儿童特应性皮炎诊疗指南（2025版）

儿童特应性皮炎诊疗指南（2025版）1诊断与病情评估准确识别特应性皮炎（AD）并量化其严重程度，是制定精准治疗方案的基础，直接决定了治疗手段的介入层级。1.1诊断标准诊断必须综合临床表现与家族病史，严禁仅凭单一皮损形态确诊。临床推荐采用Williams诊断标准，需满足以下3条或3条以上：必须条件：皮肤瘙痒。次要条件（满足其中2条及以上）：屈侧皮炎（肘窝、腘窝、颈前、踝前等部位）。个人史或一级亲属（父母、兄弟姐妹）有过敏性哮喘、过敏性鼻炎或AD史（即“特应性病史”）。全身皮肤干燥史。2岁前发病（适用于4岁以上儿童）。可见的屈侧湿疹（此条针对4岁以下儿童）。鉴别诊断：必须排除疥疮、银屑病、接触性皮炎、鱼鳞病、Netherton综合征及免疫缺陷病。对于难治性、不典型病例，建议进行基因检测或皮肤活检。1.2疾病分期与分型根据皮损形态和病程演变，将病情分为三个阶段，不同阶段的护理与治疗重点截然不同：急性期：表现为红斑、丘疹、水肿，伴明显渗出和结痂。重点：抗炎、收敛、预防感染。亚急性期：红斑变淡，渗出减少，出现鳞屑和抓痕。重点：保湿、修复屏障、维持抗炎。慢性期：皮肤苔藓化（皮革样增厚）、色素沉着或色素减退。重点：抗增殖、止痒、软化角质。1.3严重度评估量化评估是调整治疗方案（如是否启动系统治疗）的唯一依据。推荐使用SCORAD评分法（ScoringAtopicDermatitis）作为核心工具，客观计算皮损面积（A）、皮损严重程度（B）和主观症状（C，包括瘙痒和睡眠缺失）。分级标准（以SCORAD评分参考）：轻度：评分<25分。中度：评分25~50分。重度：评分>50分。执行频率：初诊时必须评估；治疗开始后每2周评估1次，直至病情稳定；稳定期每3个月评估1次。对于基层医疗机构，若无法精确计算SCORAD，可使用PO-SCORAD或研究者整体评估（IGA）评分作为替代。2基础治疗与皮肤屏障修复皮肤屏障功能的恢复是所有治疗生效的前提，缺乏规范的基础护理，任何药物治疗都将事倍功半。2.1洗浴护理洗浴不仅是为了清洁，更是为了水合角质层。必须纠正“AD患儿不能洗澡”的错误观念。水温控制：水温必须控制在32∘沐浴时间：每次5~10分钟，严禁长时间浸泡。清洁剂选择：优先选择无皂基、低敏、pH值5.5左右的弱酸性沐浴露。对于重度患儿，急性期渗出多时，可用高锰酸钾溶液（1:10000）浴或淀粉浴。擦干方式：洗完后立即用柔软棉质毛巾轻轻按压吸干水分，严禁用力摩擦。2.2润肤剂的使用润肤剂是AD治疗的基石，被视为“一线治疗”，而非辅助。其核心机制在于补充角质层脂质，阻断经皮水分流失（TEWL）。用量标准：轻度患儿：每周至少100g。中重度患儿：每周250g~500g（甚至更多）。判据：皮肤触感持续光滑湿润视为达标。使用频率：每日至少2次，沐浴后3分钟内（“黄金3分钟”）必须全身涂抹，以锁住水分。剂型选择：干燥季节/部位：选用霜或软膏。夏季/皱褶部位：选用乳液或凝胶。成分禁忌：严禁使用含香精、染料、乙醇、易致敏防腐剂（如甲基异噻唑啉酮）的产品。优先选择含神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸的生理性脂质配方。3局部抗炎治疗局部抗炎药物是控制症状的主力军，其使用原则直接决定了病情的转归与反复。3.1外用糖皮质激素TCS是控制AD炎症最强效的手段。恐惧“激素副作用”而拒绝用药是导致病情迁延不愈的主因。选择原则：根据患儿年龄、皮损部位及炎症强度选择。婴幼儿/头面颈/皱褶：首选弱效或中效TCS（如地奈德乳膏、莫米松乳膏）。严禁使用强效或超强效激素（如卤米松、氯倍他索），防止皮肤萎缩或毛细血管扩张。躯干/四肢/掌跖（慢性肥厚性皮损）：选用中强效或强效TCS。用量控制：采用指尖单位（FTU）法量化。1FTU≈0.5g药膏，足以涂抹成人2个手掌面积。儿童面部：约1.5FTU；躯干/四肢：约3~5FTU。使用策略：主动维持治疗：皮损消退后，不应立即停药，应转为每周2次的间歇治疗（在既往好发部位涂抹），持续3~6个月，以延长复发期。接触时长：每天1~2次，疗程一般急性期不超过2周，慢性期可适当延长但需在医生监控下。3.2外用钙调神经磷酸酶抑制剂TCI是TCS的关键补充与替代药物，尤其适用于面颈等敏感部位及长期维持治疗。适应场景：面颈部、生殖器等皮肤薄嫩区域。需要长期主动维持治疗以预防复发的患儿。对TCS疗效不佳或不耐受者。药物选择：2岁及以上：0.03%或0.1%他克莫司软膏，1%吡美莫司乳膏。2岁以下：仅在0.03%他克莫司软膏获批适应症范围内使用，或严格遵循专家共识。不良反应处置：用药初期1~2周内可能出现局部烧灼感、瘙痒一过性加重。处理：应向家长预先告知，不要停药。若症状持续超过1周或红肿明显，应立即停药就诊。黑框警告说明：虽然说明书提及淋巴瘤/皮肤癌风险，但大规模循证医学证据表明长期使用外用药并不增加此类风险。严禁因此拒绝使用导致病情失控。3.3磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂药物：2%克立硼罗软膏（Crisaborole）。适用：3个月及以上轻中度患儿。优势：无激素及TCI相关的萎缩或灼烧痛副作用，特别适用于面部及皱褶部位的急性期维持。4系统治疗当局部治疗无法控制病情（定义为：足量外用激素治疗2周无效，或病情严重影响睡眠/生长发育/生活质量），必须启动系统治疗。4.1系统抗炎药物口服糖皮质激素：原则：慎重使用，严禁作为常规长期治疗方案。适用场景：仅用于急性重度爆发、作为过渡治疗（“桥接治疗”），待系统药物起效或病情控制后需尽快减量停药。风险：反跳效应（停药后病情加重）、生长抑制。免疫抑制剂：环孢素：首选药物。剂量3~5mg/(kg·d)，分2次口服。疗程一般不超过1~2年。监测：用药期间必须每月监测血压、肾功能和血药浓度。生物制剂（度普利尤单抗Dupilumab）：机制：IL-4和IL-13受体拮抗剂，阻断2型炎症通路。适用：6个月及以上中重度AD，且传统治疗失败或不耐受者。剂量方案：基线体重<15kg：负荷200mg，后每2周100mg。基线体重15~30kg：负荷200mg或400mg，后每2周200mg。基线体重≥30kg：负荷600mg，后每2周300mg。不良反应：关注结膜炎（约10-20%发生率）、面部红斑。JAK抑制剂：药物：如阿布昔替尼、乌帕替尼（需参考具体获批适应症年龄段）。优势：起效快于生物制剂，口服方便。禁忌：禁用于活动性严重感染、结核、血栓风险较高患者。用药前必须筛查乙肝、结核。4.2抗组胺药与止痒适应证：主要用于阻断组胺诱发的瘙痒，或用于合并过敏性鼻炎、荨麻疹的患儿。局限性：AD的瘙痒机制复杂，组胺并非唯一介质。对于单纯AD的瘙痒，抗组胺药效果有限。使用策略：第一代抗组胺药（如扑尔敏、酮替芬）：具有镇静作用，适合因瘙痒严重影响睡眠的患儿，建议睡前服用。第二代抗组胺药（如西替利嗪、氯雷他定）：无嗜睡作用，常规日间使用。禁令：严禁将抗组胺药作为AD治疗的唯一主力药物。5合并症管理与特殊场景处理特应性皮炎不仅是皮肤问题，更是全身性炎症状态的外在表现，必须对合并症进行多维度管理。5.1细菌与病毒感染AD患儿皮肤屏障缺损，金黄色葡萄球菌定植率极高（>90%）。细菌感染：判据：出现渗出增多、黄痂、脓疱、红肿热痛或发热。治疗：局部莫匹罗星软膏或夫西地酸乳膏；系统感染首选口服第一代/二代头孢菌素（如头孢克洛）或大环内酯类。严禁滥用抗生素。病毒感染（湿疹痘）：风险：单纯疱疹病毒（HSV）在AD患儿中可引发Kaposi水痘样疹，致死率高。判据：突然出现密集脐窝状水疱、溃烂，伴高热。处置：立即住院治疗。首选阿昔洛韦静脉滴注（10∼5.2食物过敏与饮食管理食物过敏是AD的加重因素，但并非所有AD都由食物引起。禁忌：严禁盲目忌口。盲目禁食牛奶、鸡蛋等高蛋白食物会导致儿童营养不良、生长发育迟缓。诊断流程：病史筛查：是否在进食特定食物后2小时内出现速发型反应（风团、呕吐、喘息）。血清sIgE检测：作为初筛。金标准：食物激发试验（需在医院监护下进行）。干预原则：确诊致敏食物需严格回避3~6个月。辅食添加应遵循“由少到多、由一种到多种”原则。母乳喂养婴儿若确诊牛奶蛋白过敏，母亲应回避牛奶及制品，或直接更换为氨基酸奶粉/深度水解奶粉。5.3疫苗接种AD不是疫苗接种的禁忌证，但需掌握时机。稳定期：皮损控制良好，可按免疫程序正常接种所有疫苗。急性期：皮损广泛、渗出明显或使用系统免疫抑制剂时，建议暂缓接种活疫苗（如麻疹、水痘、脊髓灰质炎减毒活疫苗）。生物制剂治疗期：使用度普利尤单抗期间可以接种灭活疫苗，但不建议接种活疫苗（数据尚不充分）。接种时间应尽量安排在用药周期的末期。5.4特殊部位护理头皮：使用含二硫化硒或水杨酸的洗发液清洗，油性厚痂可用橄榄油或矿物油pre-soak（预浸泡）30分钟后再清洗。眼周：避免使用长期强效TCS，推荐使用TCI或PDE-4抑制剂。定期检查眼压和视力。6患者教育与长期管理AD是一种慢性复发性疾病，“治治停停”是治疗失败的主要原因，建立长期管理机制至关重要。6.1护理者教育必须对患儿父母（主要照料者）进行结构化培训，确保其掌握以下技能：“看图识药”：能区分不同软膏/乳膏的功效（激素、抗生素、保湿剂），并制作“用药日历”记录涂抹情况。复配技巧：知道如何正确混合不同药膏（通常禁止直接混合，应分层涂抹，间隔15分钟以上）。洗澡与涂抹：实操演示FTU法和涂抹手法。6.2心理干预AD患儿发生焦虑、抑郁及注意力缺陷多动障碍（ADHD）的风险显著高于普通儿童。家长行为干预：纠正家长因焦虑而产生的过度保护或斥责行为。严禁在患儿抓挠时大声喝止（加重紧张导致瘙痒加剧），应采用冷敷、拍打安抚等方式转移注意力。睡眠管理：建立规律的睡前仪式，室温维持在22∘6.3随访与复诊建立分级随访制度：重度/起始治疗期：每2周复诊1次。稳定期：每1~3个月复诊1次。随访内容：评估SCORAD评分、核实用药依从性、监测药物不良反应、调整润肤剂方案。附录A：常用外用药物强度分级表强度分级药物名称（示例）常用浓度(%)适用部位/人群禁忌/注意弱效醋酸氢化可的松0.5~1.0面部、颈部、婴幼儿、皱褶长期大面积使用仍需谨慎中效糠酸莫米松0.1躯干、四肢、面部（短期）儿童慎用含氟激素强效地奈德（部分制剂）0.05掌跖、苔藓化皮损避免用于面部二丙酸倍他米松0.05肥厚性皮损严禁封包治疗超强效卤米松0.05掌跖、极度苔藓化严禁用于婴幼儿及面部附录B：指尖单位（FTU）使用参考表身体部位（成人）面积（占体表%）所需FTU数量头颈部92.5~3.0躯干前侧183.5~4.0躯干后侧183.5~4.0单侧手臂（含手）93.0单侧腿（含足）186.0生殖器10.5*注：儿童体表面积小，需按比例折算（公式：儿童体表面积