痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(2019版)

痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(2019版)一、定义与流行病学高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）指非同日2次空腹（禁食8小时以上）血尿酸水平男性高于420μmol/L（相当于7mg/dl，尿酸分子量为168，1mg/dl≈59.5μmol/L）、女性高于360μmol/L（相当于6mg/dl），需排除剧烈运动、高热、应激状态、短时间大量高嘌呤饮食等一过性因素导致的血尿酸升高。痛风是HUA基础上尿酸盐结晶沉积于关节、软组织、肾脏等部位引发的临床综合征，可表现为急性关节炎反复发作、痛风石形成、慢性痛风性关节炎、关节畸形、尿酸性肾病及尿石症，严重者可出现肢体功能障碍与终末期肾病，是影响居民健康的常见代谢性疾病。我国成人HUA患病率约为13.3%，痛风患病率约为1.1%，且患病率呈逐年上升、年轻化趋势，沿海地区、经济发达地区患病率高于内陆农村地区，男性患病率显著高于女性，女性绝经后由于雌激素水平下降，患病率接近同年龄段男性水平。HUA不仅是痛风的发病基础，还与高血压、2型糖尿病、高脂血症、慢性肾脏病、冠心病、脑卒中等疾病的发生发展密切相关，是上述疾病的独立危险因素，基层医疗卫生机构作为慢性病防控的核心阵地，需承担HUA与痛风的筛查、诊断、规范治疗与长期管理职责。二、病因与发病机制（一）尿酸代谢特点人体内尿酸来源于嘌呤代谢，其中外源性嘌呤（饮食摄入）约占20%，内源性嘌呤（体内细胞代谢分解）约占80%。尿酸排泄途径包括肾脏排泄（约占2/3）与肠道排泄（约占1/3），任何导致尿酸生成过多或排泄减少的因素，均可引发HUA。临床数据显示，约90%的HUA患者存在尿酸排泄障碍，仅10%左右为尿酸生成过多。（二）病因分类1.原发性HUA与痛风：病因不明，多与遗传易感性及环境因素共同作用相关，常合并肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症等代谢综合征组分。2.继发性HUA与痛风：由明确病因导致，常见病因包括：①肾脏疾病：慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾等导致肾功能下降，尿酸排泄减少；②血液系统疾病：白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等，细胞增殖或破坏增加，尿酸生成增多；③药物因素：噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、小剂量阿司匹林、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、环孢素、他克莫司等，可抑制肾小管尿酸排泄，升高血尿酸；④其他：铅中毒、甲状腺功能减退症、银屑病等。（三）痛风发病机制当血尿酸水平持续超过饱和浓度时，尿酸盐结晶析出，沉积于关节滑膜、软骨、韧带及软组织中，激活机体固有免疫应答，趋化中性粒细胞浸润并释放炎症因子（如白介素-1β、肿瘤坏死因子-α等），引发关节急性炎症反应，表现为红、肿、热、痛及功能障碍，即急性痛风性关节炎发作。若血尿酸长期未达标，尿酸盐结晶反复沉积，可形成痛风石，导致关节骨质破坏、畸形，还可沉积于肾脏，引发肾间质炎症、肾小管损伤及尿路结石。三、诊断与临床分期（一）HUA诊断非同日2次空腹血尿酸检测，男性>420μmol/L、女性>360μmol/L，即可诊断为HUA。检测前需避免剧烈运动、高嘌呤饮食、饮酒，停用影响尿酸代谢的药物至少3天（需长期服用的药物需记录用药史）。（二）痛风诊断1.临床诊断（适用于基层无法开展关节液穿刺的机构）：满足以下3项中至少2项可临床诊断痛风：（1）典型急性关节炎发作表现：突发单关节红、肿、热、痛，24小时内炎症达峰，疼痛剧烈难以忍受，第一跖趾关节为最好发部位（占首次发作的50%以上），其次为踝、膝、腕、指关节，发作具有自限性，3~7天可自行缓解，间歇期无明显症状；（2）存在HUA病史（发作间期血尿酸升高）；（3）秋水仙碱试验性治疗有效：急性发作时给予小剂量秋水仙碱，24~48小时内症状明显缓解。2.确诊标准：关节液穿刺抽吸或痛风石内容物检查，发现针形尿酸盐结晶，为痛风诊断的金标准。（三）临床分期1.无症状HUA期：仅血尿酸升高，无关节炎、痛风石、尿酸性肾病或尿石症等临床表现。2.急性痛风性关节炎期：出现典型的急性关节炎症发作，可伴有发热、乏力、白细胞升高、血沉增快等全身表现。3.间歇期：两次急性发作之间的无症状期，多数患者初次发作后1~2年内复发，随病情进展，间歇期逐渐缩短。4.慢性痛风性关节炎期：关节炎反复发作，尿酸盐结晶广泛沉积于关节及周围软组织，形成痛风石，导致关节骨质破坏、畸形、活动受限，发作逐渐失去自限性，可表现为持续关节疼痛。痛风石好发于耳廓、鹰嘴、跟腱、跖趾关节等部位，外观为黄白色硬结，质地偏硬，破溃后可排出白色粉状或糊状尿酸盐结晶。5.痛风性肾病期：包括3种类型：（1）慢性尿酸性肾病：尿酸盐结晶沉积于肾间质，引发慢性间质性肾炎，表现为夜尿增多、蛋白尿、血尿、肾性高血压，随病情进展可出现肾功能不全；（2）尿酸性肾石病：尿酸盐结晶沉积于泌尿系统形成结石，可表现为肾绞痛、血尿、尿路梗阻，严重者可引发肾盂肾炎、肾积水；（3）急性尿酸性肾病：大量尿酸盐结晶快速沉积于肾小管，导致急性尿路梗阻与急性肾损伤，表现为少尿、无尿、血肌酐快速升高，多见于肿瘤化疗、放疗或严重挤压伤后。四、病情评估基层医疗卫生机构需结合病史、体格检查、实验室及影像学检查，对患者病情进行全面评估，为治疗方案制定提供依据。（一）病史采集1.痛风发作相关情况：发作次数、发作时间、诱发因素（如高嘌呤饮食、饮酒、受凉、劳累、外伤、药物等）、受累关节、疼痛程度、缓解方式、既往用药情况（尤其是降尿酸药物与抗炎止痛药物的使用情况）。2.合并疾病史：是否患有高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、慢性肾脏病、血液系统疾病等。3.用药史：是否长期使用利尿剂、阿司匹林、抗结核药物、免疫抑制剂等影响尿酸代谢的药物。4.生活习惯：饮食结构（海鲜、动物内脏、肉汤、含糖饮料摄入情况）、饮酒种类与量、运动情况、体重变化、吸烟史。5.家族史：直系亲属是否有痛风或HUA病史。（二）体格检查1.一般检查：生命体征（血压、心率、体温）、身高、体重、腰围、BMI，评估肥胖程度。2.关节检查：受累关节的红肿、压痛、活动度，是否有关节畸形，耳廓、鹰嘴、跟腱、指间关节等部位是否存在痛风石。3.其他：是否存在下肢水肿、肾区叩痛等肾脏受累表现。（三）实验室检查1.必查项目：血尿酸（空腹）、尿常规（重点关注尿pH、尿蛋白、尿红细胞）、肝功能、肾功能、血糖、血脂、血常规、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）。2.选查项目：条件允许的机构可开展24小时尿尿酸测定，用于区分HUA类型：禁高嘌呤饮食3天后留取24小时全部尿液，测定尿尿酸总量，24小时尿尿酸排泄量>600mg（3.57mmol）为尿酸生成过多型，<600mg为尿酸排泄减少型，指导降尿酸药物选择。（四）影像学检查1.X线检查：基层首选影像学检查，急性发作期仅表现为关节周围软组织肿胀；慢性痛风性关节炎期可见关节面穿凿样、虫蚀样骨质破坏，边缘锐利，可伴有骨赘形成、关节间隙狭窄。2.关节超声：有条件的机构可开展，典型表现包括软骨表面“双轨征”、关节内尿酸盐结晶沉积、滑膜增生、痛风石等，对早期痛风的诊断敏感性高于X线，可用于评估尿酸盐沉积负荷。（五）风险评估需评估患者的关节炎复发风险、肾脏损伤风险及心血管疾病风险，对于合并高血压、糖尿病、慢性肾脏病、心血管疾病的患者，需按照高危人群管理，严格控制血尿酸达标。五、治疗治疗原则：坚持生活方式干预为基础，根据疾病分期、合并症情况选择个体化治疗方案，急性发作期快速抗炎止痛，间歇期与慢性期长期维持血尿酸达标，预防关节炎复发、痛风石形成及肾脏、心血管并发症。（一）生活方式干预贯穿HUA与痛风治疗全程，是所有患者的基础治疗措施。1.饮食管理（1）严格限制高嘌呤食物：避免食用动物内脏（肝、肾、脑、肠等）、海鲜（沙丁鱼、凤尾鱼、扇贝、生蚝、鱼子等）、浓肉汤、火锅汤、酵母粉等高嘌呤食物。（2）适量摄入中嘌呤食物：猪肉、牛肉、羊肉、鸡肉、鸭肉、淡水鱼、豆制品（豆腐、豆浆、豆干等）属于中嘌呤食物，可根据血尿酸水平适量摄入，每日肉类摄入量控制在100~150g以内，豆制品可每日摄入50~100g大豆当量，无需完全禁食。（3）鼓励低嘌呤饮食：多摄入新鲜蔬菜、低糖水果、全谷物、低脂或脱脂牛奶、鸡蛋等低嘌呤食物，其中低脂奶、樱桃等食物具有一定辅助降尿酸作用。（4）严格限制果糖摄入：避免饮用含糖饮料、奶茶、市售果汁，避免食用大量高糖水果，果糖可促进内源性尿酸生成，是青少年HUA的重要诱因。（5）严格限酒：所有含酒精的饮料均可抑制尿酸排泄、升高血尿酸，其中啤酒含大量嘌呤，升高尿酸作用最强，白酒次之，红酒也可增加痛风发作风险，建议所有HUA与痛风患者尽量避免饮酒，急性发作期严格禁酒。2.饮水管理心肾功能正常的患者，每日饮水量需达到2000~3000ml（约4~6瓶500ml矿泉水），以白开水、淡茶水、苏打水为宜，避免用含糖饮料代替饮水，保证每日尿量在2000ml以上，促进尿酸排泄。心功能不全、慢性肾功能不全伴水肿的患者，需根据尿量调整饮水量，避免加重水肿与心脏负担。3.体重与运动管理（1）控制体重：将BMI控制在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm，减重速度以每月0.5~1kg为宜，避免快速减重导致酮症酸中毒，诱发痛风发作。（2）规律运动：每周进行至少150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、骑自行车、打太极拳等，每次30分钟以上，每周运动5天左右。避免剧烈运动或长时间高强度运动，以免导致乳酸堆积、尿酸排泄减少，诱发痛风发作。4.其他戒烟，避免被动吸烟；注意关节保暖，避免受凉；规律作息，避免熬夜、过度劳累；避免自行使用影响尿酸代谢的药物，因基础疾病必须使用时，需告知医生，加强血尿酸监测，必要时调整降尿酸方案。（二）急性痛风性关节炎期治疗治疗目标：快速缓解关节炎症与疼痛，越早用药效果越好，建议在发作24小时内启动抗炎止痛治疗。发作期间，已规律服用降尿酸药物的患者无需停药，避免血尿酸波动加重炎症；未启动降尿酸治疗的患者，需待急性发作缓解2~4周后再启动降尿酸治疗。1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：为急性发作期一线用药，无禁忌症患者可首选。（1）常用药物与剂量：依托考昔120mg口服，每日1次，最长使用7天；塞来昔布200mg口服，每日2次；双氯芬酸钠50mg口服，每日3次；布洛芬0.3~0.6g口服，每日3次。（2）注意事项：活动性消化道溃疡/出血、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min·1.73m²）、严重心功能不全患者禁用；用药期间可联合质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg每日1次）预防胃肠道不良反应；避免同时使用两种或以上NSAIDs，避免长期使用，症状缓解后及时停药，总疗程一般7~10天。2.秋水仙碱：为急性发作期一线用药，发作24小时内使用疗效最佳。（1）推荐小剂量用法：初始负荷剂量1.0mg顿服，1小时后追加0.5mg，12小时后给予0.5mg，之后每次0.5mg，每日2~3次，直至症状缓解，总疗程7~10天。该用法疗效与传统大剂量用法相当，但胃肠道不良反应发生率降低60%以上。（2）注意事项：严重肾功能不全（eGFR<30ml/min·1.73m²）、严重肝功能不全、骨髓抑制、哺乳期妇女禁用；eGFR30~60ml/min·1.73m²患者剂量减半；避免与他汀类、红霉素、克拉霉素等药物联用，防止增加肌肉毒性或骨髓抑制风险；用药期间若出现腹泻、恶心、呕吐、肌肉酸痛等不良反应，需立即停药。3.糖皮质激素：用于NSAIDs与秋水仙碱无效、存在使用禁忌症或发作严重（多关节受累、全身症状明显）的患者。（1）用法：口服泼尼松0.5mg/kg·d，连用3~5天后逐渐减量，总疗程7~10天；单个大关节发作的患者，可行关节腔穿刺注射糖皮质激素，如曲安奈德20~40mg/次，全身不良反应少。（2）注意事项：糖尿病患者需密切监测血糖，调整降糖方案；高血压患者监测血压；避免长期大量使用，防止症状反跳、骨质疏松等不良反应。4.局部辅助治疗：急性发作期需卧床休息，抬高患肢，给予冷敷（每次15~20分钟，每日3~4次），避免热敷或按摩，以免加重炎症肿胀。（三）间歇期与慢性期降尿酸治疗治疗目标：长期维持血尿酸达标，减少急性发作，促进痛风石溶解，预防肾脏与心血管并发症。1.降尿酸治疗启动指征（1）痛风患者满足以下任一条件，需启动降尿酸治疗：①痛风发作≥2次/年；②痛风发作1次，且伴有以下任何1项：年龄<40岁、存在痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据、尿酸性肾石病、eGFR<60ml/min·1.73m²、高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、心力衰竭或肥胖。（2）无症状HUA患者满足以下任一条件，需启动降尿酸治疗：①血尿酸≥540μmol/L（9mg/dl）；②血尿酸≥480μmol/L（8mg/dl），且合并下列任何1项：高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、心力衰竭、慢性肾脏病（CKD≥2期）。2.血尿酸控制目标（1）痛风患者：常规控制目标为血尿酸<360μmol/L（6mg/dl）；存在痛风石、慢性痛风性关节炎、痛风发作频繁（≥2次/年）的患者，控制目标为血尿酸<300μmol/L（5mg/dl），直至痛风石完全溶解、关节炎不再发作后，可调整为<360μmol/L长期维持；血尿酸不建议长期低于180μmol/L，避免影响神经系统正常功能。（2）无症状HUA患者：合并上述合并症者，控制目标为血尿酸<360μmol/L；无合并症者，控制目标为血尿酸<420μmol/L。3.降尿酸药物选择需根据HUA分型、肾功能、合并症情况选择药物，优先选择一线降尿酸药物，从小剂量起始，逐渐加量，根据血尿酸水平调整剂量。（1）抑制尿酸生成药物：适用于尿酸生成过多型、合并尿酸性肾石病或慢性肾脏病的患者，为一线用药。①别嘌醇：价格低廉，疗效确切。初始剂量50~100mg/天，每2~4周复查血尿酸，未达标者每次增加50~100mg，最大剂量不超过800mg/天，维持剂量根据血尿酸水平调整，一般200~400mg/天，分1~2次口服。注意事项：最严重不良反应为剥脱性皮炎等严重过敏反应，可危及生命，用药前需详细询问过敏史，有条件的机构可检测HLA-B*5801基因，基因阳性者禁用；基层无法开展基因检测时，需严格从小剂量起始，用药前1~2周密切观察有无皮疹、瘙痒、发热等过敏表现，一旦出现立即停药并及时转诊；严重肝肾功能不全、骨髓抑制、妊娠期妇女禁用；eGFR<60ml/min·1.73m²患者需减量使用，eGFR<15ml/min·1.73m²禁用。②非布司他：降尿酸效果强于别嘌醇，过敏反应发生率低。初始剂量20~40mg/天，每2~4周复查血尿酸，未达标者可增加至80mg/天，最大剂量80mg/天。注意事项：存在心血管疾病风险（如冠心病、心力衰竭、脑卒中病史）的患者慎用，优先选择小剂量，用药期间监测心血管症状；可能出现肝功能异常，用药前3个月每月复查肝功能，转氨酶升高超过3倍正常上限时需停药；eGFR≥30ml/min·1.73m²患者无需调整剂量，eGFR<30ml/min·1.73m²患者慎用。（2）促进尿酸排泄药物：适用于尿酸排泄减少型、肾功能正常或轻度受损、无尿酸性肾石病的患者，苯溴马隆为一线用药。苯溴马隆：初始剂量25~50mg/天，早餐后服用，每2~4周复查血尿酸，未达标者可增加至100mg/天，最大剂量100mg/天。注意事项：尿酸性肾石病患者、严重肾功能不全（eGFR<20ml/min·1.73m²）、妊娠期妇女禁用；用药期间需多饮水，保证每日尿量2000ml以上，同时联合碱化尿液药物，定期监测尿pH；可能出现胃肠道反应、肝功能异常，用药期间监测肝功能。4.碱化尿液治疗用于尿酸排泄减少型患者、使用苯溴马隆等促排泄药物的患者及尿酸性肾石病患者，通过提高尿pH值，增加尿酸溶解度，减少尿酸结石形成。（1）常用药物：碳酸氢钠（小苏打）0.5~1.0g口服，每日3次，饭后服用，减少胃肠道刺激；枸橼酸钾颗粒1~2g口服，每日3次，升尿pH效果更稳定，适用于合并低钾血症或尿酸性肾石病的患者。（2）注意事项：控制尿pH在6.2~6.9之间，避免pH超过7.0，防止钙盐结石形成；每2~4周复查尿常规，监测尿pH，调整药物剂量；碳酸氢钠长期使用可导致水钠潴留，高血压、心力衰竭、肾功能不全患者慎用，监测血钠与血压；枸橼酸钾禁用于高钾血症、严重肾功能不全患者，用药期间监测血钾。5.降尿酸初期急性发作预防启动降尿酸治疗后的前3~6个月，由于血尿酸快速下降，关节内尿酸盐结晶溶解，易诱发急性关节炎发作（“溶晶痛”），建议联合使用小剂量秋水仙碱（0.5mg/次，每日1~2次）或小剂量NSAIDs预防发作，用药期间监测不良反应，秋水仙碱不耐受者可选用小剂量糖皮质激素维持。（四）痛风性肾病治疗1.慢性尿酸性肾病：核心治疗为长期维持血尿酸达标，优先选择抑制尿酸生成药物，避免使用加重肾损伤的药物；合并高血压者优先选择氯沙坦等具有降尿酸作用的降压药；合并蛋白尿者可使用ACEI/ARB类药物减少尿蛋白，保护肾功能；采取低盐优质低蛋白饮食，延缓肾功能进展。2.尿酸性肾石病：直径<0.6cm、表面光滑的结石，可通过多饮水、碱化尿液、降尿酸治疗促进排出；结石较大、引发尿路梗阻或肾积水的患者，转诊至泌尿外科进一步治疗。3.急性尿酸性肾病：多见于肿瘤放化疗后，需立即转诊肾内科治疗，治疗措施包括补液、碱化尿液、使用别嘌醇抑制尿酸生成，严重者需行血液透析治疗。（五）共病用药注意事项HUA与痛风患者常合并多种慢性疾病，选择合并疾病治疗药物时，需优先选择对尿酸影响小或具有降尿酸作用的药物，避免使用升高血尿酸的药物。1.合并高血压：优先选择血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物，其中氯沙坦具有明确的促尿酸排泄作用，可作为首选；其次选择钙通道阻滞剂（CCB）如氨氯地平、硝苯地平，对尿酸代谢影响小；尽量避免使用噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）、袢利尿剂（呋塞米），因病情必须使用时，需加强血尿酸监测，联合降尿酸治疗。2.合并2型糖尿病：优先选择钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂（如达格列净、恩格列净），具有降尿酸、护肾、护心的多重获益；其次选择二甲双胍、胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，对尿酸代谢无不良影响或轻度降低尿酸；胰岛素可轻度升高血尿酸，需根据血糖情况合理使用，尽量选择最低有效剂量。3.合并高脂血症：高甘油三酯血症优先选择非诺贝特，具有辅助降尿酸作用；高胆固醇血症优先选择他汀类药物，其中阿托伐他汀、瑞舒伐他汀对尿酸影响小，可轻度降低血尿酸水平。4.合并心血管疾病：二级预防所需的小剂量阿司匹林无需停用，其升高血尿酸作用较弱，心血管获益远大于风险，用药期间监测血尿酸水平，必要时联合降尿酸治疗。六、转诊指征基层医疗卫生机构遇有以下情况时，需及时转诊至上级医院风湿免疫科或相关专科进一步诊治：1.诊断不明确：关节炎表现不典型，无法与化脓性关节炎、类风湿关节炎、假性痛风、丹毒等疾病鉴别者；2.治疗效果不佳：急性发作经规范抗炎止痛治疗72小时无明显缓解，或规范降尿酸治疗3~6个月血尿酸仍未达标者；3.严重并发症：存在巨大痛风石、关节畸形伴功能障碍需手术治疗，或出现尿酸性肾病合并肾功能不全（eGFR<30ml/min·1.73m²）、急性尿酸性肾病、反复尿路结石梗阻者；4.药物不良反应：出现严重药物过敏（如别嘌醇剥脱性皮炎）、严重肝肾功能损伤或其他难以处理的药物不良反应者；5.特殊人群：儿童及青少年痛风、妊娠期痛风、继发性痛风需明确病因者。七、基层长期管理HUA与痛风属于慢性代谢性疾病，需长期规范化管理，基层医疗卫生机构需承担患者的日常随访、健康宣教、用药指导等职责，提高患者治疗依从性，降低疾病负担。（一）筛查与早诊对高危人群定期开展血尿酸筛查，高危人群包括：40岁以上男性、绝经后女性、肥胖者、高血压患者、糖尿病患者、高脂血症患者、冠心病/脑卒中患者、有痛风家族史者、长期高嘌呤饮食或饮酒者、长期使用利尿剂/小剂量阿司匹林者，每年至少检测1次空腹血尿酸，做到早发现、早干预。（二）患者健康教育通过门诊宣教、健康讲座、宣传手册等多种形式，向患者普及HUA与痛风的疾病知识，重点告知以下内容：①疾病的慢性属性，需长期管理，避免“痛时治、不痛停”的错误观念；②生活方式干预的重要性与具体方法；③降尿酸治疗的目的、意义与长期达标要求，不要自行停药或减量；④常见药物的不良反应与监测方法，不要轻信偏方、保健品；⑤识别急性发作诱因，发作时的初步处理与就医时机。（三）随访管理1.急性发作期：启动治疗后3~7天随访，评估症状缓解情况与药物不良反应，调整治疗方案，症状缓解后制定长期降尿酸治疗计划。2.降尿酸治疗初期：每2~4周复查1次血尿酸，根据血尿酸水平调整药物剂量，直至达标；治疗前3个月每月复查1次肝功能、肾功能、血常规，监测药物不良反应。3.达标维持期：血尿酸持续达标后，每3~6个月复查1次血尿酸、肝功能、肾功能、尿常规，每年复查1次血脂、血糖、泌尿系超声，评估病情稳定情况，调整药物维持剂量，确保血尿酸持续达标。4.合并症管理：同步监测患者的血压、