日本国神经病理性疼痛药物治疗指南：第2版

日本国神经病理性疼痛药物治疗指南：第2版（最全版）

第4部分伴有神经病理性疼痛的疾病

一.带状疱疹后神经痛（慢性阶段）

带状疱疹后神经痛的首选用药是什么？

因为有高质量循证学证据证实三环类抗抑郁药和钙通道02b配基的疗

效，这两种药被推荐用于带状疱疹后神经痛。

注释：

三环类抗抑郁药（tricyclicantidepresants,TCAs）如阿米替林（叔

胺类）和去甲阿米替林（仲胺类）对于带状疱疹后神经痛（postherpetic

neuralgiza,PHN）有效。

在一项对PHN患者进行的安慰剂对照试验中，阿米替林组疼痛缓解程

度明显高于安慰剂组。另外一项对PHN患者76例进行的为期8周的随

机对照试验（randomizedcontrolledtrialRCT）中,和安慰剂比，去

甲阿米替林和脱甲丙咪嗪组NRS显著减低（1.4比0.2）。在对阿米替林

和去甲阿米替林疗效比较的一项研究中，两者的镇痛效果没有明显差别。

然而据报道，去甲阿米替林具有较好的耐受性同时伴有较低的副作用（如

口干、嗜睡）发生率而更具有优势。

许多RCT试验证实钙通道02sg己基如普瑞巴林、加巴喷丁的显著疗效。

一项对PHN患者76例进行的RCT试验比较了加巴喷丁和去甲阿米替林

的效果，结果为尽管加巴喷丁可引起较少的副作用如口感和体位性低血

压，但两者对于VAS和SF-MPQ评分方面的改善程度类似。

选择每一种药物时一定要考虑副作用。TCA的心脏毒性和抗胆碱能作

用以及钙通道025s己基的中枢神经系统抑制作用需要考虑。度洛西汀用于

PHN患者的RCT研究还是空白；度洛西汀作为一种选择性5-羟色胺和去

甲肾上腺素再摄取抑制剂(selectiveserotoninandnoradrenaline

reuptakeinhibitor,SNRI),被强烈推荐用于疼痛性糖尿病神经病变。

阿片类药物对于带状疱疹后神经痛有效吗？

阿片类药物对带状疱疹后神经痛有效：但是效果较三环类抗抑郁药和

钙通道026g己基差。

注释：

在一项包括PHN患者127例的RCT研究结果显示和安慰剂组相比,

治疗6周后曲马多组患者疼痛缓解的比例高，补救药应用的比例低；两组

副作用发生率无明显差别。

也有对吗啡和羟考酮进行的相关RCT研究。其中的一项RCT研究中

PHN患者76例应用盐酸吗啡8周后和安慰剂组相比NRS明显减少(1.4

比0.2)。然而据报道盐酸吗啡组66例患者有48例(对照组56例患者

中有10例)出现副作用，其中有34例患者(对照组有10例)无法继续

试验。

神经病理性疼痛的药物治疗可能持续很长时间，而阿片类药物应用中

的风险-收益情况还不清楚。当一种阿片类药物治疗PHN时，相应的就会

有成瘾或滥用的风险。长期应用阿片类药物的安全性尚未明确；如需用药,

有必要听取专家建议和进行严密观察。因此，相对于三环类抗抑郁药和钙

通道02速己基而言，阿片类药物对带状疱疹后神经痛的疗效较差。

还有哪些药可以考虑用于带状疱疹后神经痛?

将牛痘病毒接种到兔皮肤后炎性组织提取物已被证实对带状疱疹后神

经痛有效。

注释：

一项在日本进行的针对PHN患者228例的RCT研究中,每日应用牛

痘病毒接种到兔皮肤后炎性组织提取物4片，分两次，共应用4周。研究

结果显示：和安慰剂组比，治疗组疼痛程度显著改善。因为没有任何国家

报道过相关的RCT研究，主要的几个国外指南没有任何关于牛痘病毒接种

到兔皮肤后炎性组织提取物的描述。但它仍然不失为一种不会引起严重副

作用而具有很好耐受性的药物。

有RCT研究表明利多卡因、辣椒辣素局部治疗带状疱疹后神经痛是有

效的，且在国外的指南中也被推荐，但这两种药物在日本并没有获得批准。

即便如此，利多卡因凝胶和辣椒辣素膏作为医院制剂在一些医疗机构中应

用。

为了减少单一药物剂量增加而引起的副作用，临床上多种药物小剂量

联合应用也是有效的。因为缺乏相应的RCT研究，尚缺乏证据对PHN患

者的疗效进行评价。

二、创伤后周围神经病理性疼痛

钙通道026K基对于创伤后周围神经病理性疼痛有效吗?

钙通道02b配基普瑞巴林和加巴喷丁对于创伤后周围神经病理性疼痛

可产生中等程度的镇痛效果。

注释：

在一项针对创伤性周围神经病理性疼痛患者254例（包括手术后周围

神经病理性疼痛患者85例）的随机对照研究中，每日应用普瑞巴林326

mg（150〜600mg/d）时，其NNT值为10.6。尽管普瑞巴林镇痛作用

不强，但是和安慰剂比，治疗组患者疼痛仍显著改善。然而治疗组因无效

而终止治疗的患者比例为1.6%，因副作用而终止治疗的患者比例为7.1%;

和安慰剂组比较没有显著差别。除了普瑞巴林没有别的药物可以产生良好

的效果，况且普瑞巴林几乎很少引起严重副作用。因此，只要注意剂量问

题，普瑞巴林这种药物治疗还是值得尝试的。

针对加巴喷丁开展了一项包括慢性幻肢痛及残肢痛患者24例的随机

对照研究。每日应用最大剂量3600mg的加巴喷丁，其疼痛改善程度与

安慰剂组比并没有明显差别；然而接受加巴喷丁治疗的患者中有一半以上

在治疗期间疼痛得到缓解。针对慢性幻肢痛患者19例开展了另外一项随

机对照研究。在这个研究中，加巴喷丁每日的用量为300-2400mg;和

用药前比，治疗组和安慰剂组疼痛程度均显著改善，但是加巴喷丁组较安

慰剂组疼痛改善程度更加显著。然而在日本外周神经病变并非加巴喷丁的

适应证，治疗时可以优先考虑普瑞巴林。

阿片类药物对创伤后外周神经病理性疼痛有效吗？

吗啡对于截肢后疼痛的效果已经被证实。但是由于和副作用相关的问

题很多,吗啡的总体疗效不是很好。

注释：

一项针对截肢后疼痛患者60例进行的随机对照研究显示，每日盐酸吗

啡用量为112mg（中位数）时其NNT值为5.6。然而由于便秘（34%）、

嗜睡（18%）的副作用，患者的活动能力或者生活自理能力并未改善。-

项对幻肢痛患者12例开展的随机对照研究每日硫酸吗啡剂量为70~300

mg时NNT为2.4。和安慰剂比，治疗组疼痛明显减轻;然而便秘的副作

用也明显增高。一项对截肢后幻肢痛患者94例的RCT研究中,每日曲马

多的应用剂量为448mg（中位数）其中48例患者VAS评分降低10mm

以上（定义为有效患者）。然而曲马多组、阿米替林组和安慰剂组间有效

患者的疼痛水平降低并没有明显差异。副作用有疲倦（60%）、头痛（44%）、

头晕（40%）、便秘（35%）和恶心（33%）。

虽然截肢术后幻技痛的患者应用阿片类有效，和其他药物相比时一定

要格外留意副作用。只有当患者对于别的治疗药物没有反应且需要短期用

药时才考虑阿片类药物；也就是说阿片类药物对创伤后神经病理性疼痛效

果欠佳。

还有别的有效药物治疗吗？

针对创伤性周围神经病理性疼痛的有效药物设计的随机对照试验研究

非常有限。局部应用利多卡因有效。然而在日本除了利多卡因喷雾剂外没

有其他的药品剂型，这种药物的应用不多。

注释：

除了随机对照研究支持以下药物对于创伤性周围神经病理性疼痛的效

果外，没有其他的证据支持：抗抑郁药例如三环类抗抑郁药、5-羟色胺去

甲肾上腺素再摄取抑制剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、抗心律失常药

例如美西律，以及抗癫痫药如拉莫三嗪、托叱酯、卡马西平、丙戊酸钠和

氯硝西泮。因此,这些药物的效果还未被很好地证实。

关于局部用药开展了一项包括创伤性周围神经病理性疼痛患者31例

在内的RCT研究。此研究中，局部利多卡因喷雾剂量达到每日96mg时

起效，且没有任何系统性副作用；和安慰剂比较，疼痛程度显著减轻。

三.疼痛性糖尿病神经病变

糖尿病神经痛基本治疗计划和药物推荐水平是怎样的？

治疗疼痛性糖尿病神经病变时，在积极治疗原发病（糖尿病）的同时

推荐普瑞巴林、三环类抗抑郁药、度洛西汀、醛糖还原酶抑制剂、美西律

和曲马多。对于上述药物治疗无效的患者，可以考虑应用曲马多和其他阿

片类镇痛药。但是最好还是有疼痛管理专家的会诊意见。

注释：

根据日本糖尿病学会制定的n日本糖尿病治疗的循证实践指南（2013

版）”，首先要治疗引起疼痛性糖尿病神经病变的原发病即糖尿病。

推荐治疗糖尿病性神经病变引起的神经病理性疼痛的镇痛药包括：普

瑞巴林、三环类抗抑郁药（尤其是仲胺类）、度洛西汀、醛糖还原酶抑制

剂、美西律和曲马多c在日本美西律被获准适用于疼痛性糖尿病神经病变。

然而也有一篇系统性综述不推荐美西律用于疼痛性糖尿病神经病变，理由

是国外的Meta分析并不能证明美西律有效，也没有对相关的副作用进行

比较。因此，本指南中神经病理性疼痛的治疗并不包括美西律，而仅出现

在糖尿病神经病变部分。应用美西律时应定期复查心电图，并且经常相应

地评估副作用。

尽管阿片类镇痛药已经被证实对疼痛性糖尿病神经病变有效；然而考

虑到耐受性以及长期用药安全性的问题，只有曲马多被列为首选。另外，

如果长期应用曲马多或者其他阿片类镇痛药时，最好能有疼痛管理专家的

会诊意见。

醛糖还原酶抑制剂

依帕司他(epalrestat)通过特异性的抑制醛糖还原酶(aldose

reductaseinhibitor)来控制神经内山梨醇的堆积,改善疼痛性糖尿病神

经病变；醛糖还原酶在葡萄糖向山梨醇转化过程中起效。据报道，依帕司

他可以改善疼痛性糖尿病神经病变的疼痛、麻木和自主神经功能。然而还

有一项在日本开展的临床研究得出的结论认为它对于神经病理性疼痛无

效。依帕司他每日的剂量为150mg,分3次饭前服用。对轻度或者中度

神经病理性疼痛患苛口3年以内病史的患者可能会有镇痛效果。

四.三叉神经痛

和安慰剂比，卡马西平对三叉神经痛有效吗？

和安慰剂比，卡马西平对三叉神经痛有效且推荐作为治疗三叉神经痛

的一线用药。

注释：

有4个随机双盲安慰剂对照研究、1个Meta分析和2个系统性综述

(即指南，由同一团队出版)将卡马西平和安慰剂进行了比较，研究其对

三叉神经痛的疗效。Wiffen等进行的一项包括随机对照研究在内的Meta

分析结果显示，卡马西平治疗三叉神经痛的NNT是1.7[95%CI为

1.3~2.2],风险率为6.0[95%CI为2.8-13])。在Cruccu等的系统综述

认为卡马西平治疗三叉神经痛证据级别非常高。

AAN和EFNS发表了和这个临床问题相关的治疗指南。在EFNS的指

南中Attal等开展了关于神经病理性疼痛的药物治疗，推荐卡马西平为治

疗三叉神经痛一线用药；但是研究结果还认为低耐受性和药物之间相互作

用（作为CYP3A4诱导剂）可能会影响卡马西平的疗效。在Cruccu等开

展的一项三叉神经痛的临床实践指南中，卡马西平的NNH为3.4。

因此，本指南推荐卡马西平作为三叉神经痛的一线用药。然而应用卡

马西平时，我们需要注意其副作用和药物的相互作用。

除卡马西平还有别的药物对三叉神经痛金吗？

巴氯芬、拉莫三嗪和A型肉毒毒素可能对三叉神经痛有效。奥卡西平

的疗效可能和卡马西平相当，但是此药在日本没有获得批准。

注释：

除了卡马西平，目前在日本对三叉神经痛有效的药物还有：巴氯芬、

拉莫三嗪、利多卡因、舒马曲坦和A型肉毒毒素（botulinumtoxintype

A,BTX-A）,这些药物均经随机安慰剂对照研究证实。此外，有随机活性

对照研究表明奥卡西平、匹莫齐特和托叱酯与卡马西平等效甚至更为有

效。Fromm等开展的一项包括三叉神经痛患者10例在内的随机双盲交叉

试验结果显示,和安慰剂比，每日巴氯芬50-80mg可显著减少疼痛发

作的次数（巴氯芬组10例患者中有7例，安慰剂组10例患者中有1例）。

Zakrzewska等的一项对顽固性三叉神经痛患者14例应用卡马西平或者

苯妥英钠的随机双盲交叉研究中,和安慰剂比较,合用拉莫三嗪400mg

显著改善了疗效的综合指数拉莫三嗪的NNT为2.1[95%Q为

在随机双盲交叉研究中和安慰剂比较,8%[w/v]利多卡因喷雾剂8%[w/v]

盐酸利多卡因）经鼻（Kanai等的研究）和经口（Niki等的研究）用药15min

后，疼痛显著减轻。然而，效果仅维持了很短的时间，大多数患者在24h

之内疼痛恢复。Kanai等开展的一项对三叉神经痛患者24例皮下注射舒

马曲坦3mg或者安慰剂的随机双盲交叉试验表明，和安慰剂比，用药15

min后,舒马曲坦（sumatriptan）显著降低疼痛发作时的VAS评分。然

而,疗效维持时间为7.9[1~20]h（中位数[范围]。

有两个随机双盲安慰剂对照的试验研究了BTX-A（扳机点部位皮下或

者口腔粘膜注射）的效果。Wu等研究证实，和安慰剂比较，BTX-A75U

用药12周后才显著降低疼痛程度和疼痛发作的次数。Zhang等比较了

75U的BTX-A、25U的BTX-A和安慰剂的效果，结果显示和安慰剂比较,

BTX-A组用药8周后疼痛程度才显著降低，患者的反应率和满意评分显著

增加；但是75UBTX-A组和25UBTX-A组效果没有差异。研究中所出现

的副作用为暂时的，且为轻度或者中度。这些研究中应用的BTX-A和日

本国内应用的此药是不同的。然而一项包括开放性标记试验的系统性综述

也证实了在日本能够购买到的Botox注射剂也具有同样的效果。

Liebel等在一项随机双盲对照试验中对比了奥卡西平和卡马西平的效

果，结果显示奥卡西平减少疼痛发作的次数和卡马西平一样。在Lechin

等的另一项随机双盲交叉试验研究了每日匹莫齐特4〜12mg和卡马西平

300-1200mg分别用于三叉神经痛48例患者的效果,结果显示尽管匹

莫齐特副作用的发生率为83%，但是和卡马西平相比其对疼痛的改善率较

高（匹莫齐特组为48/48例，卡马西平组为28/48例）。Wang等将比

较托叱酯和卡马西平的RCT试验进行了Meta分析,结果表明在开始治疗

1个月内两药的疗效并没有差异"旦是两个月后托毗酯的效果优于卡马西

平。然而作者也说明其研究的局限性，即所有的研究仅在1个国家进行，

就试验质量而言是非常低的。

Zhang等针对非抗癫痫药用于三叉神经痛进行了一项系统性综述。综

述中涉及的药物除了上面描述的匹莫齐特外还有替托尼定、妥卡尼和

0.5%[w/v]盐酸丙美卡因，将这些药物在随机对照研究中和卡马西平进行

了比较。但是没有一个药物的疗效可以和卡马西平相当。

由AAN和EFNS颁布的和这个临床问题相关的治疗指南。在EFNS的

指南中由Attal等有关神经病理性疼痛的药物治疗方法中奥卡西平和卡马

西平一起被推荐为三叉神经痛治疗的一线用药。

因此，本指南明确指出巴氯芬、拉莫三嗪^A型肉毒毒素对三叉神经

痛有效，尽管这些药用于三叉神经痛不被日本的健康保险覆盖。在美国和

欧洲现有的指南中，奥卡西平被推荐作为一线用药，但是我们在结论中没

有提及奥卡西平是因为日本市面上没有此药，并且也没有获准使用。

五、中枢性神经病理性疼痛

哪些药物对治疗脑中风后疼痛有效？

阿米替林和拉莫三嗪在一定程度上对脑中风后疼痛有效。

注释：

针对脑中风后疼痛(centralpost-strokepain,CP-SP)的治疗开展随

机对照研究(RCT)的药物有：阿米替林、卡马西平、普瑞巴林、拉莫三

嗪、左乙拉西坦、吗啡和利多卡因。在一项针对CPSP患者15例的研究

中，每日服用阿米替林75mg可以出现轻度到中度的全身乏力、口干等

副作用；但是和安慰剂比，阿米替林显著减轻了疼痛。另外，此研究结果

显示，和安慰剂比，卡马西平并没有显著的镇痛作用。一项普瑞巴林对

CPSP患者219例作用效果的研究显示，和安慰剂比，每日普瑞巴林

300-600mg显著改善了睡眠和焦虑，但是疼痛程度并没有显著降低。

另外一项研究调查了拉莫三嗪对CPSP患者35例的镇痛效果，和安慰

剂比，每日拉莫三嗪200mg具有较强的镇痛作用,同时患者具有很好的

耐受性。关于左乙拉西坦对CPSP患者42例疗效的一项研究显示,每日

左乙拉西坦3000mg的镇痛作用，和安慰剂相比并没有显著差异，对

QOL也没有改善。此外这项研究中治疗组有21例患者出现全身乏力和头

晕等副作用。

一项针对15例同样的患者（包括脊髓损伤后疼痛的患者9例）应用吗

啡的RCT研究显示，和安慰剂比，静脉注射盐酸吗啡9〜30mg显著减轻

痛觉异常，但是对顽固性疼痛无效。一项应用利多卡因治疗16例患者（包

括脊髓损伤后疼痛患者10例）的RCT结果显示,和安慰剂比较，静脉注

射利多卡因5mg/kg30min后顽固性疼痛显著减轻，一直持续到用药后

45min,痛觉异常程度也减轻。

系统性综述中还提到，虽然阿米替林和拉莫三嗪被推荐作为治疗CPSP

的镇痛药物，但是因为没有很多相关高水平的循证学研究支持，还需要开

展进一步研究。

什么药物对多发性硬化症相关的神经病理性疼痛有效？

左乙拉西坦在一定程度上对多发性硬化症相关的神经病理性疼痛有

效。

注释:

针对应用左乙拉西坦和拉莫三嗪对多发性硬化症相关的神经病理性疼

痛的药物治疗已经有RCT研究开展。关于左乙拉西坦就有两篇。在一项针

对多发性硬化症20例相关的中枢性神经病理性疼痛患者的RCT研究中,

和安慰剂相比，每日左乙拉西坦3000mg可以显著减轻疼痛。但是左乙

拉西坦治疗组12例患者中有3例出现嗜睡,1例出现头晕J例出现恶心。

另外一项包括30例患者在内的RCT研究中，每日左乙拉西坦3000mg

和安慰剂相比对于疼痛的减轻没有显著性差异。然而对于有剧烈刺痛的患

者或者没有异常性疼痛的患者，治疗组和安慰剂组相比疼痛程度显著减

轻，但是治疗组有4例患者出现全身乏力和头晕的副作用。

在一项调查每日拉莫三嗪400mg效果的RCT研究中和安慰剂组比,

治疗组患者的疼痛程度和生活质量改善并没有显著差异。

六、脊髓损伤后疼痛

三环类抗抑郁药和Ca2+通道o2速己基对脊髓损伤后疼痛有效吗？

阿米替林和Ca2+通道o2b配基对脊髓损伤后疼痛的疗效证据级别相

当高。

注释：

一篇系统性综述中报道了脊髓损伤后疼痛的NNT情况：阿米替林为

4.4,普瑞巴林为7,加巴喷丁为8。同时一项RCT研究调查了加巴喷丁

对脊髓损伤后疼痛患者20例的镇痛效果，纭果显示和安慰剂比，每日加

巴喷丁900-3600mg可使疼痛的频率减低、程度降低，使患者的QOL

得到了改善。

在另外一项系统性综述中，阿米替林、普瑞巴林和加巴喷丁被推荐为

治疗脊髓损伤后疼痛的一线用药。但是若想达到充分的镇痛效果需要很大

的药物剂量，需要注意嗜睡、口干和全身乏力等副作用。

阿片类药物对脊髓损伤后疼痛有效吗？

阿片类药物对脊髓损伤后疼痛的镇痛效果中等，但是和三环类抗抑郁

药和Ca2+通道02诞己基相比时效果差。

注释：

阿片类药物中曲马多和吗啡对脊髓损伤后疼痛的镇痛效果已经在RCT

研究中得以证实。一项有关曲马多对脊髓损伤后疼痛患者35例镇痛效果

的RCT研究中，和安慰剂比，每日曲马多150〜400mg可显著降低疼痛

评分，但是有91%的患者出现全身乏力、口干和头晕的副作用。

除了三环类抗抑郁药、Ca2+通道02sg己基和阿片类药物外，还有其他

药对脊髓损伤后疼痛有效吗？

调查脊髓损伤后疼痛治疗药物效果的RCT数目非常少。目前除了三环

类抗抑郁药、Ca2+通道应施已基和阿片类药物，是否还有其他药对脊髓损

伤后疼痛有效尚不知道。

注释：

治疗脊髓损伤后疼痛的抗癫痫药（包括拉莫三嗪、卡马西平和左乙拉

西坦）和抗心律失常药（比如美西律）的镇痛作用已经在RCT中研究证实

过。拉莫三嗪对出现痛觉超敏的患者和不完全脊髓损伤患者具有显著镇痛

效果，但是对其他患者无效。总体NNT为12。脊髓损伤早期应用卡马西

平可使疼痛短暂缓解；但是长期治疗却无效。和安慰剂比较，左乙拉西坦

和美西律没有显著镇痛作用。

七、化疗诱发的外周神经病理性改变

度洛西汀对化疗诱发的外周神经病变有效吗？

度洛西汀对化疗诱发的外周神经病变(chemo-therapy-induced

peripheralneuropathy,CIPN)疗效的证据等级为中等。

注释：

度洛西汀对CIPN的治疗效果在一项系统性综述中已经被证实，对此

药的推荐级别为中等。一项针对度洛西汀对CPIN患者231例镇痛效果的

RCT研究结果表明，和安慰剂比，治疗组除了疼痛减轻外，麻木和刺痛感

也得到缓解。结果还表明，相对于紫杉醇引起的CIPN,度洛西汀对奥沙

利粕弓I起的CIPN更为有效。一项针对日本患者34例的小规模RCT研究

中，度洛西汀也显著改善了化疗引起的神经病变相关的疼痛和麻木。

除了度洛西汀，还有其他药物对化疗诱发的外周神经病变有效吗？

目前,除了度洛西汀，没有其他药物被证实对化疗诱发的外周神经病

变有效。

注释：

到目前为止，除了度洛西汀没有其他药物能被证实对CIPN有效c针

对三环类抗抑郁药和Ca2+通道026g己基对CIPN的效果也进行过RCT研

究。

对于三环类抗抑郁药对化疗诱发的外周神经病变的效果，已经有小规

模的RCT研究了阿米替林和去甲替林的作用。一项调查阿米替林对化疗诱

发的外周神经病变患者44例镇痛效果的RCT研究,没有观察到明显的治

疗效果；样本量小和阿米替林的剂量低被认为是出现这种结果的可能原

因。另外一项RCT研究了去甲替林对51例患者的效果，显示有轻微的改

善，但是证据级别不强。

关于Ca2+通道026®基,一项RCT研究调杳了加巴喷丁对115例患

者的效果，没有观察到明显的治疗效果；研究认为因为参与此项研究的患

者并没有剧烈的疼痛，所以没有观察到明显的差异。没有关于普瑞巴林的

RCT研究，但是其疗效已经在一个病例对照研究中有过报道。

一项针对CIPN治疗所进行的系统性综述表明，没有证据能够明确显

示这些药物用于CIPN相关疼痛治疗的效果。然而综述表明将这些药物用

于化疗引起的神经病理性改变是适宜的，首先是因为没有更多别的证据，

其次这些药物用于其他类型的神经病理性疼痛的效果已经被证实。

尽管证据级别低，但是也有关于阿片类药物的其他报道，表明曲马多/

醋氨酚复合片剂和羟考酮或者和出硫辛酸合剂用于CIPN的效果。

八、肿瘤直接引起的神经病理性疼痛

强效阿片类镇痛药对肿瘤直接引起的神经病理性疼痛有效吗？

对于肿瘤直接引起的神经病理性疼痛，即使阿片类镇痛药对疼痛效果

差也不能停止用药，而应该合用其他药物治疗。如果因为阿片类药物的剂

量过大或者合用其他药物而出现副作用导致患者不耐受的话，应该重新考

虑阿片类药物的剂量而相应地减少。

注释

肿瘤直接引起的神经病理性疼痛的病理状态存在个体差异。未来想调

查每一个药物的疗效存在很大的困难，原因有很多种，比如阿片类药物的

剂量可能会根据具体情况不同。更多的有关肿瘤直接引起的神经病理性疼

痛药物治疗的详细信息可以参照由日本姑息医学会颁布的“第二版癌性疼

痛管理的临床指南（2014年）

肿瘤治疗过程中，患者可能会出现很多种神经病理性疼痛的主观症状,

包括：⑴肿瘤直接引起的神经病理性疼痛；（2）抗肿瘤治疗的副作用相关

的神经病理性疼痛；⑶和肿瘤或者抗肿瘤治疗没有关系的神经病理性疼

痛。本部分中我们只讨论肿瘤直接引起的神经病理性疼痛。

肿瘤直接引起的神经病理性疼痛包括以下情况：神经源性肿瘤、肿瘤

对神经组织的侵犯、肿瘤对神经组织的压迫。肿瘤对神经组织的压迫也可

以由以下情况得以证实：脊髓压迫综合征、臂丛浸润综合征、恶性腰大肌

综合征、症状型三叉神经痛；也可能会有各种各样的癌性疼痛病例涉及神

经病理性因素。据报道日本终末期肿瘤患者中由肿瘤直接引起的神经病理

性疼痛的发病率为18.6%。

对于怀疑存在肿瘤直接引起的神经病理性疼痛患者，通过影像学检查

可以帮助确诊；肿瘤的治疗除了药物治疗比如化疗外，手术切除和放射治

疗也应该积极考虑。

将肿瘤直接引起的神经病理性疼痛理解为癌性疼痛非常重要。因此，

不像非癌性疼痛的治疗，阿片类镇痛药应该鼓励应用于此类患者。尽管存

在镇痛强度的差异，阿片类镇痛药用于肿瘤直接引起的神经病理性疼痛的

效果已经被证实。对于用阿片类药物难以治疗的肿瘤引起的神经病理性疼

痛，可以考虑应用非癌性疼痛的治疗药物。

止匕外，对于肿瘤直接引起的神经病理性疼痛，即使阿片类镇痛药对疼

痛治疗效果差也不能中断应用，而是应该合用神经病理性疼痛的其他药物

治疗。如果因为阿片类镇痛药的剂量过大或者合用其他药物导致副作用出

现而使患者不能耐受的话，阿片类镇痛药的剂量应该重新考虑，而后做相

应的减少。

治疗神经病理性疼痛的药物对肿瘤直接引起的神经病理性疼痛有效

吗？

在日本姑息医学会颁布的“第二版癌性疼痛管理的临床指南（2014年）

”中，当阿片类药物的疗效欠佳时可以推荐应用其他药物，比如抗癫痫药、

抗抑郁药、抗心律失常药、NMDA受体拮抗剂和类固醇类药物，但推荐

级别低；考虑药物的副作用和患者的实际情况为每一位患者选择最合适的

药物。普瑞巴林和加巴喷丁的疗效已经被验证。

注释：

和治疗非癌性疼痛的病例一样，用于肿瘤直接引起的神经病理性疼痛

的药物除了阿片类镇痛药物外还包括Ca2+通道受体配基和抗抑郁药。

Ca2+通道受体配基中，普瑞巴林和加巴喷丁的效果已经得以验证，但

是在日本加巴喷丁并不适用于减轻疼痛。应该观察中枢神经系统对副作用

的耐受性来调整Ca2+通道受体配基的剂量。

除了Ca2+通道受体配基外，还可以考虑应用抗癫痫药物如丙戊酸钠、

苯妥英钠、氯硝西泮。然而这些药物对肿瘤直接引起的神经病理性疼痛的

效果还没有充分研究过。考虑到合用阿片类镇痛时相关的副作用可能会加

重，这些药物的适应证应该加以仔细考虑。

对于抗抑郁药，推荐应用三环类抗抑郁药比如阿米替林或者去甲替林、

5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂度洛西汀，但是没有很多的相关研

究报道。

抗抑郁药用于肿瘤直接引起的神经病理性疼痛时没有绝对的疗效被证

实。

应用Ca2+通道受体配基和抗抑郁药时，如果增加任何一种药物剂量而

没有疗效时，应该考虑更换或者合用其他药物。像这样更换药物或者合用

其他药物的方法已经被证实有效。然而因为没有有关疗效的绝对证据，在

应用这些治疗方法时一定要注意副作用。考虑到中枢神经系统的副作用，

在一线用药减量或者停药后推荐考虑应用二线用药。

和治疗非癌性疼痛不一样，对于肿瘤直接引起的神经病理性疼痛可以

考虑应用抗心律失常药或者NMDA受体拮抗剂。在很多病例中都有考虑

应用抗心律失常药比如利多卡因或者美西律,NMDA受体拮抗剂比如氯

胺酮、金刚烷胺与右美沙芬的情况，但是没有确切的疗效被证实。因此,

抗心律失常药或者NMDA受体拮抗剂不应积极推荐，而是可考虑作为替

代药物。

对于脊髓压迫综合征、神经被侵及以及神经受压迫诱发的神经病理性

疼痛可以考虑应用类固醇类药物。关于这些治疗方法没有高质量的临床研

究开展。因此，类固醇类药物不应积极推荐，而是考虑作为替代药物。

疼痛的病理改变存在着个体差异，针对肿瘤直接引起的神经病理性疼

痛的治疗时合用阿片类镇痛药的剂量差异很大。由于这些原因，未来想调

查每一个药物的疗效存在很大的困难。

九.手术后神经病理性疼痛（如疼痛性疤痕）和手术操作引起的神经病变

（如开胸术后神经病理性疼痛、乳腺切除术后疼痛）

围术期用药可以减少术后神经病理性疼痛吗？

虽然用以证实术后疼痛（慢性期）疗效的RCT数目有限，但普瑞巴林

在一定程度上还是魏的。

注释：

在一篇关于术后疼痛药物治疗的系统性综述中，和安慰剂比，术后3

个月应用氯胺酮并没有对术后疼痛明显改善（ODD值为0.82,95%的可

信区间为0.4〜1.7）;然而术后6个月，疼痛显著改善（ODD值为0.50,

95%的可信区间为033~0.76）。和安慰剂比，术后应用3个月的加巴喷

丁并没有明显改善疼痛（ODD值为0.97,95%的可信区间0.59~1.59）。

和安慰剂比，术后应用3个月的普瑞巴林可显著改善疼痛（ODD值为

0.60~95%的可信区间0.39~0.93）。

一项针对普瑞巴林治疗其他术后疼痛的系统性综述结果表明，在术后

24h内为急性疼痛期，普瑞巴林可显著减少静息痛/运动时的疼痛以及术

后应用镇痛药的数量。有关术后3个月慢性疼痛的RCT研究数目有限。

然而一项针对普瑞巴林对全膝关节置换手术镇痛效果的RCT试验报道，术

后6个月内普瑞巴林可以显著减轻疼痛，说明这种治疗方法可能有效。

虽然钙通道o2速己基对于开胸术后疼痛有效，但是关于用药剂量和治疗

时机尚无定论。

注释：

钙通道应施己基对于开胸术后疼痛的镇痛效果已由一项RCT试验证实。

一项RCT试验中，针对至少3个月前接受开胸术的术后疼痛患者40例，

其VASN5(0~10)、LANSS212,采用剂量逐渐增加的方法每日应用加

巴喷丁300-2400mg,和奈普生组(1000mg/d)比较，从开始治疗

算起45d和60d后加巴喷丁治疗组患者VAS和LANSS显著改善。另外

一项针对普瑞巴林对接受过开胸手术患者68例镇痛效果的RCT中，和蔡

普生(180mg/d)比，术后1、2和3个月应用普瑞巴林150mg/d能

显著改善疼痛程度、LANSS和睡眠障碍情况；副作用方面，普瑞巴林组轻

度嗜睡的发生率增加，蔡普生组胃痛的发生率增加。

一项前瞻性研究调查了加巴喷丁对开胸术后或胸部外伤后持续性疼痛

超过1个月的45例患者，结果显示每日加巴喷丁300〜900mg在用药

21周以后，和用药前比，疼痛强度、异常感觉和患者满意度均得到改善。

有哪些药物对于单纯乳腺切除术后慢性疼痛有效果？

抗抑郁药(文拉法辛)、钙通道阖基和利多卡因在一定程度上对乳

腺切除术后疼痛有效。

注释：

一项RCT调查了文拉法辛和加巴喷丁对乳腺切除后患者150例的效

果,结果显示，和安慰剂比，术后第2日到第10日两组分别应用文拉法

辛37.5mg/d和加巴喷丁300mg/d,镇痛药的剂量显著降低,且两组效

果相当。另外，和加巴喷丁或者安慰剂比较，术后6个月应用文拉法辛可

以显著减低疼痛的发生率和强度，同时减少镇痛药的剂量。

一项RCT试验证实应用加巴喷丁和局部麻醉剂多模式镇痛是有效的；

试验组应用加巴喷丁（2400mg/d）和EMLA乳膏20g（2.5%[w/w]

利多卡因+2.5%[w/w]普鲁卡因）联合应用0.75%罗哌卡因局部浸润麻醉,

和安慰剂组比，治疗组术后3个月、6个月，疼痛的发生率和镇痛药物的使

用率明显降低；但是根据观察的时间点，到术后第8日疼痛强度显著改善

差异很大。然而此研究是多种镇痛药联合用药与安慰剂进行了比较，还不

能明确究竟是哪一个药物在起效。

来自于同一研究团队有关利多卡因疗效的RCT研究，对45例患者术

后6d内应用EMLA乳膏治疗，和安慰剂组比较，治疗组直到术后第4日

疼痛程度才有显著差异"旦是术后3个月疼痛程度和发生率有明显改善。

一项针对应用利多卡因的36例患者（其中13例进行了追加手术）的

RCT研究结果显示,和安慰剂比较,术中给予利多卡因负荷量1.5mg/kg

后静脉持续输注1.5mg/kg-h可以显著降低术后3个月内疼痛程度和疼痛

的发生率、运动痛和疼痛敏感的范围。

什么药物对于腹股沟疝修补术后疼痛有效？加巴喷丁可能会对腹股沟

疝修补术后疼痛有效。

注释：

一项针对腹股沟疝患者59例的RCT研究中,和安慰剂比较，术前1h

单次注射加巴喷丁1200mg可以显著减轻术后24h内和术后1个月、3

个月和6个月的疼痛程度。另有两篇RCT研究调查5%[w/w]利多卡因贴

剂和8%[w/w]辣椒辣素贴剂的效果，结果显示在任何一篇RCT中，和安

慰剂组比，治疗组疼痛程度没有显著差异。

十、颈椎和腰椎神经根病变

抗抑郁药对颈椎和腰椎神经根病变有效吗？

抗抑郁药比如三环类抗抑郁药和SSRI可能对颈椎和腰椎神经根病变

有效。

注释：

米那普仑对腰椎间盘退行性病变相关的腰椎根性神经病变的效果在一

篇RCT研究中已经被证实。米那普仑对腰椎间盘退行性变相关的非伤害性

疼痛也有效。此外，在一项针对腰椎根性神经病变相关的后背痛的RCT

中，度洛西汀(1200mg/d)能改善疼痛和根性刺激症状。

同时一项系统性综述概括了抗抑郁药包括三环类抗抑郁药和SSRI的

作用，结果显示尽管抗抑郁药作为神经病理性疼痛的一线用药，但是抗抑

郁药对腰椎根性神经病变无效。

实际上在一项针对慢性根性神经病变的随机对照研究显示，盐酸去甲

替林(25-100mg/d)、盐酸吗啡(15-90mg/d)以及两药合用时可

以减轻7%~14%的疼痛。然而和用作安慰剂的苯托品比，这些药并没有

显著减轻下肢痛或者后背痛。

Ca2+通道阖基对颈椎和腰椎根性神经病变有