念珠菌感染高危人群筛查专家共识（2025版）

念珠菌感染高危人群筛查专家共识（2025版）近年来，随着广谱抗菌药物、免疫抑制剂及抗肿瘤药物的广泛应用，以及器官移植和重症医学技术的飞速发展，侵袭性念珠菌感染的发病率呈显著上升趋势。念珠菌血症及深部念珠菌感染不仅延长患者住院时间，其所致的粗病死率仍居高不下（可达30%—60%）。早期识别高危人群并进行规范化的筛查，是实现“抢先治疗”或“早期目标治疗”的关键前提，对改善患者预后、降低医疗负担具有重大临床意义。基于国内外最新循证医学证据与临床实践经验，本共识针对念珠菌感染的高危人群界定、筛查策略、标本采集与检测技术规范、以及临床干预路径等方面进行系统梳理与更新，旨在为各级医疗机构提供可落地的标准化操作指南。第一章念珠菌感染高危人群的精准界定与风险分层念珠菌属为人体正常菌群的重要组成部分，通常在宿主免疫功能受损或解剖屏障破坏时转化为致病菌。高危人群的识别不能仅凭单一因素，而需结合宿主内在免疫状态、医源性干预因素及环境暴露因素进行多维度的风险分层。1.1重症监护病房（ICU）患者ICU患者是念珠菌感染的最高危人群之一。其高危因素不仅源于原发病的危重程度，更与ICU内多项生命支持技术的应用密切相关。机械通气与侵入性操作：长期机械通气（>72小时）、留置中心静脉导管（CVC）、留置导尿管及动脉测压管等，直接破坏了皮肤与黏膜的完整屏障功能，为念珠菌定植与侵入血液循环提供了通道。广谱抗菌药物暴露：长期或联合使用广谱抗菌药物（如第三代头孢菌素、碳青霉烯类、广谱青霉素类）可导致肠道正常菌群失调，引发肠道内念珠菌过度增殖及易位。研究表明，抗菌药物使用种类越多、疗程越长，发生侵袭性念珠菌感染的风险呈对数级增长。全肠外营养支持（TPN）：高浓度葡萄糖及脂肪乳剂的静脉输注不仅为念珠菌生长提供了丰富的碳源，还能抑制中性粒细胞和巨噬细胞的吞噬功能，显著增加导管相关性念珠菌血流感染的风险。1.2恶性肿瘤及造血干细胞移植受者血液系统恶性肿瘤（如急性白血病、淋巴瘤）患者及异基因造血干细胞移植受者，存在长期且深度的中性粒细胞缺乏（粒缺期）。中性粒细胞是抵御念珠菌侵袭的第一道防线，粒缺持续时间超过7—10天者，发生侵袭性念珠菌感染的风险急剧升高。此外，放化疗导致的严重胃肠道黏膜炎，使得肠道定植的念珠菌极易通过破损的黏膜屏障发生易位。移植后预防性抗真菌策略的改变（如从氟康唑预防转向泊沙康唑或伏立康唑预防），也导致非白念珠菌（如光滑念珠菌、克柔念珠菌）的感染比例发生变迁。1.3实体器官移植（SOT）受者肝移植、肺移植、胰腺移植受者由于手术创伤大、术中失血量多，且术后需长期使用糖皮质激素联合钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司、环孢素）进行免疫抑制治疗，是念珠菌感染的高危群体。其中，肝移植患者因肠道菌群易位及胆道重建，腹腔及胆道念珠菌感染多发；肺移植患者则易发生气道吻合口及远端气道的念珠菌感染，部分可演变为侵袭性肺念珠菌病。1.4胃肠道手术及复杂腹腔感染患者消化道穿孔、肠瘘、急性坏死性胰腺炎及复杂腹腔感染患者，由于肠道屏障功能遭受物理或化学性破坏，肠腔内大量的念珠菌可直接溢出至腹腔，引发腹腔脓肿或继发性念珠菌腹膜炎。此类患者若合并多次开腹手术、持续腹腔引流，则发生念珠菌血症的概率显著增加。1.5极低出生体重儿（VLBW）与新生儿群体出生体重<1500g的极低出生体重儿及早产儿免疫系统发育极不成熟，皮肤角质层薄嫩，血管通道建立困难，加之长期入住新生儿重症监护室（NICU）、静脉营养及广谱抗菌药物暴露，极易发生侵袭性念珠菌感染。新生儿念珠菌血症起病隐匿，常表现为喂养不耐受、呼吸暂停、体温波动，极易漏诊。1.6慢性疾病与代谢障碍群体糖尿病控制不良者：长期高血糖不仅损害中性粒细胞功能，高糖环境亦利于念珠菌的生长与生物膜形成。慢性肾功能衰竭及血液透析患者：尤其使用新型高通透性透析膜或存在静脉导管频繁暴露的患者，面临较高的血流感染风险。HIV感染/AIDS患者：晚期AIDS患者CD4+T淋巴细胞计数极低，易并发口腔、食管及重症播散性念珠菌感染。高危人群类别核心风险因素常见致病念珠菌种临床特征与筛查侧重点ICU重症患者机械通气、CVC留置、广谱抗菌药物、TPN白念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌关注多部位定植指数，警惕血流感染及尿路感染血液病及HSCT严重粒缺、黏膜炎、免疫抑制治疗白念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌重点关注血流感染及肝脾侵袭性感染，粒缺期动态监测实体器官移植术后大量免疫抑制剂、手术创面、引流管留置白念珠菌、光滑念珠菌、葡萄牙念珠菌肝移植警惕腹腔胆道感染，肺移植警惕气道感染消化道手术患者肠道屏障破坏、肠瘘、腹腔脓肿白念珠菌、热带念珠菌腹腔引流液及腹水培养为主，警惕继发性腹膜炎新生儿(VLBW)极低体重、早产、皮肤屏障薄弱、TPN白念珠菌、近平滑念珠菌血培养及尿液培养，警惕中枢神经系统累及第二章高危人群筛查的启动时机与临床评分系统在临床实践中，对上述高危人群进行全面、高频的筛查不仅医疗成本高昂，且易导致过度解读定植结果。因此，需建立科学的评分系统与启动时机标准。2.1念珠菌定植指数（CI）与校正定植指数（CCI）对于ICU患者，常规采用定植指数进行评估。标准定植指数要求每周对多个部位（如口咽拭子、胃液、痰液、尿液、直肠拭子、阴道拭子）进行定量或半定量培养。若至少2个部位培养出同一种念珠菌，或同一部位多次培养阳性，提示重度定植。由于部分危重患者受条件限制无法采集多部位标本，本共识推荐使用校正定植指数（CCI）。CCI仅需采集易于获取的标本（如下呼吸道分泌物、尿液、胃液），当至少有一个部位念珠菌培养阳性，且按标准换算后的CCI值≥0.4时，提示患者存在发生侵袭性念珠菌感染的高度风险，此时应启动抢先抗真菌治疗或加密筛查。2.2念珠菌评分系统目前国际公认的CandidaScore（利昂评分）是指导ICU启动经验性抗真菌治疗的有效工具。该评分系统包含四个变量：1.严重脓毒症或脓毒性休克（2分）；2.实体肿瘤（1分）；3.既往外科手术史（1分）；4.入ICU期间是否使用广谱抗菌药物（1分）。当CandidaScore≥3分时，患者发生侵袭性念珠菌感染的风险显著增加，其阳性预测值和阴性预测值均处于可接受范围。本共识建议，对于ICU住院时间>3天且CandidaScore≥3分的患者，应立即启动系统性念珠菌筛查。2.3筛查频率与持续时间由于念珠菌从定植到侵袭性感染的发展过程往往迅速，筛查频率需根据患者病情严重程度动态调整。ICU重症及粒缺伴发热患者：建议每周至少进行2次非无菌部位定植筛查（如痰、尿、粪/直肠拭子），同时每周至少1次无菌部位筛查（如血培养）。器官移植及大型腹部手术后患者：术后前4周为感染高发期，建议每日评估引流液性状，每周至少进行2次引流液及血液真菌培养。拔除深静脉导管时：若高度怀疑导管相关性念珠菌血流感染（CRBSI），必须同时留取外周静脉血及导管尖端（至少5cm节段）进行培养，并启动血培养监测。第三章筛查标本的采集与检测技术规范高质量的筛查依赖于标本的规范采集与敏感的实验室检测技术。念珠菌检测方法涵盖传统培养、非培养辅助检测及分子生物学前沿技术，各有其适用场景与局限性。3.1传统真菌培养与涂片镜检尽管培养耗时较长，但其仍是确诊侵袭性念珠菌感染的金标准，且能提供菌种鉴定与药敏结果，指导后续目标治疗。血培养：疑诊念珠菌血症时，应在抗真菌药物使用前或停药后，从独立的外周静脉穿刺部位采集2套血培养（需氧及厌氧瓶，每瓶8-10ml）。对于使用多瓶抗菌吸附树脂血培养瓶可提高已使用抗菌药物患者的阳性率。血培养阳性后应立即进行涂片革兰染色观察，并行直接药敏试验以缩短报告时间。无菌体液培养：对于疑似腹腔感染者，应采集腹水（至少10ml）离心后接种于血培养瓶中以提高阳性率；脑脊液需离心涂片墨汁染色及培养；对于高度怀疑关节腔或心包感染，应多次抽取相关体液送检。非无菌部位标本：痰液、尿液培养结果需谨慎解读。痰中培养出念珠菌往往仅代表定植或气道污染，不能作为抗真菌治疗的依据；除非存在明确的尿路梗阻或泌尿外科手术干预，清洁中段尿培养念珠菌菌落计数>10^4CFU/ml才具有临床意义。3.2非培养辅助诊断技术非培养技术检测念珠菌细胞壁特异性成分或宿主免疫应答，具有出结果快、不受抗真菌药物前期使用影响的优点，是高危人群筛查的利器。1,3-β-D葡聚糖试验（G试验）：BG是多种真菌（包括念珠菌、曲霉、肺孢子菌等）细胞壁的特异性成分，感染期间释放至血液及其他体液中。G试验对念珠菌血症的阴性预测值极高，可作为高危人群筛查的排他性指标。但需注意假阳性干扰因素，如血液透析使用纤维素膜、静脉输注白蛋白或免疫球蛋白、某些抗菌药物（如头孢类、青霉素类）的发酵过程污染、以及纱布等医用材料接触。G试验动态变化（由阴转阳或滴度持续上升）更具诊断价值。甘露聚糖及抗甘露聚糖抗体检测：甘露聚糖是念珠菌细胞壁的重要抗原，其在血液中存在时间短暂，早期检测有助于提示念珠菌血症。联合检测甘露聚糖抗原及抗甘露聚糖抗体，可显著提高诊断敏感度。对白念珠菌感染的诊断效能优于非白念珠菌。3.3分子生物学诊断技术分子技术能够突破培养耗时长的瓶颈，实现早期菌种鉴定与耐药基因检测。聚合酶链反应（PCR）：针对念珠菌特异性DNA序列（如18SrRNA、ITS区）的PCR技术具有较高的敏感度。多重PCR及实时荧光定量PCR可实现对血液或体液中常见致病念珠菌（白念、光滑、热带、近平滑、克柔）的直接分型。T2磁共振（T2Candidapanel）：此技术结合了PCR扩增与磁共振纳米颗粒检测，无需传统血培养增菌过程，可直接从全血样本中在3-5小时内检出上述五种最常见念珠菌，并区分种属。其在早期诊断念珠菌血症中展现出卓越的敏感度与特异性，是重症高危患者极具前景的筛查手段。宏基因组二代测序：对于传统培养及抗原抗体检测持续阴性、但临床高度怀疑深部真菌感染的高危疑难患者，mNGS可直接对血液、肺泡灌洗液、脑脊液等样本进行测序。其无偏倚的特点不仅能覆盖已知念珠菌种，还能发现罕见真菌或混合感染。然而，mNGS的标准化操作、结果解读（区分定植、污染与致病菌）及成本效益问题仍需在临床实践中审慎评估。检测技术类别具体方法/项目核心优势主要局限性/假阳性/假阴性风险传统培养血培养、无菌体液培养、导管尖端培养确诊金标准，可提供药敏结果耗时长，敏感度受采血量及抗菌药物影响，血培养阳性率较低抗原/抗体检测G试验(1,3-β-D葡聚糖)阴性预测值高，可早期筛查广谱真菌假阳性多（透析、白蛋白输注、纱布接触），无法区分种属抗原/抗体检测甘露聚糖/抗甘露聚糖抗体对念珠菌特异性较高，联合检测可提高阳性率甘露聚糖清除快需早期采血，非白念珠菌敏感度较低分子生物学诊断T2Candidapanel直接全血检测，3-5小时出结果，高度敏感特异仪器及耗材成本高，无法提供传统药敏结果（如耐药性判断）分子生物学诊断mNGS（宏基因组测序）无偏倚，覆盖罕见真菌及混合感染，无需培养价格昂贵，易受环境污染导致假阳性，缺乏定量标准及药敏第四章耐药菌株及特殊念珠菌种的筛查策略随着抗真菌预防及治疗药物的广泛应用，念珠菌菌群结构发生显著变迁，非白念珠菌比例上升，且多重耐药菌株（如耳念珠菌）在全球范围内的暴发流行，对临床筛查体系提出了新的挑战。4.1光滑念珠菌与克柔念珠菌的筛查挑战光滑念珠菌已成为部分医疗机构ICU及血液科的首要致病念珠菌种，其对氟康唑的固有或获得性耐药率较高。克柔念珠菌则对氟康唑天然耐药。对于此类患者，常规筛查出定植后，不能经验性使用氟康唑。实验室需确保将培养分离的念珠菌准确鉴定到种水平，并常规开展唑类药物及棘白菌素类药物的体外药敏试验。4.2耳念珠菌的主动筛查与感控阻断耳念珠菌具有极强的环境耐受能力、多重耐药特性及高克隆传播能力，常引起ICU内的院内暴发。一旦确诊或高度怀疑耳念珠菌感染，应立即启动接触隔离措施，并对患者周围环境（床栏、监护仪、呼吸机面板、水槽）及密切接触者进行主动环境与人群筛查。推荐采用含有特定显色培养基的培养方法或针对耳念珠菌特异性引物的PCR技术进行筛查。腋窝、腹股沟拭子及鼻腔、咽部拭子是耳念珠菌定植筛查的首选部位。4.3实验室菌种鉴定能力的提升本共识强烈建议各级医疗机构微生物实验室引入基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOFMS）技术，该技术可在数分钟内准确鉴定绝大多数念珠菌属，解决了传统生化鉴定耗时长、部分罕见菌种鉴定困难的问题，极大缩短了从筛查培养到种属鉴定的时间。第五章筛查结果的临床解读与分层干预路径获得筛查结果后，如何将其转化为合理的临床决策，避免“见菌就治”或延误治疗，是本共识的核心落脚点。需结合患者高危因素、临床症状及非培养指标进行综合评估，实施分层干预。5.1区分定植、污染与侵袭性感染定植与污染的排除：从痰液、支气管灌洗液、尿液、引流液等非无菌部位检出念珠菌，需排除标本污染或单纯定植的可能。若痰标本直接涂片见大量假菌丝及孢子，且伴随大量白细胞吞噬现象，结合患者有呼吸道感染症状恶化表现，可考虑为念珠菌性支气管肺炎（临床相对少见）。侵袭性感染的判定：无菌部位（血液、脑脊液、无菌体腔液、组织活检）培养出念珠菌，且排除操作过程中的污染（如导管尖端污染无伴随外周血阳性），即可确诊为侵袭性感染。若非无菌部位筛查阳性，同时伴有G试验连续两次>100pg/ml或持续升高，且患者有发热不退、感染指标异常等临床表现，应高度警惕深部侵袭性感染。5.2抢先治疗的启动标准抢先治疗指在尚未获得无菌部位培养确诊阳性，但具有高危因素且筛查提示高度疑似侵袭性感染时，尽早启动抗真菌治疗。对于以下情况，共识推荐进行抢先治疗：1.存在明确的高危因素（如粒缺、实体器官移植后、广谱抗菌药物使用>7天且CandidaScore≥3分）；2.存在不能解释的发热或感染性休克表现，且广谱抗菌药物治疗72小时无效；3.至少有一项非培养辅助指标支持（如G试验连续两次阳性且滴度上升，或T2Candida阳性）；4.存在深部器官受累的影像学证据（如肝脾多发低密度影，符合肝脾念珠菌病表现）。5.3目标治疗与经验性治疗的药物选择策略经验性治疗策略：在未明确菌种前，需结合当地流行病学数据及患者前期用药史进行选择。对于既往未使用过唑类药物、病情相对平稳的非粒缺患者，氟康唑仍为首选；对于ICU重症、近期有唑类暴露史、病情危重（血流动力学不稳定）的患者，首选棘白菌素类药物（如卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净）。两性霉素B脂质体因其肾毒性，作为备选方案。目标治疗原则：一旦获得培养及药敏结果，应立即进行降阶梯治疗调整。若为白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌，对氟康唑敏感者，若病情稳定可转为氟康唑口服或静脉序贯治疗；若为光滑念珠菌，首选棘白菌素类，若氟康唑或伏立康唑敏感且病情好转，可序贯唑类；若为克柔念珠菌，须使用棘白菌素类或伏立康唑，禁用氟康唑。对于耳念珠菌感染，需依据药敏结果个体化制定方案，常需联合用药（如两性霉素B脂质体联合棘白菌素类）。5.4源发灶控制与导管拔除在抗真菌药物治疗的同时，源发灶控制是决定治疗成败的关键。对于确诊或高度疑诊为导管相关性念珠菌血症的ICU及肿瘤患者，应在确诊后尽早（通常24-48小时内）拔除或更换深静脉导管，并对拔除的导管尖端进行定量或半定量培养。对于存在腹腔脓肿、肠瘘的患者，需积极进行外科引流或手术修补，否则单纯依靠药物难以清除感染。此外，应密切关注感染性心内膜炎、眼内炎等迟发性转移性并发症，必要时延长疗程或采取多学科