年度医院感染工作总结

年度医院感染工作总结202X年度，医院感染管理工作严格遵循《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医疗机构感染预防与控制质量控制指标（2023年版）》等法律法规及规范要求，紧紧围绕“降低感染风险、保障医疗安全”核心目标，以四级感控管理体系为支撑，聚焦重点部门、重点环节、重点人群开展全流程、全链条精细化管控，全年各项感控核心指标均达标，未发生医院感染暴发及因感控问题导致的重大医疗安全事件。现将全年工作开展情况、存在问题及下一年度工作安排总结如下：一、年度感控核心指标完成情况全年共开放床位1986张，收治出院患者76293人次，开展住院手术21364台次，各项感控指标均符合国家规范及医院内控要求，具体如下：1.医院感染发病率：全年发生医院感染1213例，感染率1.59%，感染例次率1.72%，低于国家≤10%的控制标准，也低于医院年初制定的≤2%的内控目标；医院感染漏报率为0.23%（全年抽查出院病历12420份，漏报28份），低于≤1%的控制要求。2.手术部位感染率：全年一类切口手术12876台次，发生手术部位感染37例，感染率0.29%，低于≤0.5%的内控标准，符合三级综合医院评审要求；二类切口手术部位感染率为0.78%，三类切口手术部位感染率为2.14%，均处于同类医院较低水平。3.重点部门三管感染率：ICU全年收治患者2136人次，呼吸机使用日共8926日，发生呼吸机相关性肺炎（VAP）10例，发生率1.12‰；中心静脉导管留置日共11494日，发生导管相关血流感染（CLABSI）10例，发生率0.87‰；导尿管留置日共12381日，发生导尿管相关尿路感染（CAUTI）13例，发生率1.05‰，三项指标均低于全国省级综合医院平均水平。新生儿科全年收治新生儿4862人次，其中极低体重儿216例，新生儿呼吸机相关性肺炎发生率0.78‰，脐炎感染率0.31%，新生儿感染率1.28%。4.多重耐药菌管控：全年共检出多重耐药菌428株，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）112株、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）98株、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）76株、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）62株、万古霉素耐药肠球菌（VRE）8株、其他多重耐药菌72株；多重耐药菌医院感染发生率0.41%，低于≤0.5%的控制目标，全年未发生多重耐药菌聚集性感染事件。5.消毒灭菌效果监测：全年共监测消毒灭菌物品、环境标本、医务人员手、透析用水、内镜消毒效果等共8642份，合格8631份，合格率99.87%。其中高压蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌、等离子灭菌合格率均为100%；软式内镜消毒合格率99.76%；物体表面合格率99.82%；医务人员手合格率99.68%；血液透析室透析用水及透析液监测合格率100%。6.手卫生指标：全年每季度分层抽查医护人员、行政后勤人员手卫生执行情况，共抽查1860人次，手卫生依从率94.73%，其中医生92.15%、护士96.82%、医技人员90.36%、行政后勤85.37%；手卫生正确率93.12%，较上一年度提升2.8个百分点。7.职业暴露管控：全年发生医务人员职业暴露87例，其中锐器伤72例、黏膜暴露15例，暴露后规范处置率100%，随访率100%，无职业暴露导致的感染病例。8.医疗废物管理：全年共处置医疗废物368.2吨，其中感染性废物296.5吨、损伤性废物61.8吨、病理性废物8.1吨、化学性废物1.8吨，全部交由具备资质的机构集中处置，转移联单保存完整，无医疗废物流失、泄漏事件。二、全年主要工作开展情况（一）完善感控管理体系，压实各级防控责任1.健全四级管理网络。根据人事变动及科室调整情况，2次调整医院感染管理委员会成员，新增临床医技科室感控联络员6名，进一步完善“医院感染管理委员会-感染管理科-科室感控小组-科室感控联络员”四级管理体系。目前全院共配备感控专职人员8名，其中主任医师1名、副主任医师2名、主管护师3名、医师2名，每248张实际开放床位配备1名感控专职人员，符合国家每200-250张床位配备1名的配置标准；47个临床医技科室均设立感控小组，配备兼职感控医生、护士各1名，实现感控管理全覆盖。2.修订完善制度流程。结合最新政策要求及医院实际，全年修订《医院感染暴发报告及处置流程》《医务人员职业暴露处置流程》《重点部门感控管理细则》《多重耐药菌感染防控管理制度》等12项制度，新增《软式内镜集中清洗消毒管理规范》《静脉用药调配中心感控管理规定》《发热门诊感控运维细则》3项制度，梳理优化感控工作流程8项，确保各项工作有章可循、有据可依。3.强化考核责任落实。年初由院长与各科室主任、护士长签订《感控目标责任书》47份，明确科室主任为感控第一责任人，将感控指标纳入科室绩效考核，占比10%，涵盖医院感染发病率、手卫生依从率、多重耐药菌防控落实情况、消毒灭菌合格率等核心指标。全年共开展感控月度考核12次、专项督导6次，对未达标的8个临床科室、2个医技科室扣减绩效共计12.6万元，对表现突出的10个科室奖励共计8.2万元，切实发挥考核的导向和约束作用。建立感控联络员周例会制度，每周收集科室感控问题及需求，全年共收集问题168条，现场解决124条，协调多部门解决41条，整改完成率98.21%。（二）聚焦重点领域管控，精准降低感染风险1.重点部门全流程管控。针对ICU、手术室、新生儿科、内镜中心、血液透析室、消毒供应中心等12个重点部门，实行“一部门一细则”管理，每月开展专项督导。ICU严格落实“三管”防控措施，每日评估导管留置必要性，全年拔除不必要的中心静脉导管126根、导尿管218根、气管插管97根，三管感染发生率较上一年分别下降12.3%、15.6%、10.8%；内镜中心完成软式内镜集中清洗消毒改造，新增全自动内镜清洗消毒机3台，配备内镜追溯系统，全年追溯内镜使用18642次，发现不合格清洗消毒流程2次，均及时召回相关器械并对接触患者进行随访，未造成不良后果；血液透析室严格落实患者传染病筛查制度，每季度对透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病筛查，全年筛查864人次，新发现乙肝阳性3例，均及时调整至隔离透析区，落实专属诊疗用品，未发生透析相关交叉感染；消毒供应中心实行复用器械全流程追溯，全年处理复用器械12.6万件，完成灭菌批次1670批次，生物监测合格率100%。2.重点环节精细化管控。一是强化手卫生管理，开展“手卫生宣传月”活动，发放宣传海报200张、手卫生知识手册1500本，组织手卫生操作竞赛，24支临床医技科室队伍参赛，评选出一、二、三等奖共6名；在病房、诊室、走廊、电梯等区域增设速干手消毒剂放置点326个，全年采购速干手消毒剂12.6万瓶，医护人员人均使用量68瓶/年，远高于国家要求的≥30瓶/年的标准；每月开展手卫生暗访，全年发现问题42条，均当场反馈科室整改，手卫生依从率较上一年提升3.1个百分点。二是强化消毒灭菌管理，对重点部门实行每周环境监测、普通科室每月监测，全年共采集环境标本3268份，不合格6份均为普通病房物体表面，经规范整改后复查全部合格；对全院126台空气消毒机建立维护台账，每季度校准消毒效果，全年空气监测合格率99.79%。三是强化职业暴露防控，在各科室配备职业暴露应急处置箱47个，配齐冲洗液、消毒用品、应急阻断药物；将职业暴露防护纳入新员工岗前培训及重点部门专项培训，全年开展专项培训4次，培训2160人次；对87例职业暴露人员实行“一人一档”随访，其中乙肝暴露32例均及时注射乙肝免疫球蛋白，艾滋病暴露5例均在2小时内服用阻断药物，随访6个月全部为阴性。四是强化医疗废物管理，修订医疗废物分类目录，组织全员培训2次，每月开展专项检查，全年发现分类不清、包装不规范等问题24条，均当场督促整改；严格落实医疗废物登记、交接、转运制度，全年共转运医疗废物144车次，无流失、泄漏事件。3.重点人群针对性管控。针对老年患者、肿瘤患者、免疫功能低下患者、新生儿等高风险人群，建立感染风险评估机制，入院24小时内完成风险评估，对高风险患者实行专人管理。全年收治65岁以上老年患者28642人次，老年患者医院感染率2.13%，较上一年下降8.4%；收治肿瘤化疗患者8642人次，对粒细胞缺乏患者实行保护性隔离，落实单间安置、专属诊疗用品、每日环境消毒等措施，肿瘤患者医院感染率3.26%，较上一年下降7.8%；对216例极低体重儿实行专人专护，严格落实无菌操作及手卫生要求，极低体重儿感染率4.28%，低于全国平均水平。（三）强化感控监测预警，及时处置风险隐患1.优化日常监测模式。依托医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）搭建医院感染实时监测平台，实现发热、白细胞异常、抗菌药物使用、微生物检验结果等数据的自动采集与预警，全年共预警感染可疑病例18642例，经感控专职人员逐一核实，确认医院感染1213例，监测灵敏度达98.2%，较传统回顾性监测效率提升72%，漏报率较上一年下降0.11个百分点。2.深化目标性监测。全年开展一类切口手术部位感染、ICU三管感染、多重耐药菌感染、新生儿感染、血液透析相关感染等7项目标性监测，覆盖病例21368人次，发现感染隐患86处，均第一时间下达整改意见书，跟踪落实整改。针对一类切口手术，联合医务部、护理部、手术室开展专项干预，推行术前皮肤准备标准化、术中保温、术后换药规范等措施，一类切口手术部位感染率较上一年下降8.7%。3.严格感染暴发防控。制定《医院感染暴发应急预案》，明确暴发分级标准、处置流程及各部门职责，全年组织开展2次应急演练，分别为ICUCRAB聚集性事件演练、新生儿科轮状病毒感染暴发演练，参演人员126人次，演练后及时评估总结，优化处置流程3项。全年共排查感染聚集性苗头6起，均为同一科室3例以上相同病原体感染，经流行病学调查核实为社区感染，未发生医院感染暴发事件。4.强化多重耐药菌协同管控。建立感控科、检验科、药学部、临床科室多部门联席会议制度，每月召开1次会议，通报多重耐药菌检出情况、抗菌药物使用情况，讨论防控难点问题，全年共讨论问题36条，制定改进措施18项。检验科每日上报多重耐药菌检出结果，感控科24小时内到达临床科室指导落实接触隔离措施，全年共下达接触隔离医嘱428例，落实隔离标识、专属诊疗用品、手卫生强化等措施率达96.5%。（四）深化分层分类培训，提升全员感控能力全年共组织各类感控培训42场次，其中线下26场次、线上16场次，累计培训32680人次，考核平均合格率97.6%。1.新员工岗前培训。针对全年286名新入职员工（医生86人、护士162人、行政后勤38人），开展为期1天的感控岗前培训，内容涵盖手卫生、消毒隔离、职业暴露防护、医疗废物分类、医院感染暴发处置等，培训后闭卷考核合格率100%，不合格人员一律补考合格后方可上岗。2.重点部门专项培训。针对ICU、手术室、新生儿科、内镜中心等重点部门工作人员，每月开展1次专项培训，内容结合科室感控特点及存在问题，全年培训24次、864人次，考核合格率98.6%，12名不合格人员均补考合格。针对工勤人员、保洁人员开展专项培训6场次，培训286人次，重点讲解消毒液配比、消毒流程、医疗废物分类、个人防护等内容，考核合格率92.3%，较年初提升8.7个百分点。3.全员普及培训。每季度开展1次全员感控培训，采用线上+线下结合的方式，内容包括新型冠状病毒感染“乙类乙管”后防控要求、多重耐药菌防控、呼吸道传染病防控、感控核心制度解读等，全年覆盖2160人次，考核平均合格率97.2%。4.患者及家属宣教。在各病房张贴感控宣传海报，放置手卫生宣教手册，责任护士在入院时开展感控宣教，讲解手卫生、隔离要求、呼吸道礼仪等知识，全年共发放宣教手册3.2万本，覆盖患者及家属6.8万人次，患者手卫生依从率由年初的32.1%提升至年末的56.8%。（五）推进多部门联动协作，凝聚感控工作合力建立感控多部门协作机制，明确各部门感控职责，形成工作合力。联合医务部开展手术部位感染防控专项行动、医师感控知识考核，全年考核医师864人次，合格率96.3%；联合护理部开展手卫生、消毒隔离专项检查，全年联合检查8次，发现问题64条，均督促整改到位；联合药学部推进抗菌药物科学化管理（AMS），每季度通报各科室抗菌药物使用强度、DDD值、细菌耐药情况，对使用强度超标的3个科室进行约谈，调整12名医师的抗菌药物处方权限，全年住院患者抗菌药物使用率为42.3%，门诊为12.1%，急诊为28.6%，均符合国家要求，细菌耐药率总体呈下降趋势；联合后勤保障部开展医疗废物、污水排放专项检查，全年检查12次，污水排放监测合格率100%；联合信息科优化医院感染监测系统功能，新增多重耐药菌自动预警、感染病例数据自动统计等功能，提升工作效率。（六）统筹感控科研与质量改进，提升工作内涵全年感控科共发表学术论文3篇，其中核心期刊1篇、省级期刊2篇；申报市级感控科研课题1项并获得立项；参与省级感控质控中心多中心研究1项。开展感控质量改进项目2项，分别为“提高临床科室手卫生依从率”“降低ICU三管感染发生率”，其中手卫生依从率改进项目获得市级医院质量管理成果三等奖。三、存在的主要问题（一）部分科室感控责任落实不到位。个别临床科室对感控工作重视程度不足，存在“重治疗、轻防控”的思想，感控小组作用发挥不充分，感控联络员多为兼职，日常工作繁忙，难以按要求开展科室感控自查、培训等工作。部分医生手卫生依从率偏低，个别科室医生手卫生依从率仅为82.3%，低于全院平均水平；多重耐药菌隔离措施落实不规范，存在隔离标识放置不及时、专属诊疗用品混用、家属随意进出隔离病房等问题，全年共发现此类问题24起。（二）重点环节精细化管理仍有短板。内镜中心因患者就诊量大，高峰时段内镜周转紧张，存在清洗消毒时间不足的风险，全年监测发现2份内镜消毒标本不合格；部分医技科室（放射科、超声科、心电图室等）感控管理相对薄弱，物体表面消毒落实不到位，全年监测发现3份不合格标本；外包保洁人员流动性大，培训不到位，部分人员对消毒液配比、消毒流程掌握不牢，全年发现保洁操作不规范问题18起。（三）感控信息化支撑能力有待提升。目前的医院感染监测系统仅能实现基础数据的采集与预警，无法自动识别手术部位感染危险因素、自动研判感染聚集性苗头，仍需大量人工核实，工作效率有待提高；手卫生监测主要依靠人工暗访，数据样本量小、代表性不足，缺乏智能化监测手段，难以实现全时段、全场景监测。（四）基层感控队伍能力建设不足。部分科室兼职感控人员缺乏系统的感控专业培训，对感控标准、规范掌握不牢，开展科室感控管理的能力不足；感控专职人员外出进修、交流的机会较少，对前沿感控理念、技术的了解不够深入，科研能力有待提升。（五）患者及家属感控认知水平偏低。部分患者及家属对感控工作不理解、不配合，认为手卫生、隔离措施是“麻烦事”，随意摘下口罩、串病房、不按要求洗手，特别是多重耐药菌感染患者的家属，经常不穿隔离衣、不戴手套进出病房，增加了交叉感染的风险。四、下一年度工作安排（一）进一步压实感控主体责任，强化考核问责。调整感控绩效考核方案，将感控指标占比提高至15%，加大对重点部门、重点环节、多重耐药菌防控的考核权重；每季度开展感控专项督导，对存在的问题实行“清单化管理、销号式整改”，对整改不到位的科室加倍扣减绩效，并约谈科室负责人；完善感控联络员管理制度，明确岗位职责，每月给予一定绩效补贴，调动其工作积极性，每季度开展感控联络员履职考核，对不合格的予以调整。（二）深化重点领域精细化管控，补齐工作短板。针对内镜中心，优化预约流程，实行错峰检查，新增2台全自动内镜清洗消毒机，确保每台内镜清洗消毒时间达标，每半月开展一次内镜消毒效果监测；针对医技科室，制定专门的感控管理细则，每季度开展专项检查，督促落实物体表面、诊疗用品消毒措施；针对外包人员，与外包公司签订感控责任状，将感控考核结果与外包费用挂钩，新入职外包人员必须经过感控培训考核合格后方可上岗，每季度组织一次全员复训。针对一类切口手术、ICU三管感染等重点领域，继续深化目标性监测与专项干预，力争一类切口手术部位感染率降至0.25%以下，ICU三管感染发生率再下降10%。（三）加快感控信息化建设，提升监测效能。升级医院感染监测系统，新增手术部位感染危