医院医疗投诉纠纷记录表

医院医疗投诉纠纷记录表【投诉事项唯一识别编号】编号规则：医疗机构所在县（区）级行政区划代码（6位）+医疗机构执业登记证号后6位+投诉受理年度（4位）+年度流水号（5位），示例：110102+008724+2024+00089，编号具有唯一性，一经登记不得修改、删除，作废编号需留存作废说明，不得随意补位复用。【投诉基本受理信息】1.受理时间：精确至分钟，示例：2024年5月12日9时42分；2.受理渠道：□现场来访□12345政务服务便民热线转办（工单编号：______转办时间：______转办经办人：______联系电话：______诉求原文摘录：______）□12320卫生健康热线转办（工单编号：______转办时间：______）□医院官方线上渠道（公众号/官网/小程序投诉端口，投诉提交时间：______诉求提交账号：______）□群众来信（信件类型：□平信□挂号信□特快专递信件签收时间：______寄件人信息：______）□上级行政部门转办（转办单位：□卫生健康委□信访局□医保局□市场监管局转办文号：______转办时间：______办理要求：______）□媒体舆情转办（舆情来源：______首发时间：______传播量监测：______）□其他渠道（具体说明：______）；3.首诉接待人：姓名______岗位______工号______，接待过程严格执行首诉负责制，对不属于自身职责范围的投诉，第一时间引导至投诉管理部门，不得推诿、搪塞投诉人，严禁出现“不知道、不归我管、你找别人去”等表述。【投诉人及涉事主体信息登记】1.投诉人信息：姓名______性别______年龄______居民身份证号______联系电话______经常居住地/通讯地址______邮编______与患者关系：□患者本人□配偶□子女□父母□其他近亲属（具体关系：______）□委托代理人（需附书面授权委托书，明确委托权限：□一般授权□特别授权<含和解、调解、诉讼代理、代领款项权限>；代理人身份：□律师<律师事务所名称：______律师执业证号：______>□基层法律服务工作者□患者所在单位/居委会推荐人员）；2.隐私保护告知：本登记所收集的个人信息仅用于投诉事项调查处理，严格按照《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》规定予以保密，不得用于与投诉处理无关的用途，不得向无关第三方泄露，投诉人签字确认已知晓：______日期：______；3.涉事患者信息：姓名______性别______年龄______居民身份证号______医保参保类型：□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□商业医疗保险□全额自费□医疗救助□其他（具体说明：______）就诊类型：□门诊（门诊号：______就诊时间：______就诊科室：______，精确至亚专业组，如普外科肝胆胰组、心血管内科冠脉介入组）□急诊（急诊号：______就诊时间：______分诊级别：□一级濒危□二级危重□三级急症□四级非急症）□住院（住院号：______入院时间：______出院时间：______住院科室：______床位号：______出院诊断：______）；4.涉事相关人员信息：逐一登记所有被投诉人员信息，涉及第三方外包服务人员（保洁、安保、餐饮、陪护等）的需同步登记外包服务单位信息：序号姓名所属科室/单位岗位类别执业/职业资质信息专业技术职称1□医师□护理□医技□药学□行政□后勤□收费□安保□第三方外包人员2（可续行）1.登记要求：记录人需客观、完整记录投诉人陈述内容，优先摘录投诉人原话，不得加入主观判断、诱导性表述，对表述模糊的内容需当场向投诉人核实确认，记录完成后需交由投诉人逐字核对，确认记录内容与其陈述一致后签字，避免后续因记录偏差产生新的争议。对情绪激动的投诉人，先引导至专门的投诉接待室就坐，提供饮用水，待情绪平稳后再开展记录，严禁在门诊大厅、护士站、医生办公室等公共区域与投诉人发生争执，干扰正常医疗秩序。2.投诉事项分类（可多选，按主要诉求排序，对应编码用于后续投诉数据统计分析）：□A类-医疗质量安全：A01诊断失误A02治疗方案选择不当A03手术/有创操作相关损害A04用药/输血错误A05护理操作不规范A06医院感染事件A07检验/检查结果错误A08急诊急救延误A09病历书写/管理不规范A10其他医疗质量问题；□B类-服务态度：B01沟通生硬/不耐烦B02推诿患者/未履行首诊负责制B03呼叫应答不及时B04解答咨询不细致B05其他服务态度问题；□C类-费用争议：C01违规/重复收费C02自费项目未履行告知义务C03医保报销政策解释不到位C04费用明细核算错误；□D类-流程管理：D01挂号/缴费等候时间过长D02叫号秩序混乱D03检查预约/出具报告超时D04出入院办理不畅D05转诊/转院流程不规范D06分诊分级执行不到位；□E类-后勤保障：E01病房/诊室设施故障E02餐饮卫生不达标E03公共区域环境卫生差E04安保服务不到位E05无障碍设施缺失/无法使用；□F类-医德医风：F01索要/收受患者财物F02收受供应商回扣F03过度检查/过度医疗F04泄露患者隐私；□Z类-其他：具体说明______；3.投诉人陈述事实经过：需明确记录时间节点、涉及人员、关键行为、关联后果，形成完整可追溯的时间线，不得笼统概括，示例：“2024年5月8日14时30分，患者李某某因反复右上腹疼痛3天至普外科门诊就诊，接诊医师张某某开具上腹部CT检查单，缴费时发现费用为682元，向医师询问可否先行价格更低的腹部超声检查时，医师未正面回应、语气生硬；15时12分完成CT检查后等待报告至17时40分，返回诊室发现医师已离岗，导诊人员告知医师已下班，让患者次日再来；患者回家后于当晚23时腹痛加剧至急诊就诊，诊断为急性结石性胆囊炎，予输液治疗产生费用1247.3元，期间未收到医院任何关于医师离岗、报告延迟的告知信息”。（登记预留空白，可附页）4.投诉人提交证据材料交接登记：逐一清点证据材料，注明原件/复印件、数量、内容摘要，按照《民事诉讼法》规定的证据类型分类登记，确保证据来源合法、内容真实，处理完毕后按投诉人意愿退还原件或留存归档：序号证据材料名称证据类型原件/复印件数量内容摘要1□书证□物证□视听资料□电子数据□证人证言2（可续行）5.投诉人明确具体诉求：逐条记录，不得模糊概括，对诉求不明确的需当场向投诉人确认，示例：“1.要求涉事医师就服务态度问题当面致歉；2.要求退还多收的检查费用，赔偿急诊就诊产生的医疗费、交通费共计1427.3元；3.要求医院依规处理涉事人员并在7个工作日内书面反馈处理结果；4.要求优化门诊医师离岗接诊衔接机制，避免其他患者遇到类似问题”。（登记预留空白，可附页）6.投诉人核对确认：以上记录内容经本人逐字核对，与我陈述的事实经过、提出的诉求完全一致，没有遗漏、偏差或记录人诱导添加的内容。签字：______日期：______【投诉事项核查办理记录】1.受理初步研判（完成时限：投诉受理后1个工作日内）：（1）受理范围判定：□属于本机构投诉受理范围，按流程办理；□不属于本机构受理范围，具体原因：______（如已进入诉讼/仲裁程序、已达成调解协议并履行完毕、不属于本机构职责权限等），已当场告知投诉人法定维权途径（□医疗纠纷人民调解□卫生健康行政部门行政调解□向有管辖权的人民法院提起诉讼□向对应职能部门反映），告知时间：______，投诉人签字确认：______；（2）风险等级判定：□一般风险（诉求明确、情绪稳定，无极端倾向，涉及金额较小）；□较大风险（情绪激动，多次重复投诉，涉及金额1万元以上，可能造成局部不良影响）；□重大风险（存在极端行为倾向、可能引发3人以上群体性事件、涉及患者死亡/重度残疾、可能引发市级以上媒体负面舆情）；对重大风险投诉，立即上报机构主要负责人、分管负责人，启动重大医疗纠纷应急处置预案，于2小时内上报属地卫生健康行政部门，不得迟报、瞒报、漏报，同时协调安保部门做好秩序维护，必要时联系公安机关到场处置；（3）办理责任划定：牵头办理部门______牵头责任人______职务______联系电话______协办部门______法定办理时限：一般事项自受理之日起5个工作日内答复，复杂事项经投诉管理部门负责人批准可延长至20个工作日，需要医疗损害鉴定、尸检的时间不计入办理时限，本次投诉承诺办结时限：______年______月______日。2.核查过程记录（需做到事实清楚、证据充分、责任明确，所有核查环节留存书面记录，核查过程坚持中立原则，不得偏袒涉事人员或投诉人）：（1）涉事科室及人员访谈记录：逐一访谈被投诉人员、相关岗位目击者、同班次工作人员，访谈时安排2名及以上工作人员在场，记录访谈时间、访谈对象、陈述内容，不得诱导被访谈人做出符合特定倾向的表述，示例：“2024年5月13日10时访谈普外科医师张某某，其陈述：5月8日出专家门诊，下午累计接诊80名患者，17时30分看完诊室内等候的最后1名患者后，因需参加17时40分全院紧急医疗质量会议，告知导诊人员引导做完检查返回的患者至隔壁诊室王医师处就诊；为患者开具CT检查是考虑患者墨菲氏征阳性，CT对胆囊结石合并炎症的诊断准确率高于腹部超声，但当时因接诊繁忙，未就两种检查的准确率差异、费用差别向患者做充分解释，沟通时因着急参会语气较急；门诊病历已记录腹部查体结果，未涂改病历内容”。（访谈记录预留空白，可附页）（2）客观资料核查：包括但不限于门急诊病历、住院病历（含病程记录、医嘱单、护理记录、知情同意书）、收费明细、检查检验报告、诊间/病区监控录像、医院信息系统操作日志、现行规章制度文件，核查情况逐一记录，涉及音视频资料的需刻录光盘留存，涉及系统数据的需截图打印由信息部门签字确认：①病历资料核查：______（示例：调取患者5月8日门诊病历，记录显示“右上腹压痛、墨菲氏征阳性，诊断考虑腹痛待查：急性胆囊炎？建议完善上腹部CT检查”，与医师陈述一致，病历书写符合《病历书写基本规范》要求，无涂改、伪造痕迹）；②收费记录核查：______（示例：调取医院收费系统记录，患者当日缴纳CT费用682元，对应收费项目为全腹部CT平扫+增强，与医师开具的“上腹部CT平扫”医嘱（对应费用252元）不符，差额430元系收费员操作时点错项目编码导致多收，违反《XX省公立医院医疗服务价格目录》规定）；③音视频/系统日志核查：______（示例：调阅普外科诊间14时25分-14时45分监控录像，显示患者进入诊室后，医师指引其躺在诊查床上完成1分20秒的腹部触诊，沟通时因诊室内有2名待诊患者、环境嘈杂，医师忙于在电脑上下医嘱，未抬头回应患者关于超声检查的询问，语气平淡生硬；调取CT室系统日志，患者14时52分完成CT扫描，报告于17时38分完成审核，比本院规定的“平诊患者2小时内出报告”时限延迟46分钟，延迟原因是当日下午CT室临时优先处置1名大咯血急诊患者，当班人员未及时向等候区患者告知延迟情况、致歉；调阅导诊台监控，17时45分患者持CT报告询问医师去向时，导诊人员正同时处理3名患者的退费业务，未引导患者至隔壁诊室就诊，仅口头告知“医师下班了，你明天再来”）；④相关制度核对：对照《医疗质量管理办法》《医疗机构门诊质量管理暂行规定》及本院各项管理制度，核查涉事行为是否符合规范，记录：______（示例：医师临时离岗参加会议时，未在诊室门口放置统一提示标识，未与隔壁诊室医师当面做好接诊交接，违反《本院门诊医师出诊管理规定》第12条；导诊人员未落实首问负责制，未按医师嘱托引导患者就诊，违反《本院导诊人员岗位服务规范》第7条；CT室未建立平诊报告延迟告知机制，违反《本院放射科检查服务规范》第18条；收费窗口未建立大额收费项目双人核对机制，存在收费差错风险）；（3）特殊事项处置记录：□病历封存：封存时间______封存病历类型：□原件□复印件封存页数______双方签字（投诉方/医方）：______保管人______，已当场告知患者方可持有效身份证明索取病历复印件，医疗机构不得拒绝患者合理的病历复印需求；□实物封存：封存时间______封存物品（输液器/药品/血液制品/医疗器械等）名称______数量______包装状态（是否完好、是否在有效期内）______双方签字：______保管人______，需要检验的，已由双方共同委托具备资质的______检验机构开展检验，检验报告出具时间：______；□尸检告知：患者于______年______月______日死亡，已向患者近亲属告知尸检相关规定（医患双方对死因有异议的，需在患者死亡后48小时内进行尸检，具备尸体冻存条件的可延长至7日，拒绝或者拖延尸检影响死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担相应法律后果），家属意见：□同意尸检（尸检机构：______尸检时间：______）□拒绝尸检，家属签字确认：______告知时间：______告知人：______；3.核查结论：基于核查取得的全部证据，客观判定投诉事项是否属实，明确责任主体、责任程度、医疗行为与损害后果之间的因果关系，不得做出无证据支撑的结论，示例：“1.投诉人反映接诊医师未做体格检查的情况不属实，有监控录像、病历记录为证；2.反映医师服务态度生硬的情况部分属实，医师存在沟通不充分、回应患者诉求不耐心的问题，但未出现投诉人表述的‘想做就做，不做就退号’等过激表述；3.反映做完检查后无医师接诊的情况属实，系医师离岗交接不到位、导诊人员履职疏忽共同导致；4.反映CT检查费用过高的情况属实，系收费员操作失误导致多收费用430元；5.CT室因处置急诊患者导致报告延迟但未向患者告知，存在服务疏漏；6.患者当晚急诊就诊系自身急性胆囊炎疾病自然发作所致，与当日门诊诊疗行为无直接因果关系，但门诊接诊衔接不畅、服务不到位，一定程度上增加了患者的就医成本和不良就医感受”。（核查结论预留空白，可附页）【处理方案与沟通反馈记录】1.处理方案制定：针对核查发现的问题，依据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构投诉管理办法》及机构规章制度，制定合法合规、公平合理的处理方案，包含对患者方的沟通补偿方案、内部责任追究方案、系统整改方案三个部分，严禁在事实未核查清楚前随意承诺赔偿，也不得回避医院存在的问题、推卸责任：（1）患者方沟通和解方案：______（示例：①由涉事医师、导诊人员、收费员当面向患者及家属诚恳致歉，就服务过程中存在的问题逐一说明；②由财务部门全额退还多收取的430元检查费用，考虑到患者因服务衔接不畅产生往返交通、误工等额外成本，给予一次性补偿1000元，合计1430元，在沟通达成一致后当场结清；③向患者逐一向患者告知医院针对本次问题的整改措施，主动留下投诉管理部门联系电话，欢迎患者后续继续监督医院服务）；（2）内部责任追究方案：______（示例：①对涉事普外科医师张某某，按照《本院医疗服务质量考核办法》扣除当月绩效5%，在科室晨会上做深刻检讨，本年度不得参与评优评先，mandatory参加2024年度医患沟通技能专项培训并考核合格；②对导诊护士刘某某，扣除当月绩效10%，由门诊部组织开展岗位责任再培训，考核合格后方可重返导诊岗位；③对收费员王某某，扣除当月绩效15%，由财务部组织全体收费人员开展为期1周的收费操作规范专项培训，对近3个月的收费记录开展全面回溯排查，主动联系存在被错收费用的患者办理退费；④对CT室负责人进行约谈，要求10日内建立报告延迟告知机制；⑤对普外科、门诊部、财务部、放射科负责人在全院中层会上通报批评）；（3）系统性整改方案：______（示例：①优化门诊人力资源配置，由门诊部根据各科室历史门诊量数据动态调整出诊医师数量，确保医师每半天接诊量不超过40人，高峰时段增设2名机动出诊医师，减少患者等候时间，保障医师有充足时间与患者沟通；②完善医师离岗交接闭环制度，统一制作“医师临时离岗”提示牌，明确医师临时离岗时必须在诊室门口放置提示牌，注明预计返回时间、导诊台联系电话，同时与同诊区至少1名医师当面做好接诊交接，严禁不做交接擅自离岗；③上线收费系统大额项目二次核对功能，对单次费用超过300元的检查、治疗项目，系统强制弹出核对窗口，由收费员与患者共同确认项目名称、费用金额后再完成缴费，从技术层面减少收费差错；④开发检查报告延迟自动告知功能，若报告出具时间超过预约告知时限30分钟以上，系统自动向患者预留手机号发送短信说明原因、预计出报告时间，同时安排专人在检查等候区做好现场解释；⑤于2024年6-7月开展全院服务规范专项培训，结合本次投诉等典型案例开展警示教育，扭转“重技术、轻服务”的理念）；2.沟通答复记录：严格按照承诺时限向投诉人反馈核查结果和处理方案，沟通时注意语言诚恳，对确实存在的问题不回避、不护短，对投诉人存在误解的内容拿出客观证据耐心解释，争取投诉人理解：沟通时间：______年______月______日______时沟通地点：医院投诉接待中心专用会议室我方参与人员：______（需2名及以上工作人员在场）投诉方参与人员：______沟通内容摘要：______（需逐一回应投诉人提出的所有诉求，对每一项诉求的核查情况、处理依据做明确说明，不得回避问题）投诉人反馈意见：______（示例：之前反映问题时因为着急有些细节记的有偏差，医院这次调查很认真，没有偏袒自己的职工，发现的问题都实事求是，道歉很诚恳，补偿也合理，我们对处理结果完全满意，没有其他诉求，不会再就这个事情向其他部门投诉或者走法律程序）投诉人满意度评价：□非常满意□满意□基本满意□不满意（不满意原因：______）3.协议签署：经双方协商一致达成和解的，签署《医疗投诉纠纷和解协议书》，明确协议内容为双方真实意思表示，不存在胁迫、欺诈、重大误解等情形，医疗机构履行协议约定的义务后，双方就本次争议的权利义务终止，患者方不得再就同一事项向医疗机构提出任何主张；协议书一式三份，投诉人留存一份、投诉管理部门存档一份、归入患者住院/门诊病历档案一份。协议签署时间：______协议编号：______款项支付时间：______收款人签字确认（按手印）：______未达成和解的，如实记录投诉人后续诉求方向：□申请医疗纠纷人民调解委员会调解□申请卫生健康行政部门行政调解□向人民法院提起诉讼□其他：______，安排专人做好后续对接，主动提供相关病历资料复印件，引导投诉人通过合法途径解决争议，不得激化矛盾。【归档管理与持续改进记录】1.归档信息：归档时间______年______月______日归档责任人______保管期限：按照《医疗卫生机构档案管理办法》要求，一般投诉档案保管期限不少于30年，涉及重大医疗纠纷的档案永久保管；归档材料清单：□投诉登记表原件□投诉人/患者身份证明、授权委托材料□投诉人提交的全部证据材料□核查过程中的访谈记录、病历复印件、监控/系统日志刻录光盘、书证材料□沟通记录、和解协议书、款项支付凭证□内部处理决定、整改方案□其他材料：______；档案管理严格执行保密规定，查阅档案需经投诉管理部门负责人、分管院领导双重审批，履行查阅登记手续，注明查阅人、查阅事由、查阅时间，严禁私自复印、摘抄、泄露档案内容；所有纸质档案同步扫描为加密电子档案，存储于医院专用离线备份服务器，设置分级访问权限，所有访问操作全程留痕，防止档案信息泄露、丢失。2.根本原因分析（