2026年医院感染爆发或疑似爆发应急预案及报告处置流程

2026年医院感染爆发或疑似爆发应急预案及报告处置流程一、适用范围与定义界定（一）适用范围本预案适用于2026年度全院各临床科室、门诊科室、医技科室、行政后勤部门及第三方服务机构（含保洁、陪护、劳务派遣、内镜消毒、医疗废物处置等外包服务人员）发生的医院感染暴发、疑似医院感染暴发及特殊病原体医院感染聚集事件的应急处置与报告管理工作。覆盖门急诊诊疗、住院诊疗、手术操作、血液透析、内镜检查、消毒供应、临床检验等全诊疗流程，涉及患者、陪护、医务人员、第三方工作人员等所有院内流动人员。（二）定义界定1.医院感染：指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。2.疑似医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例现象。3.医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象。4.特殊病原体医院感染聚集事件：指出现1例及以上甲类传染病（鼠疫、霍乱）医院感染病例，或1例及以上按甲类管理的乙类传染病（传染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感）医院感染病例，或1例及以上国家卫健委动态公布的新发突发传染病（如新型人偏肺病毒变异株、新亚型呼吸道病毒等）医院感染病例，或2例及以上耳念珠菌、高毒力耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）等特殊耐药菌医院感染病例。5.短时间界定：根据病原体潜伏期确定，一般呼吸道病毒感染为7天内，细菌感染为14天内，慢病毒感染（如乙肝、丙肝）为6个月内。（三）暴发分级根据病例数、传播范围、严重程度，将医院感染暴发分为四级：1.蓝色预警（Ⅳ级，一般）：疑似医院感染暴发，尚未经实验室确认同源，未发生跨科室传播，无重症及死亡病例。2.黄色预警（Ⅲ级，较大）：确认医院感染暴发，病例数3-9例，局限于单个科室，无重症及死亡病例。3.橙色预警（Ⅱ级，重大）：病例数10-29例，或跨2个及以上科室传播，或出现重症病例、1例及以上死亡病例。4.红色预警（Ⅰ级，特别重大）：病例数30例及以上，或跨3个及以上科室传播，或发生特殊病原体医院感染聚集事件，或造成重大公共影响、严重医疗安全事件。二、应急组织体系及职责（一）应急领导小组由院长任组长，分管医疗、院感、后勤的副院长任副组长，成员包括院感科、医务科、护理部、检验科、药学部、后勤保障科、信息科、宣传科、纪检监察室、消毒供应中心、血液透析室、内镜中心等重点科室负责人。主要职责：统一领导应急处置工作，决定启动和终止应急响应，审定处置方案，协调应急资源，向上级部门报告事件情况，配合上级部门开展调查处置。（二）专家咨询组由院感、呼吸、感染、重症医学、微生物、流行病学、药学、护理、医院管理等专业的专家组成，必要时邀请属地疾控中心、上级医院专家参与。主要职责：对事件分级、处置方案、防控措施提供技术指导，参与流行病学调查、原因分析、效果评价，对疑难病例的诊疗提供支持。（三）现场处置组由院感科牵头，医务科、护理部、检验科、相关临床科室人员组成。主要职责：开展病例核实、流行病学调查、标本采集送检、环境消毒、病例隔离、人员筛查等现场处置工作，每日上报处置进展，落实各项防控措施。（四）信息监测与报告组由院感科、信息科人员组成，负责智慧感控平台的运行维护，实时监测感染病例数据，分析聚集性预警信息，负责事件的报告工作，收集整理处置过程中的数据资料，建立事件档案。（五）后勤保障组由后勤保障科、设备科、药学部、财务科人员组成，负责应急物资的储备、调配、供应，保障水、电、气、暖、餐饮、交通、通讯等后勤需求，负责医疗废物的规范处置，落实应急经费保障。（六）舆情与心理应对组由宣传科、心理科人员组成，负责舆情监测、信息发布、沟通解释，避免不实信息传播；为患者、陪护、医务人员提供心理疏导和支持，缓解焦虑情绪。（七）科室层面职责各临床、医技科室成立由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成的科室感控小组，负责本科室感染监测、病例上报、先期处置、人员培训、措施落实等工作。第三方服务机构指定专人负责感控管理，接受院感科的指导和监督，落实相关防控措施。三、监测与预警机制（一）监测体系建立“智慧预警+主动监测+环境监测”三位一体的监测网络，实现早发现、早预警、早处置。1.智慧感控实时预警依托医院智慧感控平台，打通电子病历系统（EMR）、实验室信息系统（LIS）、影像信息系统（PACS）、护理信息系统（NIS）、手术麻醉系统、RFID手卫生监测系统的数据接口，自动抓取以下预警触发因素：（1）同一科室7天内出现3例及以上临床症候群相似（如发热伴咳嗽、发热伴腹泻、手术部位感染等）的病例；（2）同一科室7天内检出3例及以上同种耐药菌（如MRSA、CRAB、CRKP、耳念珠菌等）；（3）重点科室（ICU、新生儿科、血液科、烧伤科、手术室）的目标性监测指标（VAP、CLABSI、CAUTI、SSI发病率）超过基线水平20%；（4）短时间内出现2例及以上不明原因死亡病例，怀疑与感染相关。智慧平台发现预警信息后，自动推送至院感科专职人员终端，要求30分钟内完成初步核实，较人工上报提前24-48小时发现聚集性风险。2.临床主动监测各科室感控护士每日梳理本科室感染病例，填写医院感染病例报告卡，24小时内上报院感科；临床医生发现可疑感染聚集情况，第一时间报告科室感控小组，1小时内上报院感科。医务人员、后勤人员、第三方人员均为责任报告人，发现异常情况有义务上报。3.环境与消毒效果监测按照《医疗机构消毒技术规范（WS/T367-2012）》要求，开展常规监测：（1）一类环境（层流手术室、层流病房）：每月监测空气、物表、医务人员手卫生效果，每季度监测消毒灭菌效果；（2）二类环境（普通手术室、ICU、新生儿科、血液透析室、内镜中心、消毒供应中心）：每月监测物表、手卫生效果，每季度监测空气、消毒产品效果；（3）三类、四类环境：每季度监测物表、手卫生效果；（4）血液透析用水、透析液：每月监测内毒素、微生物，每3个月监测化学污染物；（5）消毒内镜：每季度监测消毒效果，灭菌内镜每月监测灭菌效果。采用ATP生物荧光快速检测法对高频接触物表进行日常抽检，15秒出结果，及时发现消毒不合格环节；每月对重点科室开展抽样全基因组测序监测，提前发现耐药菌克隆传播风险。（二）预警发布院感科对监测信息进行核实评估后，根据暴发分级报应急领导小组批准，发布相应级别的预警通知。紧急情况下可先采取处置措施，再补办审批手续。预警信息内容包括：事件基本情况、预警级别、涉及范围、已采取的措施、工作要求等。四、报告流程（一）报告责任与渠道1.责任报告人：全院所有工作人员（含第三方服务人员）均为责任报告人，发现疑似暴发或暴发线索，必须第一时间上报。2.报告渠道：包括智慧感控平台上报模块、院感科24小时值班电话、OA系统紧急上报通道三个渠道，确保信息传递畅通。（二）报告时限严格按照国家法律法规及规范要求，执行分级报告制度：1.科室层面：发现3例及以上相似感染病例，或1例特殊病原体感染病例，1小时内上报院感科；智慧平台自动预警的病例，科室需在2小时内完成核实反馈。2.院感科层面：接到报告或预警后，2小时内完成初步核实，疑似暴发的立即报分管院长；确认暴发达到黄色预警及以上的，立即报院长，并按照以下时限向上级部门报告：（1）黄色预警（3-9例单科室暴发）：12小时内向属地县级卫生健康行政部门、疾病预防控制中心报告；（2）橙色预警（10-29例或跨科室、有重症死亡）：6小时内向属地县级卫生健康行政部门、疾病预防控制中心报告，同时报市级卫生健康行政部门；（3）红色预警（30例以上、跨多科室、特殊病原体）：2小时内属地县级卫生健康行政部门、疾病预防控制中心报告，同时逐级报省级卫生健康行政部门，按照《突发公共卫生事件应急条例》要求进行网络直报。任何科室和个人不得迟报、漏报、瞒报、谎报。（三）报告内容分初次报告、进程报告、结案报告三类，内容必须真实、准确、完整。1.初次报告：内容包括事件发生的时间、地点、涉及科室、病例数、主要临床表现、初步判断的传播途径、已采取的措施、报告人及联系方式。初次报告可先报核心信息，后续补充完善。2.进程报告：蓝色预警每12小时上报1次，黄色预警每日上报1次，橙色、红色预警每日上报2次（上午9时、下午5时），遇重大情况随时上报。内容包括新增病例数、病例病情变化、流行病学调查进展、病原检测结果、防控措施落实情况、存在的问题、下一步工作计划。3.结案报告：应急响应终止后7日内完成，内容包括事件概况、调查过程、感染源与传播途径分析、处置措施及效果评价、经验教训、整改措施、责任追究情况等，附流行病学调查报告、病原同源性分析报告、消毒效果检测报告等附件。（四）报告流程责任报告人（或智慧预警触发）→科室感控小组核实→1小时内报院感科→2小时内初步核实分级→报应急领导小组→按分级要求报属地卫生健康行政部门及疾控中心。五、应急处置流程（一）先期处置（科室层面，接到预警或发现线索后1小时内启动）1.病例隔离与标识：立即将疑似病例转移至单独隔离病房，或同种病例集中安置，病房门口设置醒目隔离标识，明确传播途径与防护要求。限制患者活动范围，禁止随意转科。2.强化手卫生与防护：在隔离病房门口、病床旁增设速干手消毒剂，所有人员进入病房前严格执行手卫生，根据传播途径佩戴相应防护用品（手套、隔离衣、口罩等）。3.环境消毒强化：增加高频接触物表（床栏、呼叫器、门把手、输液泵、监护仪按钮等）消毒频次，由每日2次增加至每2小时1次，消毒浓度根据病原体类型调整：一般细菌繁殖体用500mg/L含氯消毒剂，耐药菌、呼吸道病毒用1000mg/L含氯消毒剂，诺如病毒、艰难梭菌、耳念珠菌用2000mg/L含氯消毒剂。地面每日消毒3次，垃圾及时清运。4.人员筛查与管控：科室感控小组立即对近14天内的所有住院患者、陪护、医务人员进行主动筛查，查找相似病例，登记造册。呼吸道传播疾病暴发时，所有人员佩戴医用外科口罩，暂停非必要探视，固定陪护人员。5.可疑物品封存：怀疑为共同媒介传播（如消毒灭菌不合格、药品、血液制品、输液器、食物等）时，立即封存可疑物品，停止使用，做好标识，等待送检。6.诊疗保障：做好隔离患者的诊疗护理工作，优先保障重症患者救治，避免出现医疗差错。（二）核实与评估（院感科层面，接到报告后2小时内完成）1.病例核实：院感科专职人员到达现场，查阅病历、实验室报告、影像学资料，对照医院感染诊断标准，逐一核实病例是否为医院感染，是否符合疑似暴发或暴发的定义，排除社区感染、非感染性疾病导致的类似症候群。2.流行病学调查：（1）制定病例定义：分为疑似病例、临床诊断病例、确诊病例，明确时间、地点、人群范围；（2）开展个案调查：对所有符合病例定义的患者、陪护、医务人员进行面对面调查，填写个案调查表，内容包括基本信息、发病时间、临床表现、诊疗过程、侵入性操作史、抗菌药物使用史、暴露史（接触人员、环境、物品、饮食饮水等）、转归情况；（3）三间分布分析：统计病例的时间分布（绘制流行曲线）、地点分布（绘制科室分布图、病房床位图）、人群分布（年龄、性别、基础疾病、诊疗操作等），计算罹患率，分析聚集性特征；（4）提出假设：根据三间分布特征，提出感染源、传播途径的初步假设，制定验证方案。3.病原学与环境检测：（1）标本采集：采集病例的血液、痰液、尿液、分泌物、粪便等标本，同时采集环境标本（高频接触物表、空气、消毒液、透析用水、可疑医疗器械、食物、饮用水等），标本量满足检测需求，采集过程严格无菌操作，避免污染；（2）快速检测：采用床旁快速抗原检测、核酸检测方法，2-4小时内初步明确病原体类型；（3）同源性分析：采用纳米孔全基因组测序技术，24小时内完成病原体全基因组测序，同源性达99.9%以上的，判定为同种同源感染株，无需等待传统脉冲场凝胶电泳（PFGE）结果；（4）环境检测：采用ATP快速检测、微生物培养、核酸检测相结合的方法，评估环境消毒效果，查找环境中的感染源。4.风险评估与分级：根据病例核实结果、流行病学调查、病原检测结果，综合评估事件严重程度、传播风险，确定预警级别，报应急领导小组批准后启动相应级别的应急响应。（三）分级响应1.蓝色预警响应（Ⅳ级）由院感科牵头组织处置，科室感控小组具体落实。主要措施：（1）每日督导科室防控措施落实情况，手卫生依从性、环境消毒合格率达到100%；（2）每6小时更新病例情况，开展主动病例搜索，及时发现新发病例；（3）尽快完成病原检测与同源性分析，明确事件性质；（4）科室每日上报处置进展，院感科每日向分管院长汇报。2.黄色预警响应（Ⅲ级）由分管院长牵头组织处置，专家咨询组提供技术支持。主要措施：（1）召开应急处置会议，制定详细处置方案，明确各部门职责；（2）涉事科室暂停收治新患者（急诊抢救除外），对所有在院患者、陪护、医务人员进行全员筛查；（3）全院发布预警通知，要求各科室加强感染监测，每日上报可疑病例，重点科室增加环境消毒频次；（4）对涉事科室的环境进行彻底终末消毒，消毒后进行效果评价；（5）每日上报处置进展至属地卫生健康行政部门。3.橙色预警响应（Ⅱ级）由院长牵头组织处置，全院各部门参与。主要措施：（1）启动全院感控强化措施，所有人员佩戴口罩，严格手卫生，减少人员聚集，暂停非必要的会议、培训、探视活动；（2）涉事2个及以上科室全部实行闭环管理，暂停接收新患者，患者原则上不得转科，确需转科的做好防护和交接；（3）请求属地疾控中心派员支援，开展流行病学调查和病原检测；（4）每日召开应急调度会，通报进展，调整防控措施；（5）做好医疗救治保障，集中重症医学、感染病学专家救治重症患者，降低病死率；（6）做好后勤保障，确保防护物资、消毒药械、药品供应充足；（7）启动舆情监测，及时回应患者及家属关切，避免不实信息传播。4.红色预警响应（Ⅰ级）启动全院突发公共卫生事件应急响应，接受上级卫生健康行政部门统一指挥。主要措施：（1）全院实行分级分区管控，封控涉疫科室，管控其他科室，限制人员跨科室流动，暂停非急诊诊疗活动，急诊设置缓冲区域；（2）对全院所有患者、陪护、医务人员、第三方工作人员开展全员核酸/抗原检测，每日1次，连续3次无新发病例后调整为隔日1次；（3）请求省级疾控中心、上级医院专家支援，开展溯源调查和医疗救治；（4）配合上级部门开展流行病学调查，如实提供相关资料；（5）做好生活保障，为封控区域的患者、医务人员提供餐饮、住宿、生活物资保障；（6）严格信息发布管理，所有对外信息由宣传科统一发布，避免舆情发酵；（7）每日向上级部门报告处置进展，重大情况随时报告。（四）分传播途径处置要点1.接触传播（如MRSA、CRAB、CRKP、耳念珠菌、诺如病毒、艰难梭菌等）（1）隔离措施：单间隔离或同种病例集中安置，床头悬挂接触隔离标识；（2）防护要求：进入病房穿隔离衣、戴手套，离开时脱除防护用品，严格手卫生；（3）医疗器械：血压计、听诊器、体温表等专人专用，不能专人专用的用后彻底消毒；（4）环境消毒：高频接触物表每2小时消毒1次，地面每日消毒3次，用2000mg/L含氯消毒剂（艰难梭菌、耳念珠菌）或1000mg/L含氯消毒剂（其他）；（5）医疗废物：双层黄色医疗废物袋封装，鹅颈结封口，标注“暴发感染性废物”，专人收集，48小时内转运处置。2.飞沫传播（如流感、新型冠状病毒变异株、麻疹、百日咳、流行性脑脊髓膜炎等）（1）隔离措施：单间隔离，同种病例可集中安置，房门关闭，患者病情允许时佩戴医用外科口罩，限制活动范围；（2）防护要求：进入病房戴医用外科口罩，与患者保持1米以上距离，进行可能产生喷溅的操作时戴护目镜/面屏、穿隔离衣；（3）通风消毒：每日通风3次，每次30分钟，空气消毒机每日消毒4次，每次1小时；（4）探视管理：暂停探视，确需探视的探视者需戴医用外科口罩，严格手卫生，时间不超过15分钟。3.空气传播（如肺结核、水痘、麻疹、肺炭疽等）（1）隔离措施：安置于负压隔离病房，病房压力维持在-5Pa至-10Pa，房门保持关闭，患者佩戴医用外科口罩，不得离开病房；（2）防护要求：进入病房戴N95/KN95医用防护口罩，进行产生气溶胶的操作时穿防护服、戴护目镜/面屏、双层手套、鞋套；（3）空气消毒：无人时用紫外线灯消毒，每次60分钟，有人时用空气消毒机持续消毒；（4）物表消毒：高频接触物表每2小时消毒1次，用1000mg/L含氯消毒剂。4.共同媒介传播（如消毒灭菌不合格、血液制品、药品、输液器、食物、饮用水等）（1）立即停用所有可疑物品，封存剩余物品，送检病原检测；（2）追溯所有使用过可疑物品的人员，进行健康监测和筛查，必要时采取预防措施；（3）对涉及的部门（消毒供应中心、输血科、药房、食堂、总务科等）进行全面排查，查找问题环节，落实整改措施；（4）对相关医疗器械、环境进行彻底消毒灭菌，合格后方可恢复使用。（五）医务人员防护与健康管理1.分级防护：根据暴露风险采取相应防护等级：（1）一级防护（一般诊疗活动）：穿工作服、戴医用外科口罩、工作帽，严格手卫生；（2）二级防护（接触感染病例）：穿工作服、隔离衣、戴医用防护口罩、工作帽、护目镜/面屏、手套、鞋套，严格手卫生；（3）三级防护（进行产生气溶胶的操作）：穿医用防护服、戴医用防护口罩、全面型呼吸防护器/护目镜、双层手套、鞋套、靴套，严格手卫生。2.健康监测：每日对医务人员进行体温和健康状况监测，出现发热、咳嗽、腹泻等症状时，立即离岗就诊，排查感染，不得带病上岗。对暴露于感染源的医务人员进行医学观察，观察期限为病原体的最长潜伏期，每日上报健康状况。3.暴露后预防：发生职业暴露后，立即按照《医务人员职业暴露防护处置规范》进行局部处理，根据暴露类型和病原体，采取相应的预防措施（如注射乙肝免疫球蛋白、服用抗病毒药物等），定期监测。（六）患者与陪护管理1.病例管理：对确诊病例进行隔离治疗，制定个性化诊疗方案，优先保障重症患者救治，定期评估病情，符合解除隔离标准或出院标准的，方可解除隔离或出院。2.陪护管理：固定陪护人员，不得随意更换，陪护人员需持有效核酸/抗原阴性证明、健康监测合格方可进入病区；陪护期间佩戴口罩，严格手卫生，不得串病房、聚集聊天。3.探视管理：暴发期间原则上暂停探视，鼓励采用视频探视等方式；确需探视的，需经科室批准，佩戴相应防护用品，严格遵守消毒隔离要求，探视时间不超过15分钟。4.终末消毒：患者出院、转院、死亡后，立即对病房进行终末消毒，包括空气消毒、物表擦拭消毒、床单位消毒、医疗器械消毒，消毒后进行效果评价，合格后方可收治新患者。（七）重点科室专项处置要点1.ICU：暴发后立即暂停收治非急诊重症患者，对所有在院患者、医务人员、陪护进行全员筛查；所有侵入性操作严格执行无菌操作，每日评估置管必要性，尽早拔管；环境物表每2小时消毒1次，使用中的呼吸机、监护仪等设备每日消毒。2.新生儿科：实行全封闭管理，暂停探视和陪护，所有工作人员穿隔离衣、戴帽子口罩，接触患儿前后严格手卫生；奶具一人一用一消毒，暖箱每日清洁消毒，出院后终末消毒；对所有新生儿进行体温、血常规、C反应蛋白监测，及时发现感染病例。3.血液透析室：立即停用可疑透析器、透析液，对所有透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病及相关病原筛查；透析机专人专用，隔离患者使用专用透析机位，透析后彻底消毒透析机；增加透析用水、透析液监测频次，每日1次，合格后方可继续使用。4.内镜中心：立即停诊，封存所有可疑内镜，追溯近1个月内接受内镜检查的患者，进行相关病原筛查；对所有内镜、清洗消毒设备进行彻底检查和消毒灭菌，消毒效果检测合格后方可恢复诊疗；优化内镜清洗消毒流程，增加每台内镜的消毒时间。六、应急终止与效果评价（一）应急终止条件同时满足以下条件时，由现场处置组提出终止建议，经专家咨询组评估，报应急领导小组批准后，终止应急响应：1.末例病例发生后，经过该病原体的最长潜伏期（一般为2个最长潜伏期）无新发病例；2.所有确诊病例病情稳定或治愈，无新增重症及死亡病例；3.涉事区域环境消毒效果检测全部合格，感染源已清除，传播途径已切断；4.相关风险因素已得到有效控制，不会发生续发传播。常见病原体终止响应的时间节点：诺如病毒感染暴发：末例病例发病后72小时无新发病例；呼吸道病毒感染暴发：末例病例发病后7天无新发病例；多重耐药菌感染暴发：末例病例发病后14天无新发病例；特殊病原体感染暴发：按照国家相关规定执行。（二）效果评价应急响应终止后，由专家咨询组牵头，对处置工作进行全面效果评价：1.流行病学评价：感染源是否查明，传播途径是否明确，病例搜索是否完整，罹患率、重症率、病死率是否符合预期；2.防控措施评价：各项防控措施是否及时落实，手卫生依从性、环境消毒合格率是否达标，是否有效控制了传播，是否存在措施不到位的环节；3.医疗救治评价：病例救治是否及时，重症患者救治成功率是否达标，是否存在医疗差错；4.保障工作评价：应急物资、人员、经费、后勤是否保障到位，是否存在供应不足的情况；5.报告工作评价：报告是否及时、准确、完整，是否存在迟报、漏报情况。（三）复盘与整改1.应急响应终止后14日内，召开全院复盘会议，通报事件情况，分析暴发原因，总结经验教训，提出整改措施；2.院感科牵头制定整改方案，明确责任部门、整改时限、整改要求，定期督导落实，整改完成后进行验收；3.根据暴露出的问题，修订完善医院感染防控制度、应急预案、操作流程，加强薄弱环节的管理；4.对全院医务人员进行针对性培训，提高感控意识和处置能力；5.对在处置工作中表现突出的集体和个人，给予表彰奖励；对迟报、瞒报、处置不力导致事件扩大的，按照《医院感染管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规追究相关人员责任，构成犯罪的，依法追究刑事责任。七、保障措施（一）人员保障1.建立医院感染应急处置队伍，由院感、临床、微生物、药学、护理、后勤、信息等专业人员组成，总人数不少于30人，其中专职院感人员不少于10人；2.应急队伍每年开展不少于4次专项培训，2次实战演练，培训覆盖率100%，考核合格率不低于95%；3.全院医务人员每年接受医院感染知识培训不少于6学时，院感专职人员每年接受继续教育不少于15学时；4.与属地疾控中心、上