居民健康档案专项课件

基本公共卫生服务均化课件建立城乡居民健康档案项目专项

主讲人：王芳（卫生局)一、项目目标(一)总目标到2020年,全区基本建立统一、科学、规范的居民健康档案管理制度,实现居民健康档案管理信息化。以健康档案为载体,为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。

(二)阶段目标1.全区常住城乡居民规范化健康档案建档率城市达到30%以上，农村牧区达到5%以上。其中，孕产妇、0～36个月儿童规范化建档率达到50%以上，城市社区老年人群、慢性病人群规范化建档率达到35%以上。2.2011年，全区常住城乡居民规范化健康档案建档率城市达到50%以上，农村牧区达到30%以上。孕产妇、0～36个月儿童规范化建档率达到85%以上；老年人群、慢性病人群规范化建档率城市达到85%以上，农村牧区达到60%以上。二、项目范围和内容（一)项目范围1.实施范围:全区所有旗县市区。2.服务对象:辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。

（二)项目内容1.为城乡居民建立健康档案。按照卫生部《城乡居民健康档案管理服务规范（2009版)》，在居民自愿的原则下，由苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室、社区卫生服务中心（站)为辖区居民建立个人健康档案，将各项公共卫生服务项目服务记录表单全部纳入居民健康档案统一管理。

2.以健康档案为载体，实施城乡居民健康管理。社区卫生服务中心（站)、苏木乡镇卫生院（嘎查村卫生室)在医疗卫生服务提供过程中调取并查阅居民健康档案，及时记录、补充和完善居民健康档案内容，整理、分析居民健康档案数据和相关资料，动态了解和掌握辖区居民健康状况，发现辖区居民的主要卫生问题，实施针对性干预(健康教育、预防、保健、医疗和康复等)。

三、主要任务（一)建立城乡居民健康档案管理制度1.社区卫生服务中心和苏木乡镇卫生院配备专人负责健康档案的录入、保存、保管与管理工作；确定妇幼保健、医疗、疾病预防控制技术人员作为建档人员，按照各自技术服务范围负责落实健康档案建立、使用、管理的具体工作制度。

（二)培训健康档案管理人员1.培训对象包括社区卫生服务中心（站)、苏木乡镇卫生院负责建立健康档案的管理人员，乡村医生，各级疾病预防控制和妇幼保健机构专业人员，卫生行政部门管理人员、信息管理人员和有关技术指导组成员等。

2.培训内容包括城乡居民健康档案管理项目专项方案、城乡居民健康档案管理规范、项目实施要求,建立重点人群健康档案内容范畴内的适宜健康检查、咨询指导技术,健康档案使用和管理的计算机应用技术,《中华人民共和国档案法》,国家和自治区各级卫生行政部门颁发的有关法律法规和规定。3.培训工作由各级卫生行政部门中负责妇幼保健与社区卫生工作的部门组织实施,各级疾病预防控制和妇幼保健等相关机构给予技术支持与配合。

（三)建立城乡居民健康档案1.健康档案内容。包括个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理和其它卫生服务记录。农村牧区增加家庭成员基本信息和变更情况,家庭成员主要健康问题,社会经济状况,家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。

2.建档工作方式。通过提供基本公共卫生服务、日常门诊、健康体检服务,医务人员入户调查等多途径的信息采集方式,()遵循自愿与引导相结合的原则,为辖区居民建立健康档案。

3.确定建档对象。突出重点、循序渐进。以孕产妇，0～36个月儿童，老年人群，高血压、糖尿病、重性精神病等慢性病人群为重点，逐步为全体居民建立城乡居民健康档案。具体方法见"确定建档对象流程图”。

（四)健康档案使用与居民健康管理1.健康档案记录补充更新。社区卫生服务中心（站)、苏木乡镇卫生院（嘎查村卫生室)要在居民复诊、医护人员入户服务时，调取、查阅健康档案，由接诊医生或入户服务的人员根据居民健康状况，及时更新、补充健康档案相应内容（建档单位在接诊时填写接诊记录，并做好记录以便档案的完善、与更新。需要转诊时，填写转诊记录，并做相应处理后及时转出)。

其它医疗机构在居民就诊

、转诊、会诊时负责填写接诊、转诊、会诊等服务记录,通过例会等形式定期进行信息沟通,保持资料的连续性。对需要转诊、会诊的居民,由接诊医生填写转诊、会诊记录,负责向社区/转诊医疗卫生机构双向反馈。所有服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。

已建档居民到社区卫生服务中心（站)、苏木乡镇卫生院（嘎查村卫生室)就诊须持健康档案信息卡（信息卡的保存？？？各建档单位应告知居民保存信息卡，)2.及时分析居民健康问题。社区卫生服务中心、苏木乡镇卫生院至少每半年整理、分析辖区内城乡居民健康档案的有关信息,列出各类人群健康状况、主要健康问题、重点管理对象。项目初期以重点人群为主整理、分析辖区居民主要健康问题,书面向旗县级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。

旗疾病预防控制中心至少每半年整理、汇总居民主要健康问题,提出干预建议,报告同级卫生行政部门,由旗县级卫生行政部门和疾病预防控制机构每半年逐级向上级主管机构报告。每季度上报一次居民健康报告,并提出健康指导意见。旗疾控中心在收到建档单位的健康报告后,汇总后上报卫生局。3.制定辖区居民健康管理工作计划（由建档单位制定)。社区卫生服务中心、苏木乡镇卫生院制定辖区居民健康管理工作计划，明确主要健康管理对象、主要健康问题、干预办法。

4.填写档案表单,发放信息卡。按照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康档案填写要求,填写居民基本信息,记录主要健康问题和服务提供情况,填写并发放居民健康档案信息卡,详细说明用途与保管要求。初次建档,填写个人基本信息、健康体检表、信息卡。要求记录内容齐全完整、真实准确、书写规范,基础内容无缺失

。

儿科室医务人员在新生儿访视时建立0～3岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案;妇产科医护人员在早孕诊断确认后建立孕产妇保健服务专项档案;医疗技术人员填写初建健康档案个人基本信息、实施健康体检并填写体检表。

5.表单记录归档。健康档案相关记录表单装入居民健康档案袋，农村牧区可以家庭为单位，统一存放于社区卫生服务中心、苏木乡镇卫生院。负责建立健康档案的嘎查村卫生室和社区卫生服务站，定期向苏木乡镇卫生院和社区卫生服务中心报送已建立的健康档案，以便归档。各苏木乡镇卫生院及社区卫生服务站将收集到有关信息及时（三日内)录入电子健康档案。具体见“居民健康档案管理流程图”。

5.农村牧区建立居民健康档案可与新型农村牧区合作医疗工作相结合(与农合的衔接问题！！！如何衔接！！！怎样衔接)。利用新型农村牧区合作医疗居民发病情况信息，进行居民健康问题分析和干预等健康管理;利用居民健康档案管理项目整理分析的居民主要疾病发生状况，指导合作医疗报销范围和比例等政策的制定，逐步提高疾病干预能力和医疗保障水平。

（五)规范居民健康档案管理1.配备健康档案管理人员(要配有专人管理人员由各单位自行解决。懂得计算机操作)。社区卫生服务中心、苏木乡镇卫生院健康档案管理人员要符合《执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》等有关法律法规规定，接受本项目的培训，并且成绩合格。

2.统一居民健康档案编码。采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以苏木乡镇(街道)为范围，嘎查村（居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时以建档居民的身份证号码作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。

3.严格健康档案使用的管理。居民健康档案为社会公共信息资源,健康档案管理和服务人员在使用(调取健康档案时,应建立档案存取登记本,档案管理人员应及时收回档案)、管理、考核等工作中有权使用健康档案,其它机构或个人需要使用健康档案时,必须向健康档案管理机构提出书面申请,管理机构批准并经居民本人或其监护人同意后,方可使用。使用健康档案要保护服务对象的个人隐私。4.严格健康档案保存与保管。要为居民终身保存健康档案,要遵守档案安全制度

,不得造成健康档案的损毁、丢失,不得擅自泄露健康档案中的居民个人信息以及涉及居民健康的隐私信息。

除法律规定必须出示或出于保护居民健康目的,居民健康档案不得转让、出卖给其他人员或机构,不能用于商业目的。城乡基层医疗卫生机构因故发生变更时,应当将所建立的居民健康档案完整移交给旗县级卫生行政部门或承接延续其职能的机构管理,拒不执行并造成档案流失、损毁的,依法追究责任。5.强化档案管理基础设施建设。旗县级卫生行政部门负责为健康档案管理提供必要条件,配备档案室和基本设备,按照防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案,保证健康档案完整、安全。

（六)积极推进电子健康档案建设

根据卫生部颁布的《健康档案基本架构与数据标准（试行)》、《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行)》和相关规范要求，由自治区卫生信息中心负责组织开发全区城乡居民健康档案电子管理软件，逐步建立标准化电子健康档案，提高居民健康档案信息管理水平，为医学研究、科学决策等提供优质高效的服务。

电子健康档案信息系统逐步与新型农村牧区合作医疗、城镇职工和居民基本医疗保险信息系统,以及传染病报告、免疫接种、妇幼保健和医院电子病历等信息系统互相联通,实现信息资源共享,建成覆盖全区的以健康档案为基础的居民信息计算机网络平台。四、组织实施（一)各级卫生行政部门中负责妇幼保健与社区卫生工作的部门负责项目的组织与管理。各级疾病预防控制机构负责对健康档案项目的技术指导，妇幼保健等相关机构给予技术支持与配合。旗县市区按本方案的健康档案文本格式统一组织印制。

（二)财政部门负责将健康档案的印制、维护、保存、保管、人员培训、技术指导与考核评估、信息系统建设等费用纳入财政预算，建立与健康档案数量、质量和效果考核结果相结合的经费核拨制度。（三)社区卫生服务中心和苏木乡镇卫生院负责建立、使用、管理辖区居民健康档案，负责指导与管理辖区社区卫生服务站、嘎查村卫生室建档工作。

有条件的地区在明确补偿政策和标准的前提下,由社区卫生服务站和嘎查村卫生室建立

、使用健康档案,并明确向苏木乡镇卫生院、社区卫生服中心报送辖区居民健康档案的有关记录表单的具体要求(社区卫生服务站、嘎查村卫生室每月5日前向所在辖区的卫生服中心或卫生院报送已建成的档案)。

其他医疗卫生机构也可在当地卫生行政部门的统筹安排下，及时收集、登记、反馈相关信息，按规定时限向上级主管机构报告，并接受各专业公共卫生机构的业务指导。具体工作程序（各卫生医疗单位及时整理接诊记录单、转诊记录单、会诊记录单等)由各地卫生行政部门根据实际情况确定。

（四)旗县级卫生行政部门和基层医疗卫生机构应加强与苏木乡镇政府、街道办事处、嘎查村（居)委会的协调与沟通，积极争取支持，充分发挥广播、电视、报刊、网络等媒体的作用，宣传建立城乡居民健康档案的重要意义和目的、主要做法、工作流程，引导居民自觉自愿地参与建档工作。

居民健康档案工作制度

一、建档原则:规范建档、有效使用。规范健康档案的建立、使用和管理，保证信息的连续性、完整性和有效使用。

资源整合、信息共享。以基层医疗卫生机构为基础，充分利用辖区相关资源，共建、共享居民健康档案信息，逐步实现电子信息化。

二、建档单位：社区卫生服务中心（站)、苏木乡镇卫生院及嘎查村卫生室。

三、建档人员：经过统一培训，具有资质的全科医师和（或)临床医师。

四、建档对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。确定重点人群“老年人、孕产妇、0-36月龄儿童、慢性病患者及重型精神病患者”。

五、明确职责:卫生行政部门定期不定期对档案此项工作进行督导，评估。各建档单位在卫生行政部门的统一领导下具体实施本项工作，并要做好健康档案的数据和相关资料的汇总、整理和分析等信息统计工作，了解和