、重点任务、责任分工、完成时限，得1分；无年度计划不得分，计划内容空泛、无具体措施扣0.5分。（2）按计划开展院感质量自查，社区卫生服务中心、乡镇卫生院每季度至少自查1次，村卫生室、诊所每半年至少自查1次；自查有完整记录，对发现的问题建立整改台账，明确整改措施、时限、责任人，整改完成后有复查验证记录，得1.5分；自查频次不足扣0.5分/次，无自查记录扣0.5分，无整改台账扣0.5分，整改未复查验证扣0.3分。（3）每年底开展院感管理工作年度总结，梳理年度工作完成情况、存在问题、下年度改进方向，得0.5分；无年度总结不得分，总结内容敷衍扣0.3分。检查方法：查阅年度工作计划、自查记录、整改台账、年度工作总结。4.院感事件报告与处置（2分）评分标准：（1）制定院感暴发事件应急处置预案，明确报告流程、处置措施、责任分工，得1分；未制定预案不得分，预案内容不完整扣0.5分。（2）发生院感暴发或疑似院感暴发事件时，需在12小时内向属地卫生健康行政部门及疾病预防控制机构报告，配合开展流行病学调查、采样检测、隔离管控等工作，得1分；检查周期内无事件的，需提供应急值守机制及联系方式，缺项扣0.5分；发现瞒报、迟报、漏报院感事件的，本项不得分，且按重大隐患直接判定不合格。检查方法：查阅应急预案、报告制度，结合属地卫生健康部门通报、投诉举报记录核实。二、手卫生管理（10分）1.手卫生设施配置（4分）评分标准：（1）治疗室、注射室、换药室、输液室、采血室、口腔科、检验科、发热诊室、公共卫生间等手卫生重点区域配备流动水洗手设施，得1分；每缺1个区域扣0.2分，扣完为止。（2）洗手设施附近配备合格的手清洁剂（肥皂或洗手液）、干手物品（一次性纸巾或干手器），禁止使用公用毛巾擦手，得1分；每缺1类物品扣0.2分，使用公用毛巾扣0.5分，手清洁剂过期扣0.3分。（3）社区卫生服务中心、乡镇卫生院的发热诊室、口腔科、检验科、治疗室需配备非手触式（感应式、脚踏式）水龙头；村卫生室、诊所侵入性操作区域需配备流动水洗手设施，其他区域可配备速干手消毒剂替代流动水洗手场景，得1分；重点区域非手触式水龙头每缺1个扣0.3分，侵入性操作区域无流动水设施扣0.5分，扣完为止。（4）各诊疗区域诊桌、护理车、治疗车、输液车、床旁等点位配备符合《手消毒剂通用要求》（GB27950）的速干手消毒剂，开启后注明开启日期、失效日期，有效期不超过30天（产品说明书另有规定的从其规定），得1分；每缺1个点位扣0.2分，未标注开启日期扣0.3分，使用过期手消毒剂扣0.5分，扣完为止。检查方法：现场逐一核查各区域手卫生设施配置、消毒剂有效期及标识。2.手卫生标识与知识知晓（2分）评分标准：（1）所有洗手区域张贴统一规范的六步洗手法流程图，标识清晰、位置醒目，得0.5分；每缺1个区域扣0.1分，标识不清晰扣0.2分。（2）医务人员熟练掌握手卫生指征（两前三后：接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后）、六步洗手法操作要点、手消毒剂使用方法，得1.5分；随机抽查3名医务人员（机构人员不足3人的按实际人数抽查，含医生、护士、医技/工勤人员），1人回答不完整扣0.5分，1人完全不掌握扣1分，扣完为止。检查方法：现场查看标识，随机提问考核。3.手卫生依从性（4分）评分标准：随机观察不少于10个手卫生时机（含诊疗操作前、接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触污染物后等场景），手卫生依从率≥90%得4分；依从率80%-89%得3分；70%-79%得2分；60%-69%得1分；<60%不得分。机构诊疗量较少、观察时机不足的，可结合医务人员操作演示综合判断，酌情计分。检查方法：现场隐蔽观察医务人员诊疗操作中的手卫生执行情况，统计依从率。三、消毒与灭菌管理（18分）1.消毒产品管理（5分）评分标准：（1）消毒产品（消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗卫生用品）采购索证齐全，包括：生产企业卫生许可证、产品备案凭证/卫生许可批件（第一类、第二类消毒产品需索要首次上市安全评价报告及最新检验报告）、供应商资质，得2分；索证不全扣1分，采购无证、不合格消毒产品不得分。（2）消毒产品储存符合要求：消毒剂分类存放、标识清晰，一次性使用医疗用品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm、距墙壁≥5cm、距天花板≥50cm，不得与生活用品、易燃易爆物品混放，得2分；存放间距不达标扣0.3分，与生活用品混放扣0.5分，标识模糊不清扣0.3分，产品受潮、包装破损扣0.4分。（3）配备与所用消毒剂匹配的浓度监测工具（含氯消毒剂用G-1型浓度试纸、碘伏用相应试纸、过氧乙酸用试纸等），使用中的消毒剂在有效期内，浓度符合规范要求（环境消毒用含氯消毒剂浓度≥500mg/L，经血传播病原体、分枝杆菌污染的用≥2000mg/L，皮肤消毒用0.5%碘伏或75%乙醇），得1分；无浓度监测工具扣0.5分，浓度不达标扣0.5分，使用过期消毒剂不得分。检查方法：查阅采购索证资料、库房存放情况，现场抽查3种消毒剂的浓度及有效期。2.环境与物品消毒（7分）评分标准：（1）诊疗环境保持整洁，每日对诊桌、诊椅、诊床、门把手、输液椅、挂号窗口、电梯按键等高频接触物体表面进行消毒，遇污染及时消毒；消毒记录明确消毒日期、区域、消毒剂名称及浓度、消毒方式、操作人员签字，得2分；环境脏乱、有积尘扣0.5分，消毒频次不足扣0.5分，无消毒记录扣1分，记录不全扣0.3分。（2）诊疗器械、器具严格执行“一人一用一消毒/灭菌”原则：进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平，不得复用一次性使用医疗器械，得3分；发现1件复用器械未按要求消毒/灭菌扣2分，复用一次性医疗器械不得分，且按重大隐患判定不合格。（3）消毒灭菌方式选择规范：耐高温、耐湿的诊疗器械首选压力蒸汽灭菌，不耐热的采用低温灭菌或合格的高水平消毒剂浸泡；浸泡消毒的器械有明确的消毒时间标识，消毒液定期更换并有记录，得2分；消毒方式选择错误扣1分，无浸泡时间标识扣0.5分，无消毒液更换记录扣0.5分。检查方法：现场查看诊疗操作、消毒记录，随机抽查5件复用诊疗器械的消毒/灭菌情况。3.消毒灭菌效果监测（6分）评分标准：（1）使用中的消毒剂每季度开展1次生物监测，细菌菌落总数≤100cfu/mL，不得检出致病性微生物，得1分；未监测不得分，监测不合格未采取整改措施扣0.5分；不具备自行监测条件的机构，可委托有资质的第三方机构开展监测，提供委托协议及监测报告视同达标。（2）压力蒸汽灭菌器每锅进行工艺监测（记录灭菌温度、时间、压力），每包进行化学监测（包内、包外化学指示物合格），每月开展1次生物监测；操作人员经过专业培训，掌握灭菌参数及操作流程，有完整监测记录，得3分；工艺监测缺1次扣0.2分，化学监测缺1包扣0.1分，生物监测缺1次扣1分，操作人员未培训合格扣0.5分，扣完为止；无压力蒸汽灭菌器的机构，需提供复用灭菌器械委托灭菌的协议、受托机构资质及灭菌监测记录，得3分；无委托协议或资质不全不得分，记录不全扣1分。（3）空气、物体表面、医务人员手消毒效果每半年至少监测1次，Ⅲ类环境（治疗室、换药室、输液室、普通诊室等）空气细菌菌落总数≤4.0cfu/（15min·直径9cm平皿），物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm²，医务人员手细菌菌落总数≤10cfu/cm²，不得检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等致病性微生物，得2分；未监测不得分，1项指标不合格扣0.5分，监测不合格无整改记录扣1分。检查方法：查阅监测报告、监测记录、操作人员培训证明，核对指标达标情况。四、重点部门院感管理（25分）1.治疗室、注射室、输液室（6分）评分标准：（1）区域划分清晰，明确清洁区、污染区，标识醒目；无菌物品与非无菌物品分柜存放，清洁物品与污染物品严格分区，不得存放与诊疗无关的个人物品、生活垃圾，得1.5分；区域划分不清扣1分，物品混放扣0.5分，存放杂物扣0.3分。（2）无菌物品存放专柜保持清洁干燥，无菌包标识完整（含物品名称、灭菌日期、失效日期、责任人、灭菌指示胶带），按失效日期先后顺序存放，不得使用过期、包装破损的无菌物品，得1.5分；无菌包标识不全扣0.5分/个，存放混乱扣0.5分，使用过期无菌包不得分。（3）配药、注射严格执行无菌操作规程，抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体注明开启日期、时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒注明开启时间，超过24小时不得使用，得1.5分；操作违反无菌原则扣1分，药液/溶媒开启无标识扣0.5分，使用超时药液不得分。（4）皮肤消毒规范：静脉注射、采血消毒范围≥5cm×5cm，静脉输液消毒范围≥8cm×8cm，采用螺旋式消毒，消毒次数不少于2次，待干后再进行操作，得1.5分；消毒范围不足扣0.5分，消毒次数不够扣0.5分，未待干即操作扣0.3分。检查方法：现场查看区域设置、物品存放，随机观察3例注射/输液操作的规范性。2.换药室、门诊小手术室（5分）评分标准：（1）换药室分清洁换药区和感染换药区，无条件分区的需明确分时段开展清洁、感染换药，标识清晰，得1分；未分区且无分时段管理措施不得分。（2）门诊小手术室布局符合流程，设准备区、手术区、清洁缓冲区，术前对空气、物体表面进行消毒，有消毒记录，得1分；布局不合理、流程交叉扣0.5分，无术前消毒记录扣0.5分。（3）严格执行无菌技术操作：换药、手术前按规定洗手或手消毒，戴帽子、口罩、无菌手套，必要时穿无菌手术衣；操作中避免污染，无菌物品污染后立即更换，得2分；未戴帽子/口罩扣0.5分/人，未执行手卫生扣1分，操作污染扣1.5分。（4）术后器械、敷料按规定分类处置，手术部位感染有登记，内容包括患者姓名、诊断、手术日期、感染日期、病原体、处置措施，得1分；器械敷料处置不规范扣0.5分，无感染登记扣0.5分。检查方法：现场查看布局、操作，查阅手术登记、感染登记本。3.口腔科（5分）评分标准：（1）诊疗区域布局合理，分诊疗区、器械清洗消毒区、无菌物品存放区，流程无交叉，得1分；布局不合理、流程交叉扣0.5-1分。（2）牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、牙周治疗器械等接触患者伤口、血液的诊疗器械严格执行“一人一用一灭菌”，消毒灭菌方式首选压力蒸汽灭菌，不得采用酒精浸泡灭菌，得2分；发现1件器械未灭菌扣2分，采用酒精浸泡灭菌不得分，且按重大隐患判定不合格。（3）牙椅综合治疗台及其配套设施（头托、扶手、灯柄等）每日清洁、消毒，遇污染及时消毒；痰盂每日用含氯消毒剂消毒，有消毒记录，得1分；未按要求消毒扣0.5分，无记录扣0.5分。（4）医务人员诊疗时按要求戴帽子、医用外科口罩、一次性手套，操作可能产生喷溅时戴护目镜或防护面屏，得1分；防护不到位扣0.5分/人。检查方法：现场查看布局、器械消毒情况，随机观察2例口腔诊疗操作。4.中医诊疗区（中医馆）（4分）评分标准：（1）针灸针、小针刀、三棱针、火针等侵入性中医诊疗器具严格执行“一人一用一灭菌”，一次性针灸针使用后按损伤性医疗废物处置，复用针灸针采用压力蒸汽灭菌，禁止用酒精、碘伏浸泡灭菌，得2分；发现复用针灸针采用浸泡灭菌扣2分，未一人一用一灭菌扣1分，一次性针灸针复用不得分。（2）拔罐器具“一人一用一消毒”，皮肤有破损的患者使用专用罐具，用后采用高水平消毒（含氯消毒剂浸泡≥30分钟），得1分；未按要求消毒扣0.5分，无专用罐具扣0.5分。（3）艾灸盒、刮痧板、推拿器具等非侵入性器具每次使用后清洁消毒，艾灰用专用防火容器收集，冷却后按生活垃圾处置；诊疗区域保持通风，避免烟雾蓄积，得1分；器具未消毒扣0.5分，艾灰处置不规范扣0.3分，环境通风差、烟雾重扣0.2分。检查方法：现场查看诊疗器具消毒情况，查阅消毒记录。5.检验科、采血室（3分）评分标准：（1）采血操作严格执行无菌技术，采血针“一人一针一管一巾一带”，止血带“一人一用一消毒”或使用一次性止血带，得1分；止血带未一人一用一消毒扣0.5分，操作不规范扣0.5分。（2）检验标本按规定密封存放、转运，检验后的标本、试纸、吸管、培养皿等按感染性医疗废物处置，有交接记录，得1分；标本泄露、处置不规范扣0.5分，医疗废物分类错误扣0.5分。（3）生物安全柜（如有）定期校准、维护，每年至少校准1次，操作符合生物安全要求；检验人员按要求佩戴个人防护用品，得1分；无校准记录扣0.5分，操作不规范扣0.5分。（未设置检验科的机构本项按满分计）检查方法：现场查看操作、标本处置，查阅校准记录、交接记录。6.预检分诊点、发热诊室（哨点）（2分）评分标准：（1）预检分诊点设置在机构入口处，位置醒目，配备医用外科口罩、速干手消毒剂、非接触式体温监测设备、流行病学史询问登记表，对就诊患者逐一测温、询问流行病学史及相关症状，有完整登记记录，得1分；设置位置不合理扣0.3分，设备不全扣0.3分，无登记记录扣0.4分。（2）发热诊室（哨点）布局符合“三区两通道”要求，通风良好，配备必要的防护用品、消毒设备；对发热、呼吸道症状等可疑传染病患者按规定引导至发热诊室就诊，或转诊至有发热门诊的医疗机构，有登记、交接记录，得1分；布局不符合要求扣0.5分，未按规定转诊扣0.5分。（未设置发热诊室的村卫生室、诊所需落实发热患者首诊报告制度，有登记、报告记录，不符合要求本项不得分）检查方法：现场查看布局、设备，查阅登记、转诊/报告记录。五、医疗废物与污水管理（12分）1.医疗废物分类收集（4分）评分标准：（1）医疗废物按感染性、损伤性、病理性、化学性、药物性分类收集，专用包装袋、利器盒标识清晰规范，得1分；分类错误扣0.5分，标识不清扣0.3分。（2）感染性医疗废物用黄色专用包装袋盛装，损伤性医疗废物用防刺穿的专用利器盒盛装，盛装量不超过容器的3/4，封口严密、紧实，得1.5分；包装袋/利器盒不符合标准扣0.5分，盛装过量扣0.3分，封口不规范扣0.3分。（3）医疗废物包装袋、利器盒外表面粘贴中文标签，标明产生单位、产生日期、类别、重量/数量，得1分；标签缺失或信息不全扣0.2分/个，扣完为止。（4）生活垃圾与医疗废物严格分开，每发现1处混放扣1分，扣完本项分值为止。检查方法：现场查看各诊疗区域、暂存点的医疗废物分类、包装、标识情况。2.医疗废物转运与暂存（5分）评分标准：（1）医疗废物由专人负责转运，转运工具专用，具备防渗漏、防遗撒、防锐器刺穿功能；转运后对工具进行消毒，有转运、消毒记录，得1.5分；无专人转运扣0.5分，工具不合格扣0.5分，无记录扣0.5分。（2）设置专用医疗废物暂存点，远离诊疗区、生活区、食品加工区，直线距离≥20米，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏“五防”措施，暂存点标识醒目，得2分；设置位置不达标扣0.5分，“五防”措施缺1项扣0.3分，标识不清扣0.2分。（3）医疗废物暂存时间不超过2天，暂存点每日消毒，地面、墙面定期清洁消毒，有消毒记录；医疗废物交接有双方签字的台账，记录保存不少于3年，得1.5分；暂存超时扣1分，无消毒记录扣0.5分，交接台账不全扣0.3分。（无暂存点的村卫生室、社区卫生服务站、诊所，需与上级医疗机构或取得医疗废物经营许可证的处置单位签订转运协议，每日上交医疗废物，有完整交接记录，得5分；无转运协议扣2分，无交接记录扣2分，资质不全扣1分）检查方法：查暂存点设置、转运记录、消毒记录、交接台账、转运协议。3.污水处理（3分）评分标准：（1）社区卫生服务中心、乡镇卫生院设置污水处理设施，设备正常运行，有每日运行记录，得1分；无污水处理设施不得分，运行不正常扣0.5分，无运行记录扣0.3分。（2）污水排放符合《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466）要求，每季度至少开展1次水质监测，粪大肠菌群、总余氯等指标达标，得1.5分；未监测不得分，监测不合格且无整改措施扣1分。（3）村卫生室、诊所设置污水处理设施或采用含氯消毒剂消毒处理，接触时间不少于1.5小时，总余氯≥6.5mg/L，处理后达标排放，得0.5分；无处理设施或未消毒不得分，指标不达标扣0.3分。检查方法：查污水处理设施运行记录、监测报告，现场查看处理情况，必要时采样检测。六、职业暴露防护与重点环节管控（10分）1.职业暴露防护管理（4分）评分标准：（1）配备足够的个人防护用品，包括医用外科口罩、医用防护口罩、帽子、一次性手套、护目镜、隔离衣、防护服、鞋套等，存放于便于取用的位置，有出入库登记，得1分；防护用品种类不全扣0.3分/类，数量不足扣0.2分，无出入库登记扣0.2分。（2）医务人员熟练掌握职业暴露处置流程：锐器伤后按“挤（从近心端向远心端挤压伤口）、冲（流动水+肥皂水冲洗）、消（碘伏或酒精消毒）、报（上报院感管理部门）”流程处置，呼吸道暴露后及时采取防护措施并报告，得1.5分；随机抽查2名医务人员，1人回答不完整扣0.5分，1人完全不掌握扣1分。（3）建立职业暴露登记报告制度，登记内容包括暴露时间、地点、暴露方式、暴露源情况、暴露部位、处置措施、随访情况；发生职业暴露后及时处置、登记，必要时进行预防性用药和随访，不具备预防性用药条件的机构需与属地疾控机构或上级医院建立转诊通道，有明确联系方式及流程，得1.5分；无制度扣0.5分，无登记记录扣1分，无转诊通道扣0.5分。检查方法：现场查看防护用品储备，随机提问，查阅职业暴露登记本、转诊协议。2.侵入性操作院感管控（3分）评分标准：（1）导尿、静脉置管、胸腔穿刺、腹腔穿刺、小手术等侵入性操作有明确指征，操作前履行告知义务，严格执行无菌技术操作规程，操作部位皮肤消毒符合要求，得1.5分；无指征操作扣1分，操作违反无菌原则扣1分，未履行告知义务扣0.5分。（2）建立侵入性操作相关感染监测登记制度，对操作后感染病例进行登记、分析，得1.5分；无监测登记不得分，登记不全扣0.5分。（无侵入性操作业务的机构本项按满分计）检查方法：查阅操作记录、知情同意书、感染登记，随机观察操作过程。3.输液反应与过敏反应处置（3分）评分标准：（1）建立输液反应、过敏性休克应急处置预案，配备急救药品（肾上腺素、地塞米松、苯海拉明等）、急救设备（氧气瓶、抢救车、血压计、听