(2026年)中国类风湿关节炎诊疗指南解读

(2026年)中国类风湿关节炎诊疗指南解读2026年中华医学会风湿病学分会联合中国医师协会风湿免疫科医师分会、中国康复医学会风湿免疫康复专业委员会，基于2020-2025年国内外类风湿关节炎（RA）领域的循证医学证据，结合中国RA患者的流行病学特征、临床表型、药物可及性及卫生经济学特点，在2018版中国RA诊疗指南基础上修订发布《2026中国类风湿关节炎诊疗指南》。本次更新围绕“早期诊断、精准分层、达标治疗、个体化管理”核心理念，对诊断标准、治疗策略、特殊人群管理、随访体系等内容进行了系统优化，旨在进一步规范中国RA的诊疗流程，降低致残率与并发症发生率，提高患者生活质量。一、指南更新的背景与核心定位最新全国慢病监测数据（2023年）显示，中国18岁及以上人群RA患病率为0.37%，其中女性患病率0.56%，男性0.17%，男女患病比约为1:3.3，发病高峰年龄为45-65岁，城乡患病率分别为0.39%和0.35%，无显著统计学差异。目前中国RA患者总数约410万，其中已确诊患者仅约170万，确诊率不足42%；病程10年以上患者的肢体残疾率达50.3%，显著高于普通人群；合并关节外表现的患者占比约62.7%，其中肺间质病变、骨质疏松、心血管疾病是最常见的并发症，也是RA患者全因死亡的主要原因。近6年来，RA领域的循证医学证据快速积累：2022年ACR/EULAR更新了RA临床缓解的Boolean标准；2023-2025年中国本土开展的多中心随机对照试验（RCT）及真实世界研究累计超过120项，为艾拉莫德、雷公藤多苷等本土药物，以及新型生物制剂、靶向合成DMARDs的中国人群应用提供了高级别证据；同时，随着生物类似药、靶向药物纳入医保目录，RA患者的药物可及性显著提升，治疗负担明显降低。基于上述背景，本次指南更新的核心定位包括：一是适配分级诊疗体系，明确基层医疗机构与上级医院的诊疗分工；二是强化早期诊断与达标治疗理念，推动疾病端口前移；三是兼顾疗效、安全性与卫生经济学，提供符合中国国情的治疗方案；四是细化特殊人群管理，覆盖老年、妊娠、合并并发症等全场景临床需求。二、诊断标准的优化与早期识别要点（一）分类标准的中国人群验证与应用指南仍以2010年ACR/EULARRA分类标准作为核心诊断依据，但基于中国人群的多中心验证数据（2025年，纳入1230例早期关节痛患者）进行了适用性说明：2010年分类标准在中国病程<1年的疑似RA患者中敏感度为82.7%，特异度为89.2%，总体符合中国人群诊断需求；但对于抗环瓜氨酸肽（抗CCP）抗体阴性、病程<6个月的早期患者，敏感度仅为61.3%，易出现漏诊。因此，指南明确临床诊断需结合患者的临床症状、血清学指标、影像学表现综合判断，不可完全依赖分类标准，尤其是早期疑似患者。（二）早期RA的识别要点为提高早期诊断率，指南新增早期RA（病程<1年）的临床识别路径，对于出现以下表现的关节痛患者，需高度警惕RA可能，纳入密切随访队列（每1-2个月随访1次）：①晨僵持续时间≥30分钟，且活动后缓解不明显；②对称性掌指关节、近端指间关节、腕关节受累，或累计≥3个关节区肿胀；③类风湿因子（RF）低滴度阳性（正常值上限1-3倍）或抗CCP抗体临界阳性（正常值上限0.8-1倍）；④关节超声显示滑膜增厚≥2级（OMERACT评分）伴能量多普勒（PDUS）血流信号阳性；⑤腕关节MRI显示骨髓水肿或滑膜强化。指南明确，对于符合上述≥3项表现的患者，即使未达到2010年分类标准，也可按早期RA启动治疗，以改善预后——中国本土真实世界研究（2024年）显示，此类患者若在3个月内启动DMARDs治疗，1年临床缓解率为68.2%，显著高于延迟治疗患者的34.7%。（三）血清阴性RA的诊断补充血清阴性RA（RF阴性、抗CCP抗体阴性）约占中国RA患者总数的18.3%，其诊断难度大、误诊率高。本次指南补充了血清学及影像学的辅助诊断指标：①血清学方面，推荐疑似患者加测抗突变型瓜氨酸波形蛋白（抗MCV）抗体，国内多中心数据显示，抗MCV抗体在抗CCP阴性RA患者中的阳性率为43.6%，特异度达92.1%，可显著提高血清阴性RA的诊断准确率；其次，抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）的联合检测可作为补充，三者联合检测的特异度可达95.7%。②影像学方面，推荐常规行双手+腕关节高频超声检查，若存在对称性滑膜增厚伴PDUS阳性、骨侵蚀表现，结合临床症状可支持血清阴性RA的诊断；必要时可行腕关节MRI检查，骨髓水肿是血清阴性早期RA的重要特征。（四）影像学评估的优先级推荐指南对RA诊断及病情评估中的影像学检查进行了优先级划分：①初诊疑似患者：首选双手+双足X线平片+关节超声检查，X线用于评估是否存在骨侵蚀、关节间隙狭窄，超声用于评估滑膜病变、积液、早期骨侵蚀；②X线无异常但高度怀疑早期RA的患者：优先选择关节超声或腕关节MRI，其中超声的便捷性、经济性更优，适用于门诊初筛，MRI对骨髓水肿、早期骨侵蚀的敏感度更高，可作为确诊依据；③随访患者：每1-2年复查双手+双足X线平片，评估骨破坏进展；疾病活动期可每3-6个月行关节超声检查，评估滑膜炎症变化。（五）鉴别诊断的新增要点本次指南补充了两类需重点鉴别的疾病：一是新型冠状病毒感染后关节痛，此类患者多有明确的感染史，关节症状多为非对称性、游走性，无明显滑膜增生及骨破坏，炎症指标（ESR、CRP）多正常，抗CCP、RF均为阴性，症状多在感染后3个月内自行缓解，无需启动DMARDs治疗；二是老年起病的炎性骨关节炎，此类患者多为55岁以上人群，受累关节以远端指间关节、膝关节、髋关节为主，晨僵时间多<20分钟，活动后加重，X线可见骨赘形成、关节间隙狭窄，抗CCP多为阴性，可通过超声或MRI鉴别是否存在滑膜炎症。三、疾病活动度评估与预后分层（一）核心评估工具推荐指南仍将28个关节疾病活动度评分（DAS28-ESR/CRP）作为核心评估工具，同时推荐临床疾病活动度指数（CDAI）、简化疾病活动度指数（SDAI）作为更精准的分层依据，并明确不同场景下的应用建议：①门诊常规随访：优先选择DAS28-ESR，评估便捷，适合快速判断病情；②疗效评估及达标判断：联合应用CDAI/SDAI与Boolean缓解标准，避免DAS28评分中炎症指标的干扰；③基层医疗机构：推荐采用简化评估方案，即“压痛关节数（TJC28）+肿胀关节数（SJC28）+CRP/ESR+患者总体评分（0-10分）”，无需复杂计算即可初步判断疾病活动度。（二）疾病活动度分层标准指南统一了疾病活动度的分层阈值，与国际标准保持一致：①临床缓解：DAS28-ESR<2.6，或CDAI≤2.8，或SDAI≤3.3，或满足Boolean缓解标准（TJC28=0、SJC28=0、CRP≤1mg/L、患者总体评分≤1分，0-10分制）；②低疾病活动度：DAS28-ESR2.6-3.2，或CDAI2.9-10，或SDAI3.4-11；③中疾病活动度：DAS28-ESR>3.2-5.1，或CDAI>10-22，或SDAI>11.1-26；④高疾病活动度：DAS28-ESR>5.1，或CDAI>22，或SDAI>26。本次更新重点推荐2022年ACR/EULAR发布的Boolean缓解标准作为更严格的缓解目标，原因是国内队列研究（2023年）显示，达到Boolean缓解的RA患者，1年骨破坏进展率仅为2.1%，显著低于仅达到DAS28缓解患者的8.7%，且关节功能恢复更好。因此，指南推荐对于早期RA、年轻患者、无合并症的患者，以Boolean缓解为首要治疗目标；对于老年、合并多种基础疾病的患者，可适当放宽至低疾病活动度。（三）预后不良因素的更新指南明确了RA患者的预后不良因素，用于指导治疗方案的选择，具备≥2项下述因素的患者，提示预后不良，需更积极的治疗：①血清学因素：高滴度抗CCP抗体（>正常值上限3倍）或高滴度RF（>正常值上限3倍）；②临床因素：发病年龄<40岁、受累关节数≥10个、对称性小关节受累、存在皮下结节；③影像学因素：初诊即存在骨侵蚀或关节间隙狭窄；④实验室因素：持续ESR/CRP升高（病程≥3个月）、维生素D缺乏（25-OH-VD<20ng/ml）；⑤合并症因素：合并肺间质病变、骨质疏松、心血管疾病。中国本土数据显示，具备≥3项预后不良因素的RA患者，10年致残率达72.4%，是无预后不良因素患者的4.2倍；早期干预可将其10年致残率降低至31.5%。四、规范化治疗策略的更新本次指南继续坚持“达标治疗（T2T）”的核心理念，进一步细化了不同病程、不同活动度、不同预后分层患者的治疗路径，明确了各类药物的应用优先级与注意事项。（一）治疗目标与总体原则指南明确不同人群的治疗目标：①早期RA（病程<1年）：3个月内达到低疾病活动度，6个月内达到临床缓解（优先Boolean缓解）；②确诊RA（病程≥1年）：3-6个月内达到临床缓解或低疾病活动度；③难治性RA：至少达到低疾病活动度，改善关节功能，减少致残；④老年、合并严重基础疾病的患者：以缓解症状、维持关节功能、减少药物不良反应为主要目标，可放宽至中低疾病活动度。治疗的总体原则包括：①尽早启动DMARDs治疗，所有确诊RA患者均应在确诊后3个月内启动DMARDs治疗；②以甲氨蝶呤（MTX）为锚定药，联合或序贯其他DMARDs；③优先选择联合治疗，尤其是中高活动度患者；④定期评估，及时调整治疗方案，实现达标治疗；⑤兼顾安全性与卫生经济学，个体化选择药物。（二）一般治疗指南强调一般治疗是RA治疗的基础，不可替代：①患者教育：告知患者RA的慢性疾病属性，治疗目标与方案，药物不良反应监测要点，提高治疗依从性——国内研究显示，接受规范患者教育的患者，治疗依从性可提高37.2%，达标率提高24.5%；②生活方式调整：严格戒烟（吸烟可降低DMARDs疗效、加重骨破坏，吸烟患者的缓解率仅为非吸烟患者的62.3%），限制饮酒，规律作息；③体重管理：BMI>28kg/m²的患者应控制体重，体重过重可增加关节负荷、升高疾病活动度；④口腔健康：定期进行口腔检查，积极治疗牙周炎，牙周炎与RA疾病活动度正相关，治疗牙周炎可使DAS28评分降低0.4-0.6分；⑤功能锻炼：疾病缓解期应规律进行关节功能锻炼，包括关节活动度训练、肌肉力量训练、有氧运动，每周≥3次，每次≥30分钟，可改善关节功能、减少骨量丢失。（三）非甾体抗炎药（NSAIDs）NSAIDs仅用于缓解关节疼痛、肿胀等症状，无改善病情、阻止骨破坏的作用，不可长期单独使用。指南推荐：①优先选择选择性COX-2抑制剂，胃肠道不良反应发生率较非选择性NSAIDs降低60%以上；②使用最低有效剂量，疗程尽可能短，症状缓解后逐渐减量至停用；③避免同时使用2种及以上NSAIDs；④存在胃肠道高危因素（既往消化道溃疡/出血史、高龄、联合使用激素/抗凝药）的患者，可联合使用质子泵抑制剂（PPI）或米索前列醇；⑤存在心血管高危因素（冠心病、心衰、高血压控制不佳）的患者，应避免使用选择性COX-2抑制剂，必要时选择非选择性NSAIDs中的萘普生，并密切监测心血管不良反应。（四）糖皮质激素（GC）指南严格限制糖皮质激素的使用，明确其仅作为“桥接治疗”用于控制急性炎症，不可长期单用：①适应症：中高疾病活动度、疼痛明显的患者，或DMARDs尚未起效时的过渡治疗；②剂量与疗程：口服泼尼松剂量≤7.5mg/d（或等效剂量的其他激素），疗程≤3个月，尽可能在6个月内完全停用；关节腔注射激素可用于单个或少数关节肿胀明显的患者，每次注射剂量根据关节大小调整，每年注射次数≤3次，每次间隔≥1个月，避免频繁注射导致关节软骨损伤；③注意事项：所有使用激素的患者均应常规补充钙剂（1000-1200mg/d）和维生素D（800-1200IU/d），定期监测血糖、血压、骨密度，预防激素相关不良反应；④禁用情况：活动性消化道溃疡、严重精神病史、未控制的感染、严重骨质疏松等患者禁用全身性激素。（五）传统合成DMARDs（csDMARDs）csDMARDs是RA治疗的基础，其中甲氨蝶呤为锚定药，适用于所有无禁忌证的RA患者。1.甲氨蝶呤（MTX）：指南推荐起始剂量为10mg/周，口服，若耐受良好，可在4周后逐渐加量至15mg/周，最大剂量不超过20mg/周（中国人群对MTX的耐受剂量低于欧美人群，20mg/周的耐受率为67.5%，剂量>20mg/周时不良反应发生率显著升高）。MTX服用后次日补充叶酸5mg/周，可降低口腔溃疡、肝功能异常等不良反应发生率30%以上。MTX的禁忌证包括：肝功能异常（ALT/AST>正常值上限2倍）、肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、骨髓抑制、活动性感染、妊娠及哺乳期、酗酒等。2.艾拉莫德（IGU）：中国自主研发的csDMARDs，本次指南基于多项本土循证证据提升了其推荐等级，推荐用于中轻度活动度RA患者，或作为MTX的联合用药。用法为25mgbid，口服。国内多中心RCT数据（2023年）显示，艾拉莫德联合MTX治疗活动性RA的1年DAS28缓解率为47.2%，显著优于MTX单药的31.5%，且可显著减少骨破坏进展，安全性良好，常见不良反应为转氨酶升高、胃肠道反应，多为轻中度。3.来氟米特（LEF）：推荐用于中重度活动度RA患者，可作为MTX的替代或联合用药。起始剂量为10-20mg/d，口服，一般维持剂量10-20mg/d。LEF的疗效与MTX相当，不良反应主要为转氨酶升高、皮疹、腹泻、脱发，有致畸性，备孕期男女均需停用，女性需停药≥2年或经考来烯胺洗脱后停药≥6个月。4.柳氮磺吡啶（SSZ）：推荐用于轻度活动度RA患者，或联合用药。起始剂量为0.5gbid，逐渐加量至1gbid，最大剂量不超过2g/d。不良反应主要为胃肠道反应、皮疹、粒细胞减少，磺胺类药物过敏者禁用，妊娠期可在密切监测下使用。5.羟氯喹（HCQ）：推荐用于轻度活动度RA患者，或联合用药的基础用药。剂量为200mgbid，口服。HCQ安全性良好，无骨髓抑制、肝肾功能损害，妊娠期可使用，常见不良反应为眼底病变，长期使用（>5年）的患者需每年进行眼底检查。6.联合方案：中高活动度患者优先选择MTX联合1-2种其他csDMARDs，常用联合方案包括：MTX+艾拉莫德、MTX+来氟米特、MTX+羟氯喹+柳氮磺吡啶（三联方案）。国内真实世界数据显示，MTX+艾拉莫德方案的疗效与MTX联合TNFi生物类似药相当（1年缓解率46.8%vs49.3%），且安全性更高，卫生经济学效益更优。（六）生物制剂DMARDs（bDMARDs）与靶向合成DMARDs（tsDMARDs）本次指南进一步扩大了b/tsDMARDs的适用人群，明确对于初治即有高活动度且合并≥2项预后不良因素的患者，可直接启动MTX联合b/tsDMARDs治疗，无需先尝试csDMARDs联合治疗，以更早实现达标、阻止骨破坏。1.适用人群：①csDMARDs治疗3个月未达标，或6个月未达到缓解的患者；②初治即有高疾病活动度且合并≥2项预后不良因素的患者；③对csDMARDs不耐受的患者。2.药物分类与推荐优先级：指南根据药物的疗效、安全性、可及性，对b/tsDMARDs进行了分层推荐：（1）肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）：包括依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗、培塞利珠单抗、戈利木单抗及相应的生物类似药，是RA治疗中应用最广泛的bDMARDs，推荐作为b/tsDMARDs的首选之一，尤其适用于合并骨破坏高风险的患者。国内多中心数据显示，TNFi联合MTX治疗活动性RA的1年DAS28缓解率为58.7%，显著优于csDMARDs联合治疗的41.2%，骨破坏进展率降低60%以上。生物类似药与原研药具有相似的疗效和安全性，可替代原研药使用，降低治疗成本。（2）白介素-6抑制剂（IL-6i）：包括托珠单抗、司妥昔单抗等，推荐用于对TNFi反应不佳，或合并炎症指标显著升高、发热等全身症状的患者。IL-6i对ESR/CRP的改善作用更快，2周即可显著降低炎症指标，1年缓解率与TNFi相当，约为56.3%。不良反应主要为感染、转氨酶升高、血脂异常。（3）T细胞共刺激调节剂（阿巴西普）：推荐用于合并肺间质病变、心血管高危因素，或对TNFi反应不佳的患者。阿巴西普的安全性良好，感染风险低于TNFi，国内研究显示其治疗合并RA-ILD的患者，1年肺功能稳定率达87.2%，优于TNFi的72.5%。1年缓解率约为54.1%。（4）B细胞清除剂（利妥昔单抗）：推荐用于抗CCP阳性、对TNFi/IL-6i反应不佳，或合并自身免疫性血细胞减少的难治性患者。利妥昔单抗的疗效与抗CCP抗体滴度相关，高滴度患者的1年缓解率可达52.7%，低滴度或阴性患者约为38.4%。用法为静脉输注500mg，每周1次，共2次，之后每6-12个月根据病情重复给药。不良反应主要为输注反应、感染（尤其是乙肝病毒再激活），用药前需筛查乙肝病毒。（5）JAK抑制剂（JAKi，tsDMARDs）：包括托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼、非戈替尼等，为口服靶向药物，使用方便，推荐用于不愿接受注射给药、对bDMARDs反应不佳的患者。国内数据显示，JAKi联合MTX的1年缓解率为57.2%，与TNFi相当。但指南同时强调了JAKi的安全性风险：①带状疱疹风险：中国RA患者使用JAKi的带状疱疹发生率为3.1/100患者年，显著高于欧美人群的1.2/100患者年，有带状疱疹病史的患者需谨慎使用，建议用药前接种带状疱疹疫苗；②血栓与心血管风险：年龄≥50岁、合并心血管高危因素（高血压、糖尿病、冠心病、吸烟）的患者，使用JAKi的血栓事件发生率升高，此类患者优先选择bDMARDs，确需使用JAKi的需密切监测；③恶性肿瘤风险：长期使用JAKi的恶性肿瘤发生率与bDMARDs相当，约为1.2/100患者年，但有活动性恶性肿瘤病史的患者禁用。（6）新型bDMARDs：本次指南新增OX40L单克隆抗体作为难治性RA的可选药物，其作用机制为阻断T细胞与B细胞的共刺激信号，适用于经≥2种不同作用机制的b/tsDMARDs治疗无效的难治性患者，国内Ⅲ期临床数据显示其1年缓解率为48.3%，安全性良好。3.注意事项：①b/tsDMARDs用药前需筛查结核、乙肝、丙肝、HIV等感染指标，活动性感染患者禁用；②结核潜伏感染患者需先进行规范抗结核治疗至少2周，再启动b/tsDMARDs治疗；③治疗过程中需定期监测血常规、肝肾功能、感染指标，每3-6个月复查一次。（七）植物药指南明确了植物药在RA治疗中的地位，推荐作为联合用药或替代方案，尤其适用于对化学药物不耐受的患者：1.雷公藤多苷：推荐用于中重度活动度、无生育需求的RA患者，剂量为20mgtid，口服，病情缓解后逐渐减量至10-20mgbid维持。国内研究显示，雷公藤多苷联合MTX的1年缓解率为42.6%，与MTX联合来氟米特相当，但性腺抑制不良反应发生率较高（育龄期女性约27.3%），因此育龄期男女患者禁用，老年人需适当减量。2.白芍总苷：推荐用于轻度活动度RA患者，或作为辅助用药，剂量为0.6gtid，口服。安全性良好，常见不良反应为腹泻，多为轻中度，可自行缓解。3.正清风痛宁：推荐用于中轻度活动度RA患者，剂量为60mgtid，口服。不良反应主要为皮疹、瘙痒、胃肠道反应，用药前需做皮试，过敏体质者禁用。（八）难治性RA的治疗本次指南首次明确了难治性RA的定义与治疗路径：难治性RA是指经≥2种不同作用机制的DMARDs（含至少1种b/tsDMARDs）规范治疗3个月以上，疾病活动度仍为中高活动度的患者，约占RA患者总数的10%-15%。治疗原则为多机制、多靶点联合，个体化选择方案：①更换不同作用机制的b/tsDMARDs：如TNFi无效更换为IL-6i、阿巴西普、利妥昔单抗或JAKi，JAKi无效更换为bDMARDs；②联合治疗：对于经单药b/tsDMARDs治疗无效的患者，可考虑小剂量JAKi联合TNFi或IL-6i，但需严格评估获益风险，密切监测感染、血栓等不良反应；③自体造血干细胞移植（AHSCT）：推荐用于年龄<55岁、经≥3种不同作用机制的b/tsDMARDs治疗无效、严重致残、无重要脏器功能不全的难治性患者，国内数据显示AHSCT治疗难治性RA的5年缓解率为47.2%，但需在有资质的中心开展；④新型细胞治疗：如CAR-T细胞治疗、间充质干细胞治疗，目前仍处于临床研究阶段，指南不推荐常规临床应用，鼓励患者参加正规临床试验。五、特殊人群的个体化管理（一）老年RA患者老年RA患者（年龄≥65岁）占中国RA患者总数的38.7%，其特点是合并症多、肝肾功能减退、药物不良反应风险高，因此治疗需以安全性为首要考量：①治疗目标：适当放宽至低疾病活动度，避免过度治疗；②药物选择：优先选择安全性高的bDMARDs，如阿巴西普、依那西普等；csDMARDs优先选择羟氯喹、柳氮磺吡啶，MTX需减量，最大剂量不超过15mg/周，且需密切监测肝肾功能；③避免使用大剂量激素、雷公藤多苷及高龄相关不良反应风险高的药物；④JAKi需谨慎使用，仅在其他药物无效且无血栓、心血管高危因素时考虑，且需减半剂量；⑤合并骨质疏松、心血管疾病的患者，需同时治疗合并症，定期监测相关指标。（二）妊娠与哺乳期RA患者RA患者中育龄期女性约占28.5%，妊娠与哺乳期的管理需兼顾母亲病情与胎儿/婴儿安全：1.备孕期：①需将疾病控制在缓解或低活动度至少3个月后再备孕；②停用有致畸风险的药物：MTX停药至少3个月，来氟米特停药至少2年（或考来烯胺洗脱后停药6个月），雷公藤多苷停药至少6个月，JAKi停药至少1个月，利妥昔单抗停药至少6个月；③可继续使用的药物：羟氯喹、柳氮磺吡啶（需补充叶酸）、硫唑嘌呤、环孢素，以及培塞利珠单抗。2.妊娠期：①优先选择非药物治疗控制症状，如休息、物理治疗；②若疾病活动，可使用的药物包括：羟氯喹（≤200mgbid）、柳氮磺吡啶（≤2g/d，补充叶酸）、硫唑嘌呤（≤2mg/kg/d）、环孢素（≤3mg/kg/d）；bDMARDs优先选择培塞利珠单抗（可全程使用），其他TNFi（依那西普、阿达木单抗）可在孕20周前使用，孕20周后停用；IL-6i需在孕16周前停用；③禁用MTX、来氟米特、雷公藤多苷、JAKi、利妥昔单抗等；④激素可在必要时使用小剂量泼尼松（≤5mg/d），但需尽量缩短疗程，避免长期使用。3.哺乳期：①可使用的药物：羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环孢素、培塞利珠单抗、阿达木单抗（乳汁中药物浓度极低）；②禁用MTX、来氟米特、JAKi、雷公藤多苷、利妥昔单抗等；③小剂量泼尼松可在哺乳期使用，建议服药后4小时再哺乳。（三）合并RA相关肺间质病变（RA-ILD）的患者RA-ILD是RA最常见的关节外表现，也是RA患者死亡的首要原因，中国RA患者中HRCT证实的ILD发生率为35.2%，其中非特异性间质性肺炎（NSIP）占47.3%，寻常型间质性肺炎（UIP）占38.6%。管理要点：①筛查：所有RA患者确诊时均应行胸部HRCT及肺功能检查，之后每年复查1次，合并咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状的患者需及时复查；②原发病治疗：优先选择对ILD无加重甚至有改善作用的DMARDs，如阿巴西普、利妥昔单抗、吗替麦考酚酯、他克莫司；MTX需谨慎使用，轻度ILD患者可在密切监测下使用，中重度ILD患者禁用；避免使用大剂量激素，仅在ILD急性加重时使用；③抗纤维化治疗：对于进展性肺纤维化（6个月内用力肺活量（FVC）下降≥5%，或弥散功能（DLco）下降≥10%）的患者，推荐加用尼达尼布或吡非尼酮，国内研究显示尼达尼布联合DMARDs治疗RA-ILD的1年FVC下降率为8.7%，显著低于安慰剂组的21.3%；④康复治疗：稳定期患者可进行肺功能康复训练，改善生活质量。（四）合并骨质疏松的RA患者RA患者由于炎症因子介导的骨吸收增加、活动减少、激素使用等因素，骨质疏松发生率显著升高，中国RA患者骨质疏松发生率为42.5%，椎体骨折发生率为18.3%，分别是健康人群的2.7倍和3.2倍。管理要点：①筛查：所有RA患者确诊时均应行骨密度检测，之后每1-2年复查1次，长期使用激素的患者每6-12个月复查1次；②基础治疗：所有患者均应补充钙剂（1000-1200mg/d）和维生素D（800-1200IU/d），鼓励规律运动，戒烟限酒；③原发病治疗：达标治疗是预防骨质疏松的关键，持续缓解的患者骨量丢失速率与健康人群无显著差异；④抗骨质疏松药物：对于T值≤-2.5或有脆性骨折史的患者，推荐使用抗骨质疏松药物，优先选择地舒单抗或双膦酸盐——国内研究显示，地舒单抗治疗RA合并骨质疏松患者1年，腰椎骨密度增加6.2%，同时可使关节骨破坏进展率降低37.5%，具有双重获益；特立帕肽可用于严重骨质疏松或骨折高风险患者。六、长期随访与分级诊疗体系建设（一）随访管理规范指南明确了不同疾病状态下的随访频率与内容：①初治或疾病活动期患者：每1-3个月随访1次，内容包括TJC28、SJC28、ESR/CRP、疾病活动度评分、药物不良反应，调整治疗方案；每3个月评估一次功能状态（HAQ评分）；②达到临床缓解的患者：每3-6个月随访1次，监测病情是否复发，评估药物安全性，逐渐调整治疗强度；③持续缓解≥2年的患者：每6-12个月随访1次，可考虑逐渐减停药物，先减停激素、NSAIDs，再减停b/tsDMARDs，最后维持小剂量csDMARDs治疗，避免突然停药导致复发——国内数据显示，持续缓解≥2年的患者中，约30