2025年基本公共卫生服务慢性病患者健康管理培训试题附答案

2025年基本公共卫生服务慢性病患者健康管理培训试题附答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据2025年国家基本公共卫生服务项目工作要求，原发性高血压患者健康管理的服务对象为辖区内常住居民中，诊断明确、年龄满（）岁及以上的原发性高血压患者。A.18B.35C.45D.602.2025年基本公共卫生服务项目绩效考核核心指标要求，原发性高血压患者、2型糖尿病患者规范管理率需稳定达到（）以上。A.65%B.70%C.75%D.80%3.高血压患者随访管理中，对血压控制符合个体化目标、无药物不良反应、无新发并发症、原有并发症无加重的患者，预约下一次面对面随访的时间间隔为（）。A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月4.对<65岁、无严重合并症的原发性高血压患者，随访中判定血压控制不满意的通用标准为收缩压≥（）mmHg和/或舒张压≥（）mmHg，出现该情况且无紧急转诊指征时需调整干预方案并缩短随访间隔。A.140,90B.150,90C.160,100D.180,1105.2型糖尿病患者健康管理的服务对象是辖区内（）岁及以上常住居民中明确诊断的2型糖尿病患者。A.18B.35C.45D.606.2025年基本公共卫生服务提质增效要求中，将糖化血红蛋白检测纳入糖尿病患者免费随访内容，对血糖控制平稳、无并发症进展的患者，至少每（）检测1次糖化血红蛋白。A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月7.根据“十四五”国民健康规划考核要求，2025年严重精神障碍患者规范管理率需达到（）以上。A.80%B.85%C.90%D.95%8.慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）是2025年基本公共卫生服务慢病管理板块实现全覆盖的拓展病种，服务对象为辖区内35岁及以上常住居民中确诊的慢阻肺患者，要求每年为患者提供至少（）次面对面随访。A.1B.2C.4D.129.根据规范要求，基层医疗机构需对高血压高危人群开展常态化筛查与干预，建议高危人群每（）至少测量1次血压，接受针对性生活方式指导。A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月10.2型糖尿病患者随访中，对连续（）次空腹血糖未达个体化控制目标，或药物不良反应难以控制，或出现新发严重并发症、原有并发症进行性加重的患者，应建议其转诊至上级医院专科就诊，并在2周内主动随访转诊情况。A.2B.3C.4D.511.慢性病患者年度健康体检中，针对65岁及以上老年患者需开展认知功能与情感状态初筛，以下不属于基层初筛内容的是（）。A.简易智力状态检查量表（MMSE）核心条目初筛B.老年抑郁量表（GDS）简版初筛C.蒙特利尔认知评估（MoCA）全版本神经心理测评D.日常情感状态、生活能力询问12.2025年绩效考核工作明确，高血压患者血压控制率的统一计算口径为（）。A.最近1次规范随访血压达标人数/年内已管理高血压患者人数×100%B.年内随访血压达标次数/年内总随访次数×100%C.年末血压达标人数/辖区内高血压患者估算总人数×100%D.最近1次随访血压达标人数/辖区内高血压患者估算总人数×100%13.针对<65岁、无严重并发症的2型糖尿病患者，规范要求的空腹血糖控制目标为低于（）mmol/L，能耐受者可进一步稳定在4.4-7.0mmol/L区间。A.4.4B.7.0C.8.3D.10.014.以下不属于高血压高危人群判定标准的是（）。A.收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg（正常高值血压）B.超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）和/或腰围男性≥90cm、女性≥85cm（腹型肥胖）C.长期高盐膳食、长期过量饮酒、一级亲属有高血压家族史D.空腹血糖<6.1mmol/L、无糖耐量异常史、无糖尿病家族史、BMI<24kg/㎡、年龄<40岁15.根据2025年慢病管理信息化工作要求，每次随访、体检服务完成后，需在（）个工作日内将相关信息准确录入居民健康档案信息系统，实现数据动态更新。A.3B.5C.7D.1016.脑卒中后遗症患者纳入慢病健康管理范畴后，要求每年结合年度健康体检开展至少（）次综合康复功能评估，为患者制定个性化居家康复指导方案。A.1B.2C.4D.617.高血压患者随访生活方式指导内容中，不符合规范要求的是（）。A.引导患者将每人每日食盐摄入量逐步降至5g以下，增加新鲜蔬菜、水果等富钾食物摄入B.建议成年男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g，逐步戒酒C.指导患者每周累计完成至少150分钟中等强度有氧运动，避免久坐D.建议血压未达标期间暂停所有运动，绝对卧床休息18.2型糖尿病患者随访时需常规检查足背动脉搏动情况，该检查的主要目的是早期识别（）。A.糖尿病大血管病变B.糖尿病周围神经病变C.糖尿病下肢血管病变D.糖尿病肾病19.严重精神障碍患者管理中，若发现患者病情不稳定（危险性评估3-5级，或存在明显精神病性症状、严重药物不良反应、急危重症躯体疾病），应在（）内联系上级精神卫生专科医师协同处置，必要时协助转诊。A.24小时B.48小时C.1周D.2周20.慢性病患者健康管理中，关于失访判定的说法，符合规范要求的是（）。A.连续2次预约随访未到，且通过电话询问、家属核实、入户走访等多种方式均无法取得联系，判定为失访B.1次随访未按预约时间到场即判定为失访C.超过预约随访时间1周未到场即判定为失访D.患者因外出务工半年未参与本地随访，直接判定为失访并从管理名单中移除二、多项选择题（共15题，每题2分，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.根据2025年国家基本公共卫生服务项目实施方案，慢病健康管理板块由国家统一要求、基层全面落地的重点管理病种包含（）。A.原发性高血压B.2型糖尿病C.严重精神障碍D.慢阻肺E.活动性肺结核2.高血压患者年度健康体检的必检项目包含（）。A.体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围等常规体格检查B.空腹血糖、血脂、血常规、尿常规、肝功能、肾功能等实验室检查C.常规12导联心电图、腹部B超（肝、胆、胰、脾、肾）D.胸部X线片检查E.经颅多普勒超声、冠状动脉CTA检查3.2型糖尿病患者年度随访服务中，需按规范频次完成的必查内容包含（）。A.每次随访测量空腹血糖、血压B.每次随访测量体重、腰围，计算体质指数（BMI）C.每次随访检查足背动脉搏动情况D.每次随访询问生活方式、服药依从性、并发症发生情况E.按规范频次检测糖化血红蛋白4.以下关于高血压患者个体化血压控制目标的说法，符合2023版《中国高血压防治指南》及2025年基本公卫规范要求的有（）。A.一般成年高血压患者（<65岁，无严重合并症）：血压降至140/90mmHg以下，能耐受者可进一步降至130/80mmHg以下B.65-79岁老年高血压患者：血压降至150/90mmHg以下，能耐受者可降至140/90mmHg以下C.80岁及以上高龄老年高血压患者：血压降至150/90mmHg以下，避免收缩压低于130mmHgD.合并糖尿病、慢性肾脏疾病的高血压患者：血压降至130/80mmHg以下E.所有高血压患者无论年龄、合并症，均需严格降至140/90mmHg以下5.慢性病患者随访过程中，需立即启动紧急转诊流程的情况包含（）。A.高血压患者测量血压为190/110mmHg，伴剧烈头痛、恶心呕吐、视物模糊、意识改变B.糖尿病患者空腹血糖17.2mmol/L，伴呼气有烂苹果味、深大呼吸、意识模糊C.慢阻肺患者静息状态下指脉氧饱和度低于88%，伴严重呼吸困难、口唇发绀D.严重精神障碍患者出现持械伤人、自伤自杀行为，危险性评估5级E.高血压患者测量血压145/92mmHg，无明显头晕、头痛等不适6.2025年慢病管理医防融合工作要求中，明确的具体落地措施包含（）。A.基层医疗机构组建由全科医生、公卫医生、专科医生、社区护士组成的慢病联合管理团队B.通过区域卫生信息平台，将二级以上医院确诊的慢病患者信息自动推送至辖区基层机构，及时纳入管理C.对基层转诊的病情不稳定、疑难复杂慢病患者，上级医院开通绿色就诊通道，诊疗结束后及时将诊疗方案、用药建议回传基层D.建立上下级医疗机构慢病处方流转通道，保障长期用药患者的配药连续性E.所有慢病患者的用药方案调整必须由二级以上医院专科医师完成，基层医师无调整权限7.高血压患者非药物干预（生活方式调整）的核心内容包含（）。A.减少钠盐摄入，增加钾摄入B.合理膳食，控制体重在健康区间C.彻底戒烟，避免被动吸烟，限制饮酒并逐步戒酒D.保持规律运动，每周累计完成至少150分钟中等强度有氧运动，避免久坐E.减轻精神压力，保持心理平衡，规律作息8.糖尿病患者随访中发现以下哪些情况时，需警惕糖尿病足发生风险，及时开展干预或转诊（）。A.足部皮肤麻木、刺痛、温度觉/痛觉减退B.足背动脉搏动减弱或消失C.足部皮肤破溃、渗液，经久不愈D.足部皮肤温度明显降低、颜色发暗、肿胀E.趾甲变形增厚、足部反复真菌感染9.严重精神障碍患者每次面对面随访需完成的评估内容包含（）。A.危险性评估（0-5级）B.当前精神症状评估C.服药依从性评估D.药物不良反应评估E.社会功能恢复、家庭支持情况评估10.慢阻肺患者随访健康指导的核心内容包含（）。A.督促患者戒烟，避免接触二手烟、粉尘、刺激性气体B.指导患者规范使用支气管扩张剂等维持治疗药物，掌握吸入剂正确操作方法C.指导患者每年接种流感疫苗，每5年接种肺炎链球菌疫苗，降低急性加重风险D.教授患者缩唇呼吸、腹式呼吸等肺功能康复训练方法E.告知患者急性加重的识别要点，出现咳嗽咳痰加重、呼吸困难加剧时及时就诊11.关于慢性病患者健康档案管理的要求，以下说法正确的有（）。A.档案信息需真实、准确、完整，严禁编造随访、体检记录B.严格保护患者隐私，档案信息不得泄露给与诊疗、公卫服务无关的人员C.患者日常就诊、转诊时需及时调取、更新健康档案信息，发挥档案的临床支撑价值D.为提升年度管理率指标，可将未明确诊断的健康人群纳入慢病管理名单E.对迁出辖区、死亡的患者，及时做好档案转介、注销标注，动态清理无效档案12.以下符合2型糖尿病高危人群判定标准的有（）。A.空腹血糖受损（6.1mmol/L≤空腹血糖<7.0mmol/L）或糖耐量异常（7.8mmol/L≤餐后2小时血糖<11.1mmol/L）B.BMI≥24kg/㎡，或腰围男性≥90cm、女性≥85cmC.一级亲属有糖尿病家族史D.有妊娠期糖尿病史的女性E.年龄≥40岁13.基层慢病管理团队开展服务时，符合规范要求的行为有（）。A.对行动不便、失能半失能的慢病患者提供上门随访、上门体检服务B.结合家庭医生签约服务，为慢病患者制定个性化健康管理方案C.利用微信、短信、电话等方式开展随访提醒、健康知识推送D.为完成年度考核指标，在患者未接受服务的前提下代替填写随访记录、编造血糖血压数值E.对文化程度较低、认知能力较差的患者，采用通俗易懂的语言反复指导用药要点和生活方式调整方法14.2025年慢性病健康管理年度绩效考核的核心指标包含（）。A.高血压患者规范管理率、血压控制率B.2型糖尿病患者规范管理率、血糖控制率C.严重精神障碍患者规范管理率D.慢阻肺患者筛查率、规范管理率E.辖区居民慢病防治核心知识知晓率15.以下关于慢病患者用药指导的说法，符合规范要求的有（）。A.告知患者长期规律服药的重要性，避免因无症状自行停药、减药B.告知患者所用药物的常见不良反应，出现不适时及时联系医生或就诊，不要自行处置C.对合并多种疾病的患者，同步梳理用药清单，避免重复用药、药物相互作用风险D.为快速实现指标达标，初始治疗即采用最大剂量多种药物联合方案E.结合患者经济情况，优先选择性价比高、医保可报销的国家基本药物三、判断题（共15题，每题1分，总计15分，正确打√，错误打×）1.辖区内35岁及以上常住居民，只要在各级医疗机构明确诊断为原发性高血压、2型糖尿病，无论是否在基层医疗机构就诊，均应纳入对应病种的健康管理范围。（）2.高血压患者随访时，若患者自述近期血压控制良好，可不需要现场测量血压，直接根据患者自述记录血压数值即可。（）3.2型糖尿病患者管理中，只要空腹血糖达标，就不需要关注餐后血糖和糖化血红蛋白水平。（）4.纳入管理的慢阻肺患者若存在吸烟行为，每次随访都需要开展戒烟劝阻和针对性指导。（）5.严重精神障碍患者病情稳定（危险性评估0级、精神症状基本消失、社会功能良好、服药依从性好），可每3个月开展1次面对面随访。（）6.为提升慢病管理率指标，可将继发性高血压患者纳入原发性高血压健康管理名单统计上报。（）7.慢性病患者年度健康体检可与65岁及以上老年人健康体检合并开展，避免重复检查，减轻居民负担。（）8.按照规范要求，每年为高血压、糖尿病患者提供的至少4次随访需为面对面服务，不得采用电话、微信等线上方式完全替代面对面随访。（）9.糖尿病患者随访时若发现空腹血糖低于3.9mmol/L，需警惕低血糖风险，及时调整干预方案，开展健康指导。（）10.慢病患者因外出务工、探亲等原因长期不在辖区居住的，应及时将患者健康档案信息转介至其常住地基层医疗卫生机构，不得随意做失访处理。（）11.高血压患者如果没有头晕、头痛等不适症状，就不需要服用降压药物。（）12.基本公共卫生服务框架下的慢性病患者健康管理相关随访、体检服务为免费项目，不得向患者收取政策规定范围内的服务费用。（）13.对纳入管理范围的慢病患者，无论是否签订家庭医生签约服务协议，均需按规范要求提供对应健康管理服务。（）14.计算高血压患者血压控制率时，只要患者年内有1次随访血压达标，即可判定为血压控制达标。（）15.开展慢病健康宣教时，需结合患者的文化程度、接受能力选择合适的宣教内容和方式，避免过多使用专业术语，确保患者能听懂、会应用。（）四、简答题（共4题，每题5分，总计20分）1.简述原发性高血压患者规范管理的核心判定标准。2.简述2型糖尿病患者随访中需要启动紧急转诊的指征。3.简述2025年慢阻肺患者纳入基本公卫慢病管理后的核心服务内容。4.简述基层慢病管理工作中防范虚假档案、虚假随访、提升服务真实性的主要措施。五、案例分析题（共1题，总计15分）某社区卫生服务中心公卫医师2025年4月开展季度慢病随访时，对接管理的患者张某，男，62岁，确诊原发性高血压8年、2型糖尿病3年。上次随访时间为2025年1月，当时测血压138/86mmHg，空腹血糖6.8mmol/L，患者规律服用氨氯地平5mg/日、二甲双胍0.5g/次、每日3次，无明显不适，预约3个月后随访。本次随访时，张某现场测量血压162/102mmHg，空腹血糖8.9mmol/L，自述近1个月听朋友说“长期吃降压、降糖药伤肝伤肾”，自行停用了所有降压、降糖药物，偶有头晕，无其他明显不适；近期饮食偏咸，每周饮用3次白酒、每次约2两，几乎不参加体育锻炼；查体示足背动脉搏动可触及，无下肢麻木、疼痛、破溃。该医师当场严肃批评了张某自行停药的行为，未开展其他指导，直接预约1个月后再次来中心随访。请结合2025年基本公共卫生服务慢性病患者健康管理规范要求，回答以下问题：（1）该公卫医师在本次随访中存在哪些不规范行为？（8分）（2）针对患者张某目前的情况，正确的处置流程是什么？（7分）参考答案一、单项选择题1.B2.C3.B4.A5.B6.C7.B8.C9.C10.A11.C12.A13.B14.D15.A16.A17.D18.C19.A20.A二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCDE4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCDE8.ABCDE9.ABCDE10.ABCDE11.ABCE12.ABCDE13.ABCE14.ABCDE15.ABCE三、判断题1.√2.×3.×4.√5.√6.×7.√8.√9.√10.√11.×12.√13.√14.×15.√四、简答题1.原发性高血压患者规范管理需同时满足以下标准：（1）患者信息真实准确，建立完整的居民健康档案，明确诊断依据，排除继发性高血压；（1分）（2）每年提供至少4次面对面随访，随访内容完整，包含血压测量、生活方式评估与指导、服药依从性评估、用药指导、并发症识别；（1分）（3）对血压控制不满意、出现药物不良反应或新发并发症的患者，按规范要求调整干预方案、及时转诊，对转诊、调整方案的患者按要求在2周内随访；（1分）（4）每年为患者提供1次符合规范要求的全面健康体检，体检项目齐全，结果及时反馈给患者并给出针对性指导；（1分）（5）所有随访、体检记录真实完整，信息在规定时限内录入健康档案信息系统，动态更新患者健康状况。（1分）2.2型糖尿病患者随访中紧急转诊指征包含：（1）血糖严重异常：空腹血糖≥16.7mmol/L或<3.9mmol/L，伴意识障碍、呼气烂苹果味、深大呼吸等酮症酸中毒或低血糖昏迷表现；（1分）（2）血压急剧升高：收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，伴剧烈头痛、恶心呕吐、视物模糊等症状；（1分）（3）出现新发严重并发症：如持续性心前区疼痛、一侧肢体偏瘫、意识改变、足部严重破溃感染、肾功能急剧下降、视力骤降等；（1分）（4）出现严重药物不良反应，如严重过敏、严重胃肠道反应、肝肾功能异常等，难以耐受；（1分）（5）妊娠期或哺乳期女性血糖明显异常，需专科调整治疗方案，或出现其他需要紧急处置的急危重症。（1分）3.慢阻肺患者健康管理核心服务内容包含：（1）病例筛查：对辖区内35岁及以上有慢阻肺高危因素（长期吸烟、慢性咳嗽咳痰史、职业粉尘接触史等）的人群开展肺功能筛查，及时发现确诊患者并纳入管理；（1分）（2）随访管理：每年至少4次面对面随访，评估患者呼吸困难程度、咳嗽咳痰情况、服药依从性、急性加重风险，指导规范用药、氧疗、肺康复训练；（1分）（3）健康体检：每年为患者提供1次全面健康体检，包含肺功能检查、胸部影像学检查等专项评估；（1分）（4）健康宣教：指导患者戒烟、规避有害气体接触，掌握流感、肺炎疫苗接种要点，熟悉急性加重的识别方法和应急处置流程；（1分）（5）转诊对接：对出现急性加重、肺功能进行性下降、存在严重并发症的患者及时转诊至上级医院，患者治疗结束返回社区后做好接续性管理。（1分）4.提升服务真实性的主要措施包含：（1）强化人员培训，明确服务规范与工作纪律，树立“以居民健康为中心”的服务理念，从思想上杜绝虚假记录的动机；（1分）（2）优化服务流程，将慢病管理服务与日常门诊、家庭医生出诊、疫苗接种等日常工作有机融合，在真实服务过程中同步记录信息，避免“闭门造表”；（1分）（3）强化技术赋能，通过血压、血糖检测设备数据自动上传、随访定位、现场服务照片留存等信息化手段，从技术层面减少虚假记录空间；（1分）（4）完善质量控制体系，定期通过电话回访、入户抽