影像科碘对比剂输注安全专家共识培训课件

IodinatedContrastInfusionSafety影像科碘对比剂输注安全专家共识·规范化培训课件安全评估·规范输注·全程观察——让每一次对比剂输注都有章可循面向影像护理与影像技术团队的共识解读与实操指引专家共识ExpertConsensus对比剂安全ContrastSafety影像护理RadiologyNursingCOURSEMAP课程目录全34页·六大模块01共识背景与分类共识概况·不良反应流行病学·风险全景·碘对比剂分类与选择推荐P03—P0702输注前评估评估框架·绝对禁忌证·高危人群·过敏史风险·知情同意·肾功能与剂量P08—P1303血管通路与操作输注用具对比·血管选择·穿刺消毒·加温·流率压强·高压注射流程P14—P2104水化与肾保护水化时间窗·对比剂肾病认知·健康宣教与饮水管理P22—P2405不良事件与应急反应分级·外渗处理·空气栓塞·过敏样反应·急救用药方案P25—P3206总结与展望十条核心要点回顾·落地执行建议P33—P34IodinatedContrastInfusionSafety·02CONSENSUSPROFILE共识概况与制定背景模块一/共识背景DOCUMENT影像科碘对比剂输注安全专家共识全国性放射护理专家共识PUBLISHED2018-08《介入放射学杂志》第27卷第8期METHOD文献查阅+专家论证遵循循证医学原则制定POSITIONING填补输注安全护理规范空白首个聚焦"输注环节"的共识制定目标为影像科碘对比剂安全输注流程的规范化与标准化提供参考，降低输注相关不良事件风险。内容结构围绕受检人群评估、输注操作规范、不良事件处理三条主线，覆盖输注前—中—后全流程。适用对象影像护理人员、影像技术人员及相关管理与培训人员；可作为科室培训与考核蓝本。来源：《影像科碘对比剂输注安全专家共识》，《介入放射学杂志》2018年第27卷第8期IodinatedContrastInfusionSafety·03WHYITMATTERS为什么必须规范输注：不良反应流行病学模块一/共识背景OverallRate0.32–0.64%碘对比剂不良反应总发生率SevereRate0.01–0.04%重度不良反应发生率CINRankingNo.3对比剂肾病居医源性急性肾损伤病因第3位常见表现谱最常见为皮肤症状（瘙痒、荨麻疹、面色潮红、血管炎等）；轻者头痛、恶心、呕吐；重者可出现呼吸心跳骤停、血管性水肿、意识丧失。启示不良反应虽总体罕见，但一旦发生可能危及生命；规范化的输注流程与快速应急能力是安全底线。碘对比剂自20世纪20年代应用至今，安全管理始终是影像护理核心课题。来源：《影像科碘对比剂输注安全专家共识》(2018)IodinatedContrastInfusionSafety·04RISKMAP输注全流程风险点全景图模块一/共识背景来源：《影像科碘对比剂输注安全专家共识》(2018)；图为要点归纳示意IodinatedContrastInfusionSafety·05CLASSIFICATION碘对比剂的两个分类维度模块一/对比剂选择维度一：能否电离IONICVSNON-IONIC维度二：血浆渗透压OSMOLALITY来源：《影像科碘对比剂输注安全专家共识》(2018)IodinatedContrastInfusionSafety·06RECOMMENDATION对比剂选择推荐：用什么、不用什么模块一/对比剂选择共识推荐使用非离子型次高渗或等渗碘对比剂安全性明显高于离子型对比剂，临床应用广泛；在满足诊断需求前提下优先选用。共识不推荐使用离子型高渗对比剂渗透压显著高于血浆，不良反应风险相对更高，应避免用于常规增强检查。选择时的三点权衡1安全性优先：非离子型、低/等渗可显著降低急性不良反应与肾损伤风险。2诊断需求匹配：结合检查部位、目标血管强化要求选择浓度与用量。3个体风险适配：高危人群（肾功能不全、过敏史）更应严格选择对比剂种类。来源：《影像科碘对比剂输注安全专家共识》(2018)IodinatedContrastInfusionSafety·07ASSESSMENTFLOW输注前评估五步框架模块二/输注前评估STEP1筛查病史过敏史、甲亢、糖尿病、肾功能、心肺疾病、痛风等。STEP2判定禁忌排除绝对禁忌证，识别高危人群并重点评估。STEP3评估肾功能必要时检测肾功能，核算最大对比剂用量。STEP4知情同意告知适应证、禁忌证、不良反应与注意事项并签字。STEP5制定预案确定水化方案、输注参数与应急处置预案。评估核心逻辑评估的目的不是"拦住检查"，而是把风险识别前置：把"能不能做、用什么做、怎么做、出问题怎么办"四个问题，在穿刺之前全部回答清楚。任何一项评估存疑，均应与临床医师沟通后再执行。来源：《影像科碘对比剂输注安全专家共识》(2018)3.1受检人群评估相关内容归纳IodinatedContrastInfusionSafety·08CONTRAINDICATION绝对禁忌证：甲状腺功能亢进未行治疗模块二/输注前评估绝对禁忌证AbsoluteContraindication甲状腺功能亢进未行治疗者碘对比剂含游离碘成分，可影响甲状腺功能；未经治疗的甲亢患者使用后可能诱发甲状腺危象等严重后果，应禁止使用。执行要点注射前常规询问甲状腺疾病史及相关治疗情况；既往甲亢病史者应核查近期甲状腺功能与治疗状态；存疑者暂缓检查，先行专科评估，切勿"先做了再说"。甲亢—碘对比剂风险示意图一句话记忆"甲亢未治，绝不输注"——这是共识中唯一的绝对禁忌证，必须在评估环节一票否决。来源：《影像科碘对比剂输注安全专家共识》(2018)3.1.1IodinatedContrastInfusionSafety·09HIGH-RISKGROUPS十一类高危人群：慎用并重点评估模块二/输注前评估①既往对比剂中重度反应再次发生风险显著升高，需重点评估并做好预案。②不稳定性哮喘气道高反应性，发生支气管痉挛风险增加。③糖尿病（尤其糖尿病肾病）合并肾损害时对比剂肾病风险叠加。④肾毒性药物/肾功能不全使用影响肾小球滤过率药物者须核查肾功能。⑤心肺疾病高血压、肺动脉高压、充血性心力衰竭等。⑥痛风代谢异常人群，需评估整体风险。⑦药物不良反应/过敏史过敏体质者反应概率高于常人。⑧脱水/血容量不足肾灌注不足，水化前评估容量状态。⑨血液疾病镰状细胞贫血、红细胞增多症、多发性骨髓瘤。⑩高胱氨酸尿代谢性疾病，纳入重点评估范围。⑪特殊人群70岁以上老人，新生儿、婴幼儿，妊娠和哺乳期妇女。高危≠禁用：经充分评估、知情同意与针对性防护后方可实施，并加强输注中观察。来源：《影像科碘对比剂输注安全专家共识》(2018)3.1.2IodinatedContrastInfusionSafety·10RISKMULTIPLIER过敏史是关键变量：风险成倍放大模块二/输注前评估既往其他药物或食物过敏者2–3倍使用碘对比剂时出现过敏反应的概率为正常人的2~3倍。曾发生过对比剂不良反应者5倍再次发生对比剂不良反应的概率为原来的5倍。相对风险示意（基线=1）来源：《影像科碘对比剂输注安全专家共识》(2018)2.1受检人群IodinatedContrastInfusionSafety·11INFORMEDCONSENT知情同意：告知、答疑、签字模块二/输注前评估规范告知检查适应证与必要性禁忌证与慎用情形可能发生的不良反应检查前后注意事项耐心答疑解答受检者疑问与顾虑缓解紧张焦虑情绪取得配合（体位、呼吸）了解既往史补充信息签署同意书签署"含碘对比剂使用知情同意书"存档留痕，可追溯特殊人群可家属共同签署沟通记录纳入核查清单沟通本身就是安全措施充分的告知与答疑能显著降低受检者紧张度，减少屏气不佳、体位移动等配合问题；更重要的是，让受检者知晓"检查后30分钟留观、多饮水"等要求，为不良反应的早发现、早报告建立基础。来源：《影像科碘对比剂输注安全专家共识》(2018)3.2IodinatedContrastInfusionSafety·12DOSAGELIMIT肾功能评估与最大剂量限制模块二/输注前评估CigarroaFormula单次最大对比剂用量5mL×体重(kg)血清肌酐(mg/dL)总量不超过300mL；在满足成像与诊断前提下，使用最低剂量。剂量核算示例（教学）体重60kg、血清肌酐1.0mg/dL：5×60÷1.0=300mL，即最大不超过300mL；实际用量仍应以满足诊断的最低剂量为准。评估肾功能的时机对糖尿病肾病、肾功能不全、使用肾毒性药物等高危人群，注射前应评估肾功能（如血清肌酐/eGFR），据此调整对比剂用量与水化方案。剂量管理三原则最低有效剂量：能诊断即止，不盲目加量；上限刚性：公式值与300mL均为天花板；重复检查间隔：尽量避免短期内重复使用（参见《碘对比剂使用指南(第2版)》）。提示对比剂肾病已成为医源性急性肾损伤第3位病因，剂量控制是最具可操作性的预防手段之一。来源：《影像科碘对比剂输注安全专家共识》(2018)3.3.2；《碘对比剂使用指南(第2版)》IodinatedContrastInfusionSafety·13DEVICECOMPARISON输注用具对比：不推荐头皮针模块三/血管通路用具特点共识推荐与操作要求头皮针不推荐金属制品、针芯短硬、不能随血管弯曲、针尖锋利易在反作用力下刺破血管导致外渗，高压输注时风险更高留置针推荐柔软、可随血管走行、固定可靠先抽回血确认针头在血管内，用0.9%NaCl溶液预冲后再注射耐高压注射型双腔PICC推荐（适用时）耐受高压注射，适合长期/困难通路注射前检查穿刺点刻度防异位；先抽回血、脉冲式冲管后再静脉团注核心原则高压输注对通路的耐压性、通畅性、固定可靠性要求极高——通路质量直接决定外渗风险。图：留置针穿刺与固定（示意图/公开资料）器械管理一人一用，一次性器械不重复使用；避免同一部位反复穿刺。来源：《影像科碘对比剂输注安全专家共识》(2018)2.3/3.5.1IodinatedContrastInfusionSafety·14VEINSELECTION血管选择：粗直、弹性好、易固定模块三/血管通路上肢静脉走行与选位示意图（自绘）选择原则选粗、直、弹性好、活动度小、易固定的血管：头静脉、肘正中静脉、贵要静脉等；避开静脉瓣、瘢痕、炎症、硬结处的静脉。乳腺术后/腋下清扫乳房根治术、腋下淋巴结清扫术患者，应选健侧上肢穿刺。头颈CTA检查无特殊情况建议经右上臂静脉注射，减少对比剂残留与伪影。穿刺失败处理避免同部位反复穿刺；确有困难者可借助超声引导重新建立通路。总原则血管条件服从安全：宁可换部位、换方式，不将就。来源：《影像科碘对比剂输注安全专家共识》(2018)3.5.2IodinatedContrastInfusionSafety·15ASEPSIS&FIXATION穿刺消毒、固定与标识规范模块三/血管通路≥8cm以穿刺点为中心的消毒范围10cm止血带扎于穿刺点上方距离≥2遍消毒剂消毒遍数，待自然干燥后穿刺手卫生与无菌严格执行WS/T313手卫生规范，不得以戴手套取代手卫生；执行严格无菌原则，一人一用。固定无菌透明敷贴无张力固定，覆盖隔离塞，胶带辅助固定；保证高压输注中通路不移位、不脱出。标识标注穿刺日期、时间、操作者；对外渗风险进行评估并醒目标识，交接可追溯。来源：《影像科碘对比剂输注安全专家共识》(2018)3.5.3—3.5.5；WS/T313医务人员手卫生规范IodinatedContrastInfusionSafety·16PREPARATION对比剂准备：加温37℃与过敏试验模块三/输注准备使用前加温至37℃Warmto37°C存放条件符合说明书要求；建议使用前加温至37℃，并放置于恒温箱中保存；加温可降低对比剂黏度，使推注更顺畅，减轻血管刺激与不适感。恒温箱管理：定温存放、定期监测温度，避免冷冻或高温暴晒。原则上不推荐过敏试验NoRoutineSensitivityTest碘对比剂过敏试验无预测价值：阴性不能排除不良反应，阳性也不能预示必然发生；试验本身可能导致严重不良反应；除非产品说明书特别要求，否则不推荐常规进行。替代策略更有效以详细询问过敏史+风险分层+全程观察+急救预案替代"过敏试验"，是共识强调的安全路径。来源：《影像科碘对比剂输注安全专家共识》(2018)3.3.3—3.3.4IodinatedContrastInfusionSafety·17KEYNUMBERS输注关键参数：三个必须记住的数字模块三/输注参数FlowRate≤5mL/s输注速率不宜超过5mL/sMaxPressure≤300psi加压注射器最大压强不超过300psiMaxVolume≤300mL单次对比剂总量上限（Cigarroa公式值为准）参数怎么定由技师根据年龄、体重指数、检查部位、对比剂种类设定最佳剂量与速率；高危人群适当放慢流速、加强观察。为什么要限速限压流速过快、压强过高会显著增加外渗、血管损伤风险；速度与图像质量之间需按检查要求精细平衡。来源：《影像科碘对比剂输注安全专家共识》(2018)3.3.2/3.5.1/3.6IodinatedContrastInfusionSafety·18FOURCHECKS输注中护理：一看、二摸、三感觉、四询问模块三/输注中管理1看观察穿刺点周围有无肿胀、苍白、隆起，管路有无回血、气泡。2摸触摸穿刺点周围皮肤温度、张力，判断有无皮下渗出。3感觉感受推注阻力变化，判断通畅性；询问穿刺部位有无疼痛、胀感。4询问主动询问受检者全身感受：心慌、皮肤瘙痒、呼吸不畅、恶心等。输注前沟通配合核对患者基本信息；做好体位指导与呼吸配合训练（屏气指令）、避免咳嗽；给予心理安慰与鼓励，缓解紧张。全程观察输注全程密切观察局部与全身症状；一旦发现异常立即停止输注并启动应急处置，同时保持静脉通路通畅。来源：《影像科碘对比剂输注安全专家共识》(2018)3.6输注中护理IodinatedContrastInfusionSafety·19POWERINJECTOR高压注射器操作流程与试水规范模块三/输注操作STEP1连接与排气连接高压注射器管路，充分排气，确认无气泡。STEP2双人试水护士先手动试水，技师再高压试水，确认通路通畅无渗漏。STEP3设定参数按年龄、体重指数、检查部位、对比剂种类设定剂量与速率。输注前最后核对"一看、二摸、三感觉、四询问"；再次核对受检者信息与参数设置；确认应急物品（氧气、急救药品、抢救车）处于备用状态。检查结束断开顺序检查结束：先夹闭留置针封管夹，再断开高压连接管——防止气体逆入与血液回流，是防空气栓塞的关键动作。图：增强检查对比剂高压注射（示意图/公开资料）团队配合护士与技师双确认、口令清晰、全程可视，是高压输注安全的组织保障。来源：《影像科碘对比剂输注安全专家共识》(2018)3.6输注中护理IodinatedContrastInfusionSafety·20AFTERPROCEDURE检查结束与留观管理模块三/检查后管理安全断开先夹闭封管夹，再断开高压连接管；规范封管。即时询问询问受检者有无不适，观察局部穿刺点情况。留观30min在观察区休息30分钟，不适及时告知医护人员。定时巡视医护人员定时巡视观察区，主动询问、及时处理。为什么是30分钟大多数急性不良反应（包括过敏样反应）发生在注射后较短时间内；30分钟留观为早识别、早处置提供窗口。轻度过敏样反应也需严密观察至少30min。离观标准（教学要点）留观期内无不适、穿刺点无异常方可离开；告知离观后注意事项（多饮水、出现皮疹/胸闷/尿量明显减少等及时就诊）。来源：《影像科碘对比剂输注安全专家共识》(2018)3.6.7/3.7IodinatedContrastInfusionSafety·21HYDRATIONTIMELINE水化预防对比剂肾病：时间窗管理模块四/水化与肾保护方案个体化结合病情选择正确水化方案（口服/静脉/联合），具体参见《碘对比剂使用指南(第2版)》；生理盐水静脉水化是目前广泛推荐的预防方法。口服水化要点检查前后分次饮水，总量约500~1000mL或按每小时不少于100mL执行；避免短时间内大量饮水加重心脏负担。目标增加肾血流与尿量，促进对比剂排出，降低肾小管内结晶与直接毒性，预防对比剂肾病（PC-AKI）。来源：《影像科碘对比剂输注安全专家共识》(2018)3.4；《碘对比剂使用指南(第2版)》IodinatedContrastInfusionSafety·22CONTRASTAKI对比剂肾病（CIN/PC-AKI）认知模块四/水化与肾保护定义要点血管内注射碘对比剂后发生的、排除其他原因的肾功能下降。常用的术后对比剂相关急性肾损伤（PC-AKI）诊断参考（血管内注射后48h内任一项）：血清肌酐绝对值升高≥0.3mg/dL（≥26.52μmol/L）；血清肌酐较基线升高≥50%；至少6h内尿量≤0.5mL/(kg·h)。机制与危险因素肾髓质缺氧（肾血流下降）与对比剂直接细胞毒性共同作用；慢性肾脏病、糖尿病肾病患者风险显著增高。慢性肾脏病糖尿病肾病高龄脱水/血容量不足大剂量对比剂肾毒性药物预防三板斧①风险筛查：注射前评估肾功能，识别高危人群。②水化：前6~12h至后24h规范水化。③限剂量：最低有效剂量，严守300mL上限。来源：《影像科碘对比剂输注安全专家共识》(2018)；《碘对比剂全程化药学服务共识》PC-AKI诊断标准IodinatedContrastInfusionSafety·23PATIENTEDUCATION健康宣教：让受检者成为安全伙伴模块四/水化与肾保护留观30分钟检查后在观察区休息30分钟；任何不适（皮疹、胸闷、头晕、恶心）立即告知医护人员，不要自行离开。多饮水促排泄指导受检者多饮水，每小时不少于100mL，利于对比剂排出，预防对比剂肾病。看尿色判水化可通过尿液颜色简单判断水化是否充分（淡黄色清亮为宜），作为居家自我观察指标。离观后须知24小时内若出现迟发皮疹、瘙痒、发热、明显乏力、尿量显著减少或浮肿，应及时就医并说明曾使用碘对比剂。宣教技巧用口语化表达+书面提示单结合；对高危人群（老人、儿童、听力障碍者）向陪同家属同步宣教，确保"听懂、记住、做到"。来源：《影像科碘对比剂输注安全专家共识》(2018)3.7健康宣教IodinatedContrastInfusionSafety·24GRADING不良反应（过敏样反应）三级识别模块五/不良事件与应急分级典型表现处置原则轻度散发荨麻疹、皮肤瘙痒、面色潮红、一过性头痛/恶心严密观察30min（必要时延长），监测生命体征，多饮水，一般无需药物治疗中度持续/广泛荨麻疹、支气管痉挛、喉头水肿早期、明显呕吐、血压下降积极对症药物治疗，严密监测生命体征至反应消退；建立静脉通路、高流量面罩吸氧重度过敏性休克、严重喉头水肿/窒息、意识丧失、呼吸心跳骤停危及生命，快速识别、立即处理；若无应答或无动脉搏动，立即行正规心肺复苏时间特征过敏样反应属非剂量依赖性（特异质反应），可在注射中或注射后短时间内发生；迟发反应可在注射后1小时至数天出现，多为皮肤表现。其他类型不良事件除过敏样反应外，输注环节还需防范对比剂外渗、血管空气栓塞，以及后续的对比剂肾病——分别见后续章节。来源：《影像科碘对比剂输注安全专家共识》(2018)4.3IodinatedContrastInfusionSafety·25EXTRAVASATION对比剂外渗：认识与分级模块五/不良事件与应急Incidence0.1%–0.9%静脉高压输注外渗事件发生率；手动推注或高压注射均可能发生。轻度外渗局部肿胀、疼痛轻微。无需特殊处理，注意观察；加重及时告知；疼痛明显者可局部普通冷湿敷。中、重度外渗肿胀明显、疼痛剧烈、皮肤张力高或出现颜色改变，需系统处置（见下页）。外渗局部表现示意图（自绘）第一时间动作立即停止注射，保留针头/通路，回抽残留对比剂，评估外渗范围并记录，启动分级处理。来源：《影像科碘对比剂输注安全专家共识》(2018)4.1IodinatedContrastInfusionSafety·26EXTRAVASATIONCARE外渗处理方案：抬高—冷敷—药物模块五/不良事件与应急STEP1抬高患肢促进静脉与淋巴回流，减轻肿胀。STEP2早期冷敷50%硫酸镁保湿冷敷；24h后改为硫酸镁保湿热敷。STEP3局部用药或黏多糖软膏外敷；或0.05%地塞米松局部湿敷。STEP4全身用药严重者：口服地塞米松5mg/次，3次/日，连用3天。及时会诊必要时咨询临床医师；皮肤张力高、颜色改变、感觉异常者应尽早请外科/伤口专业评估。观察与记录动态记录外渗范围（标记边界）、疼痛评分、皮肤颜色与末梢循环；持续观察至明显消退。预防优先优选留置针、可靠固定、限速限压、"一看二摸三感觉"，把外渗风险消灭在发生之前。来源：《影像科碘对比剂输注安全专家共识》(2018)4.1中重度外渗处理IodinatedContrastInfusionSafety·27AIREMBOLISM血管空气栓塞：识别与紧急处理模块五/不良事件与应急识别：突发症状群呼吸困难连续咳嗽胸痛低血压心动过速喘息/呼吸急促精神状态改变呼吸暂停大量空气进入可影响心脏排血，甚至导致死亡——必须争分夺秒。预防要点管路连接后充分排气、高压注射前再次确认无气泡；检查结束先夹闭封管夹再断开连接管，防止气体逆入。紧急处理流程1立即夹闭静脉管道，阻断空气继续进入。2高流量吸氧；无禁忌证时立即采取防止空气继续进入的适宜体位。3空气影响心脏排血时：右心室穿刺，必要时行高压氧舱治疗。4脑性抽搐：遵医嘱使用安定、肝素、小分子右旋糖酐。5出现心力衰竭：立即抢救，呼叫支援团队。来源：《影像科碘对比剂输注安全专家共识》(2018)4.2IodinatedContrastInfusionSafety·28ALLERGIOIDREACTION过敏样反应：分级处置策略模块五/不良事件与应急轻度观察为主严密观察30min，必要时延长；监测生命体征；指导多饮水；一般无需药物治疗。中度对症用药+监测积极对症药物治疗；严密监测生命体征至反应消退；建立静脉通路；高流量面罩吸氧。重度立即抢救危及生命，快速识别、处理；严密观察、持续监护；若无应答或无动脉搏动，按正规心肺复苏流程抢救；呼叫支援、团队协作。立即停止输注，但保持静脉通路。呼叫支援：一人处置、一人取药记录、一人联络。动态评估：分级不是静态的，随时升级处置。来源：《影像科碘对比剂输注安全专家共识》(2018)4.3IodinatedContrastInfusionSafety·29EMERGENCYDOSING急性过敏样反应用药速查模块五/不良事件与应急场景处理与药物剂量要点（1:1000肾上腺素，肌注）荨麻疹散发一过性→支持治疗；散发持续时间长→H1受体拮抗剂（肌注/静注）；严重→肾上腺素成人0.1~0.3mL(0.1~0.3mg)；6~12岁1/2成人量，6岁以下1/4成人量；必要时重复支气管痉挛面罩吸氧6~10L/min；β2受体激动剂气雾剂；按血压情况加用肾上腺素血压正常：成人0.1~0.3mL（冠脉病/老人减量），患儿0.01mg/kg（≤0.3mg）；血压低：成人0.5mL(0.5mg)，6~12岁0.3mL，6岁以下0.15mL喉头水肿面罩吸氧6~10L/min；肾上腺素肌注，必要时重复成人0.5mL(0.5mg)；6~12岁0.3mL；6岁以下0.15mL安全提醒肾上腺素是抢救核心药物，但剂量与给药途径必须严格核对；儿童按体重折算，避免过量。用药后持续监测心率、血压、血氧。科室常备核查肾上腺素、H1/H2受体拮抗剂、糖皮质激素、支气管扩张剂、氧气、吸引器、复苏囊、监护设备应定位放置、定期检查效期，人人知晓位置。来源：《影像科碘对比剂输注安全专家共识》(2018)4.3急性过敏样反应处理IodinatedContrastInfusionSafety·30HYPOTENSION低血压与迷走神经反应的鉴别处理模块五/不良事件与应急单纯性低血压SimpleHypotension1抬高双下肢，面罩吸氧6~10L/min。2快速静脉输注0.9%NaCl或林格乳酸盐补液。3无效时肌注1: