2026年医保基金监管知识考试试题与答案

2026年医保基金监管知识考试试题与答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》自（）起施行。A.2020年12月1日B.2021年5月1日C.2022年1月1日D.2023年6月1日答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）自2021年5月1日起施行。2.医疗保障基金监管工作应当坚持（）相结合的原则。A.政府监管与社会监督B.行政监管与协议管理C.日常监管与专项检查D.智能监控与人工审核答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四条规定，医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合原则。其中行政监管与协议管理是基金监管的两条基本路径，符合条例确立的监管工作原则。3.定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.1倍以上3倍以下C.2倍以上5倍以下D.3倍以上5倍以下答案：C解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，定点医药机构通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等方式骗取基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。4.下列哪项行为不属于骗保行为？（）A.挂床住院B.过度诊疗C.将医保目录内药品串换为目录外药品结算D.重复收费答案：B解析：过度诊疗属于违规使用基金行为，按条例第三十八条处理；而挂床住院、串换药品、重复收费均属于第三十八条规定的“以骗取基金为目的”的欺诈骗保行为，情节严重者可处2倍以上5倍以下罚款。5.定点医药机构应当核验参保人员的（），确保人证相符。A.身份证原件B.社会保障卡C.医保电子凭证或社会保障卡D.户口簿答案：C解析：定点医药机构为参保人员提供医疗服务时，应当核验参保人员的医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证，做到人证相符，防止冒名就医、虚假就医。6.医疗保障行政部门的监督检查人员不得少于（）人，并应当出示执法证件。A.1B.2C.3D.4答案：B解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十六条，医疗保障行政部门实施监督检查时，执法人员不得少于2人，并应当出示执法证件。7.定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人（）年内禁止从事定点医药机构管理活动。A.1B.2C.3D.5答案：C解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十三条规定，定点医药机构违反本条例规定，造成基金重大损失或其他严重不良社会影响的，对法定代表人、主要负责人或实际控制人处3年内禁止从事定点医药机构管理活动。8.参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回，并（）。A.处损失金额1倍以上3倍以下的罚款B.暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月C.处1000元以上5000元以下的罚款D.吊销其医保电子凭证答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，参保人员将本人医保凭证交由他人冒名使用等行为，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。9.医疗保障基金支付范围由（）组织制定。A.省级医疗保障行政部门B.国务院医疗保障行政部门C.国家卫生健康委员会D.定点医药机构答案：B解析：依据条例第十五条，基本医疗保险基金支付范围由国务院医疗保障行政部门组织制定。省级可按规定在国家指导下制定补充支付范围。10.医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议，协议有效期一般为（）。A.6个月B.1年C.2年D.3年答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十二条规定，医保经办机构与定点医药机构签订服务协议，协议有效期一般为1年。11.国家医保局通过（）等方式推动基金监管方式创新。A.大数据分析、智能监控B.增加定点机构数量C.提高报销比例D.放宽审批流程答案：A解析：国家医保局持续推进医保基金监管方式创新，依托全国统一的医疗保障信息平台，运用大数据分析、智能审核监控等技术手段，实现事前提醒、事中审核、事后监管的全链条管理。12.对定点医药机构违反服务协议约定，情节严重、可能造成医疗保障基金损失的，经办机构可以（）。A.直接解除协议B.约谈负责人C.暂缓拨付或不予拨付费用D.移送公安机关答案：C解析：依据条例第十三条，定点医药机构违反服务协议约定的，经办机构可以督促其履行协议，对违约行为进行约谈、暂停或不予拨付费用、追回违规费用、中止或解除协议等。13.下列哪种情形不属于医疗保障行政部门应当受理举报的情形？（）A.举报人实名举报且提供具体线索B.举报事项属于医保基金监管职责范围C.举报人匿名举报且提供初步证据材料D.举报事项已进入司法程序且法院已作出生效判决答案：D解析：对已经进入司法程序、行政复议程序或纪检监察机关处理程序的举报，医保行政部门一般不予受理。其他三项符合条件的举报均应依法受理。14.医疗保障行政部门依法对定点医药机构进行现场检查时，被检查对象应当（）。A.配合检查，如实提供相关资料B.可以拒绝提供财务账目C.仅需提供部分病历资料D.有权要求提前通知检查时间以作准备答案：A解析：依据条例第二十六条，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。15.定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，拒绝、阻挠监督检查或者隐瞒、销毁、伪造有关资料的，由医疗保障行政部门责令改正，并可处（）的罚款。A.1万元以上3万元以下B.1万元以上5万元以下C.2万元以上8万元以下D.3万元以上10万元以下答案：B解析：依据条例第三十九条，定点医药机构拒绝、阻挠监督检查或者隐瞒、销毁、伪造有关资料的，处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，中止或解除协议。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.下列属于定点医药机构骗保行为的有（）。A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.为参保人员提供虚假证明材料办理住院C.将应当由个人负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围D.串换药品、耗材、诊疗项目E.违反诊疗规范过度诊疗答案：ABCD解析：依据条例第三十八条，诱导协助冒名虚假就医、提供虚假证明、将个人负担费用计入基金支付、串换药品耗材诊疗项目均属于骗保行为；过度诊疗属于违规行为，但不属于骗保范畴，按第三十八条其他规定处理。2.医疗保障行政部门实施监督检查时，可以采取下列哪些措施？（）A.进入现场检查B.查阅、复制有关资料C.询问有关人员D.查封、扣押涉嫌违法的场所和设施E.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存答案：ABCDE解析：依据条例第二十六条、第二十七条，医疗保障行政部门可采取进入现场检查、查阅复制资料、询问人员等措施；对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；对涉嫌骗保的场所和设施可依法查封、扣押。3.下列哪些主体有权对医疗保障基金使用情况进行监督？（）A.参保人员B.新闻媒体C.行业协会D.社会公众E.财政部门答案：ABCD解析：条例鼓励和支持社会各方参与监督，包括参保人员及其近亲属、新闻媒体、行业协会等。财政部门属于政府监管部门，依法对基金财务收支进行监督，不属于"社会监督"主体。4.医保经办机构应当履行的职责包括（）。A.建立完善的内部控制制度B.定期向社会公开医疗保障基金收支结余情况C.与定点医药机构签订服务协议D.对定点医药机构的服务行为开展稽核E.制定医保药品目录答案：ABCD解析：制定医保药品目录属于国务院医疗保障行政部门职责，不属于经办机构职责。经办机构主要负责协议签订、费用审核拨付、内部控制和信息公开等。5.定点医药机构应当建立的内部管理制度包括（）。A.医疗保障基金使用内部管理制度B.药品、耗材进销存台账制度C.医疗费用电子台账制度D.财务管理制度E.内部审计制度答案：ABCDE解析：条例第十五条要求定点医药机构建立健全内部管理制度，包括药品和医用耗材进销存台账、医疗费用电子台账、财务管理和内部审计等，确保基金使用规范可追溯。6.下列情形中，医疗保障行政部门可以从重处理的有（）。A.屡查屡犯的B.造成基金损失数额较大的C.隐匿、伪造、销毁证据的D.主动退还违规费用的E.拒不配合监督检查的答案：ABCE解析：主动退还违规费用属于从轻或者减轻处理的情节。屡查屡犯、损失数额大、隐匿销毁证据、拒不配合检查等均属于加重情节。7.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金监督管理应当遵循的原则包括（）。A.依法监管B.客观公正C.惩罚与教育相结合D.保障民生E.效率优先答案：ABCD解析：条例第五条规定，基金监管遵循依法监管、客观公正、惩罚与教育相结合、保障民生的原则，兼顾效率，但不以效率优先为原则。8.下列哪些属于医保智能监控的重点方向？（）A.分解住院B.低标准入院C.高套分值D.推诿重症患者E.诱导住院答案：ABCDE解析：国家医保智能审核监控系统重点关注分解住院、低标准入院、高套分值、推诿重症患者、诱导住院等高频违规行为，通过大数据模型实现精准识别。9.关于医疗保障基金，下列表述正确的有（）。A.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用B.医疗保障基金收支应当平衡C.医疗保障基金可以用于平衡其他政府预算D.医疗保障基金及其利息收入依法免征各项税收E.医疗保障基金存入财政专户答案：ABDE解析：依据《社会保险法》第六十四条及相关规定，医保基金专款专用，不得用于平衡其他政府预算，故C错误。基金实行收支两条线管理，存入财政专户，利息收入依法免税。10.对定点医药机构的协议处理方式包括（）。A.约谈负责人B.暂停或不予拨付费用C.追回违规费用D.中止相关责任医师医保服务资格E.解除协议答案：ABCDE解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十三条和经办机构协议管理规定，上述方式均为对定点医药机构违约行为的协议处理措施。三、判断题（每题1分，共10分）1.医疗保障基金监管的主体是县级以上人民政府医疗保障行政部门。答案：正确2.定点医药机构可以将科室承包或者出租给他人从事医疗服务活动。答案：错误解析：条例第十五条明确禁止定点医药机构将科室承包或出租给他人开展医疗服务活动。3.参保人员有权查询本人医疗保障基金使用情况。答案：正确4.医疗保障行政部门工作人员在执行公务中，不得利用职务之便谋取不正当利益。答案：正确5.定点医药机构被中止协议的，可以继续接收新纳入医保的患者并办理结算。答案：错误解析：被中止协议的定点医药机构在协议中止期间不得发生医保费用结算，已收治患者应当转诊或按规定妥善处理。6.定点医药机构医疗保障基金使用纳入医保医师积分管理。答案：正确解析：各地深入推进医保医师积分管理制度，将定点医师的基金使用行为纳入积分管理，违规行为记分并相应处理。7.举报人举报欺诈骗保行为，经查证属实的，应当按照规定给予奖励。答案：正确8.定点零售药店可以以现金返还方式诱导参保人员购药。答案：错误解析：以返还现金、赠送礼品等方式诱导参保人员购药属于违规使用医保基金行为。9.医疗保障行政部门开展监督检查时，可以依法查询定点医药机构的银行存款账户。答案：错误解析：依据条例第二十七条，医保行政部门可查询相关单位银行账户，但需经县级以上人民政府医疗保障行政部门主要负责人批准，并遵守有关保密规定。本题表述过于绝对，未体现审批程序。10.医疗保障基金使用监督管理可以引入第三方专业机构参与。答案：正确解析：条例第二十八条明确，医疗保障行政部门可以委托符合条件的信息技术、会计师事务所等第三方专业机构参与基金监管工作。四、简答题（每题5分，共20分）1.简述定点医药机构应当遵守的医疗保障基金使用规范（至少列出5项）。答案：(1)核验参保人员有效身份凭证，做到人证相符；(2)按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务；(3)如实记录诊疗信息、费用明细，确保信息真实、准确、完整；(4)执行药品、耗材集中带量采购政策，优先使用集采中选产品；(5)遵守价格政策和支付标准，不得违规收费、重复收费；(6)建立内部管理制度，如实记录进销存台账；(7)不得诱导、协助他人冒名或虚假就医、购药。2.简述医疗保障行政部门的监督检查程序。答案：(1)出示执法证件，检查组不少于2人；(2)告知检查依据、内容和要求；(3)依法采取现场检查、询问、查阅复制资料等措施；(4)制作检查笔录，由被检查对象签字确认；(5)对可能转移、隐匿、灭失的资料依法封存；(6)根据检查结果依法作出处理决定并送达。3.简述医疗保障基金监管中行刑衔接的主要情形。答案：(1)对涉嫌欺诈骗保犯罪案件，医保行政部门应当及时移送公安机关，不得以行政处罚代替刑事追究；(2)公安机关应当及时审查并依法立案侦查；(3)检察机关对重大案件提前介入引导侦查；(4)法院依法审判，追缴违法所得；(5)医保行政部门与公安机关建立案件线索双向移送和信息共享机制。4.什么是"双随机、一公开"监管方式？在医保基金监管中如何适用？答案："双随机、一公开"是指随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开。在医保基金监管中：(1)建立定点医药机构检查对象库和执法人员库；(2)科学设定随机抽查比例和频次，对风险高、信用差的机构提高抽查比例；(3)抽查结果依法公开，纳入信用评价体系；(4)可与飞行检查、专项检查、智能监控等手段协同使用。五、案例分析题（每题15分，共15分）1.2025年8月，某市医疗保障局在智能监控中发现，某二级医院住院患者王某等20余人的住院病种均为"急性上呼吸道感染"，住院天数集中在5—7天，且医嘱中均有同一种中药注射剂，用量明显高于本院其他同类患者。经进一步核查，该院以免费体检名义吸引周边老年居民住院，期间并未实施实质性治疗，仅给予营养补液处理，涉嫌诱导住院和虚构医疗服务。请回答：(1)该医院的行为属于什么性质的行为？违反了什么规定？(2)医疗保障行政部门可以作出哪些处理？(3)对相关责任人员应如何追究责任？答案：(1)该医院以"免费体检"诱导老年居民住院，未实施实质性治疗却办理住院并纳入医保结算，属于典型的"诱导住院、虚假住院"骗保行为，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条和第三十八条（诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药）。(2)医疗保障行政部门可以采取以下处理：①责令退回骗取的医疗保障基金；②处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；③对违规行为严重者，解除医保服务协议；④将违规行为纳入信用记录，实施联合惩戒；⑤情节严重的，移送公安机关追究刑事责任。(3)对相关责任人员的追究：①对定点医药机构法定代表人、主要负责人或实际控制人，处3年内禁止从事定点医药机构管理活动；②对涉事医保医师，按规定给予暂停医保服务资格、积分处理等协议处理；③构成犯罪的，依法追究刑事责任；④涉及公职人员的，移送纪检监察机关处理。解析：本题综合考查骗保行为认定、行政处罚种类和人员责任追究。注意区分行政处罚（罚款、禁业）与协议处理（解除协议、暂停医师资格）的不同性质，答题时可分层次阐述。六、论述题（共15分）1.结合医疗保障基金监管实践，论述新形势下推进医保基金常态化监管的主要路径和措施。答案：加强医保基金常态化监管是保障基金安全、维护参保人员权益的内在要求。重点应从以下几个方面着力：(1)健全制度体系，织密监管法网。全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，完善配套规章制度和规范性文件，推动基金监管立法向更高层级迈进。加快出台定点医药机构医保支付资格管理、医保医师积分管理等相关办法，细化监管标准和处罚裁量基准。(2)完善监管机制，压实各方责任。构建行政监管、经办稽核、机构自治、社会监督"四