鼻出血规范化处理中国专家共识（2026版）

鼻出血规范化处理中国专家共识（2026版）1前言鼻出血是耳鼻喉科最常见的急症之一，其处理的规范化程度直接关系到止血效率、患者舒适度以及严重并发症的预防率。尽管多数鼻出血为自限性，但约5%~10%的患者需要专业医疗干预，且不当的填塞或处理可能引发鼻中隔穿孔、窒息性吸入性肺炎甚至严重感染。本共识旨在整合2020年以来国内外关于凝血机制管理、局部材料学及介入放射学的最新循证医学证据，为各级医疗机构急诊科、耳鼻喉科及全科医生提供可量化、可执行的标准化操作路径。2病因评估与风险分层准确识别出血点与潜在病因是实施精准治疗的前提，而非盲目进行鼻腔填塞。2.1局部与全身病因鉴别在采取止血措施前，必须快速区分局部因素与全身因素，这决定了后续治疗的侧重点。局部因素：外伤（包括医源性如鼻内镜术后）、鼻中隔偏曲（特别是嵴突部位）、血管瘤、肿瘤（如鼻咽癌、血管纤维瘤）、干燥性鼻炎。全身因素：心血管疾病（高血压、动脉硬化）、凝血功能障碍（血友病、血小板减少症）、抗凝/抗血小板药物使用（华法林、利伐沙班、阿司匹林、氯吡格雷）、肝肾功能障碍、遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）。操作动作：询问病史时必须明确三个时间维度——出血持续时间、出血量（以浸湿块数计）、既往出血史及抗凝药服用史。对于服用华法林患者，必须立即检测INR值；对于服用新型口服抗凝药（NOACs）患者，需明确末次服药时间。2.2出血严重程度分级依据血流动力学改变及出血量将患者分为三级，以决定处置优先级。分级判定标准处置原则轻度（Ⅰ级）出血量<100ml，生命体征平稳，BP/HR正常门诊处理，局部烧灼或填塞中度（Ⅱ级）出血量100~500ml，轻度焦虑，HR90~110次/分急诊留观，需有效填塞，监测血红蛋白重度（Ⅲ级）出血量>500ml或>15ml/min，休克前兆（HR>110、SBP<90mmHg）抢救生命，开放双静脉通道，输液复苏，必要时介入/手术风险演化叙事：高龄患者长期服用阿司匹林→鼻中隔Little's区黏膜糜烂→剧烈喷嚏或挖鼻导致动脉破裂→持续失血→血容量下降→心肌缺血/脑灌注不足→诱发心梗或脑卒中。严禁仅关注鼻腔局部而忽视全身血流动力学变化。3急诊初步处理流程急诊接诊后的前10分钟是控制病情的关键窗口期，必须遵循“先救命、后治病”的顺序。3.1体位管理与气道保护患者体位直接影响血液流向，错误的体位是导致误吸的主要原因。标准体位：患者取坐位，头部略前倾（约10°~15°）。禁忌动作：严禁仰卧位或头后仰（导致血液经咽部流入胃部引起恶心呕吐，或误吸入气管引起窒息）。动作机理：前倾位利用重力使血液流出鼻外，减少吞咽。嘱患者将口中血液吐出，不要吞咽，以便准确估计出血量，并避免血液刺激胃部引起呕吐反射。3.2指压法止血指压法是所有现场处理的第一步，其有效性取决于按压的部位和持续时间。操作步骤：嘱患者用拇指和食指紧捏鼻翼两侧（即鼻孔软组织处）。施力方向：向鼻中隔方向挤压，使鼻中隔软骨紧贴下鼻甲外侧壁。持续时间：必须持续按压10~15分钟，中间严禁松手查看（凝血块形成需要时间，频繁松手会破坏凝血过程）。可配合冰袋冷敷前额或颈部（通过血管收缩效应辅助止血）。失效判据：若正确按压15分钟后仍未止血，视为指压法失败，必须立即升级为局部药物或器械干预。4鼻腔检查与出血点定位清晰的视野是精准止血的基础，不充分的吸引和收缩是治疗失败的常见原因。4.1鼻腔黏膜收缩与表麻在置入器械前，必须充分收缩鼻腔容积并实施表面麻醉，否则会加剧患者痛苦和出血。推荐配方：1%丁卡因（最大剂量≤2mg/kg）+0.1%肾上腺素（1:1000浓度，儿童减半或使用去氧肾上腺素）。操作动作：用浸有药液的棉片置于中鼻道、下鼻道及总鼻道，留置3~5分钟。禁忌三件套：严禁将棉片直接置于鼻中隔黎氏区（Little'sarea）加压过久（可能导致局部缺血坏死）→改为均匀填塞各鼻道；严禁使用浓度过高的肾上腺素（可能引发心悸、高血压危象）→控制浓度在1:1000以下；严禁在未做表麻的情况下粗暴操作。4.2出血点识别常见部位：约90%的出血源于鼻中隔前下部的黎氏区；老年人及严重高血压患者多见于下鼻道穹隆顶部的吴氏鼻-鼻咽静脉丛。检查工具：使用吸引管清理积血，配合鼻内镜（0°或30°镜）检查。动作机理：吸引管吸力应控制在0.02~0.04MPa，避免直接接触黏膜造成医源性损伤。若出血汹涌导致视野不清，优先行后鼻孔填塞或气囊填塞暂时阻断血流，待生命体征平稳后再行内镜检查。5局部止血技术根据出血点性质和位置，选择创伤最小、效果最确切的止血方式。5.1化学烧灼法化学烧灼适用于明确的点状出血，具有成本低、操作简便的优势。药物选择：30%~50%硝酸银棒或40%~50%三氯醋酸。操作步骤：保护周围正常黏膜（可用凡士林纱布遮挡）。持烧灼棒轻触出血点及周边1~2mm范围，直至黏膜变白（出现灰白色凝固膜）。严禁双侧鼻中隔相对部位同时进行大面积烧灼（破坏双侧软骨膜血供可导致鼻中隔穿孔）。动作机理：利用强酸使蛋白质凝固变性，封闭血管末端。后果：若烧灼过深，可引起鼻中隔软骨坏死；若范围过小，止血不彻底。5.2电凝/射频止血射频消融或双极电凝是处理黎氏区及下鼻道出血的首选物理疗法，穿透深度可控，副作用小。参数设置：双极电凝功率设置在15~25W，射频档位3~4档。操作动作：钳夹出血点周围黏膜，踩踏脚踏开关1~3秒，直至组织变白挛缩。方案分层表达：优先使用双极电凝或射频（热量局限于钳夹之间，损伤小）；若不具备条件，可使用单极电凝（需注意接地，穿透深，损伤大）；严禁在未看清出血点的情况下盲目“地毯式”电凝。5.3微波/激光治疗微波凝固热效应均匀，激光止血精确，适用于门诊反复发作的顽固性鼻出血。注意事项：激光治疗需注意光束防护，避免损伤视网膜或眼部组织。6鼻腔填塞技术当烧灼失败或出血点位于下鼻道后部/嗅裂区等难以直接处理部位时，填塞是控制出血的核心手段。6.1前鼻孔填塞材料的进步已使凡士林纱条逐渐退出首选，高膨胀海绵成为主流。材料选择：高膨胀海绵（Merocel等）：吸液后膨胀，压力均匀，对黏膜损伤小。止血气囊：压迫力强，可调节压力，适用于下鼻道后部出血。凡士林纱条：仅作为储备材料，因填塞压力大、取出时易粘连再出血。操作动作（以Merocel为例）：选择合适型号（成人7.5~8.0cm，儿童5.0~6.0cm）。涂抹抗生素软膏（如红霉素眼膏）润滑。沿鼻底或鼻中隔平行送入，直达鼻咽后壁。注入生理盐水（成人3~5ml，儿童1~2ml）使其膨胀。若注水后仍有活动性出血，需追加注入直至压力足够。禁忌三件套：严禁“叠瓦式”填塞时留有死腔（导致血液积聚感染）→必须做到由后向前、由下向上层层压实；严禁填塞物未固定牢固留于鼻腔外（有吸入气道风险）→必须用胶布固定于面部；严禁填塞时间超过72小时（引起鼻窦炎、压迫性坏死）→常规48~72小时分次取出。6.2后鼻孔填塞后鼻孔出血或严重的前鼻孔出血经前鼻孔填塞无效时，必须实施后鼻孔填塞。经典方法（锥形纱球）：准备锥形纱球，粗丝线双股牵引。导尿管经出血侧鼻孔插入口腔，用血管钳夹住导尿管前端拉出口外。将纱球牵引线系于导尿管，回拉导尿管将纱球拉入鼻咽部。前鼻孔用纱条辅助固定，拉紧牵引线系于小纱布卷固定于鼻前孔。现代方法（后鼻孔止血气囊）：操作简便，痛苦小。将气囊送入鼻咽部，注气10~15ml，牵拉固定。动作机理：通过机械压迫封闭后鼻孔，阻断血液倒流入口咽及经前鼻孔涌出。风险演化叙事：后鼻孔填塞→软腭及鼻咽部受压→腭帆提肌功能障碍→软腭关闭不全→吞咽时食物返流入鼻腔（鼻咽反流）；长期压迫→呼吸道阻力增加→低氧血症（尤其是COPD患者）。7全身治疗与特殊人群管理对于顽固性鼻出血或伴有全身基础疾病的患者，单纯局部处理往往治标不治本。7.1抗凝药物的管理抗凝药物相关鼻出血的处理需平衡“止血”与“血栓”风险。决策依据：检测INR、APTT、血小板计数。处理原则：轻度出血：不急于停药，局部止血为主。中重度出血：暂停华法林，给予维生素K1（10mg缓慢静推或肌注）；NOACs可暂停1~2次。紧急情况（INR>5.0或危及生命出血）：输注新鲜冰冻血浆（FFP）或凝血酶原复合物（PCC）。禁忌三件套：严禁盲目输注血小板（除非血小板<50×10⁹/L且有明显出血）→增加输血相关风险及成本；严禁在未请心内科/神经内科会诊情况下长期停用抗凝药→导致脑卒中/支架内血栓风险。7.2顽固性鼻出血的血管介入治疗对于填塞失败、双侧前后鼻孔弥漫性出血或伴有严重全身基础疾病无法耐受填塞者，血管介入是金标准。适应症：经2次规范前后鼻孔填塞仍无效，或出血量>500ml/24h。靶血管：颌内动脉、面动脉、蝶腭动脉。操作动作：局麻下Seldinger技术穿刺股动脉，行颈外动脉造影，明确出血点（造影剂外溢），使用明胶海绵颗粒或PVA颗粒（直径300~500μm）行超选择性栓塞。风险防控：严禁在未确认颈内动脉与眼动脉交通支的情况下栓塞（可能导致失明或脑梗塞）→必须行DSA路径图确认；栓塞后可能出现面痛、发热、张口受限等栓塞后综合征，需对症处理。7.3特殊人群儿童：优先使用可吸收材料（明胶海绵、氧化再生纤维素）或气囊填塞；严禁使用凡士林纱条粗暴填塞（损伤鼻黏膜及鼻中隔软骨）。绝大多数为黎氏区出血，纠正挖鼻习惯是关键。遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）：反复鼻出血是其特征。处理上优先采用激素治疗（口服雌激素）或激光黏膜下切除；长期填塞无效且痛苦大。建议转诊至HHT专科中心。8并发症防治与随访治疗过程并未在止血成功时结束，规范的并发症预防与随访是确保医疗安全的关键闭环。8.1常见并发症识别鼻中隔穿孔：多因双侧对应部位烧灼、填塞压力过大或时间过长引起。表现为鼻塞、干燥、哨鸣音。鼻腔粘连：填塞后未及时换药，中鼻甲与鼻中隔粘连，影响鼻窦引流。中毒性休克综合征（TSS）：罕见但致死率高。由金黄色葡萄球菌毒素引起。表现为突发高热、低血压、皮疹（脱屑）、多脏器功能衰竭。必须立即拆除填塞物，使用大剂量抗生素抗休克治疗。8.2随访与出院指导填塞物取出：常规48~72小时取出。取出前24小时滴入液体石蜡油润滑，减少取出时再出血。居家护理：避免用力擤鼻、挖鼻。保持鼻腔湿润（使用生理海水鼻喷雾，每日3~5次）。控制血压（目标<140/90mmHg）。饮食清淡，避免过热食物（扩张血管）。复诊指征：再次出血、鼻塞持续不缓解、发热、面部疼痛。附录A：鼻出血急诊处理记录表（样表）项目内容备注基本信息姓名：____性别：年龄：就诊时间：____病史采集出血时长：__h；出血量估算：__ml（轻度/中度/重度）用药史□无□阿司匹林□华法林(INR:__)□NOACs□其他：____初步处理□体位调整□指压法(____min)□冰敷局部检查出血部位：□黎氏区□下鼻道□嗅裂□弥漫性□不明止血措施□化学烧灼(药物:____)□电凝(功率:__W)□前鼻孔填塞(材料:____填塞时间:__h)□后鼻孔填塞(材料:____填塞时间:__h)全身治疗□止血药□抗生素□输血□停用抗凝药转归□止血成功出院□留观□住院□转介入科□死亡附录B：鼻出血规范化处理