成人术前麻醉评估专家共识（2026版）

成人术前麻醉评估专家共识（2026版）随着现代医学的飞速发展，麻醉学科已从单纯的术中镇痛与镇静，转变为涵盖术前评估、术中管理及术后康复的全生命周期的围术期医学。术前麻醉评估作为围术期管理的基石，其质量直接关系到患者的手术安全、术后转归及医疗资源的合理利用。本共识旨在为临床麻醉医师提供一套系统、科学且具有前瞻性的成人术前评估指导方案，强调以患者为中心的多学科协作模式，通过精准的风险分层与个体化优化策略，最大程度地降低围术期并发症发生率，改善患者预后。一、评估流程与时效管理术前麻醉评估不应被视为孤立的术前访视，而是一个连续、动态的过程。评估的时机与流程的规范化是确保评估质量的前提。1.评估分期评估过程应分为三个关键阶段：初步筛查、深入评估与术前复核。初步筛查：通常在门诊或手术预约时进行。主要目的是识别显而易见的禁忌证、未控制的严重合并症以及社会心理因素，决定手术是否需要延期或在特定医疗中心进行。此阶段应完成基础信息的录入，包括美国麻醉医师协会（ASA）分级初步判定。深入评估：对于非急诊手术，建议在术前1-7天内完成，由主治医师及以上级别的麻醉医师实施。此阶段需全面回顾病史、体格检查及辅助检查结果，制定详细的麻醉计划，并开始术前优化。术前复核：在麻醉实施前（如进入手术室或麻醉诱导室）进行，重点确认患者最后时刻的状态变化（如禁食情况、急性上呼吸道感染症状、药物服用情况等），确保麻醉设备与药品准备就绪。2.门诊麻醉评估诊所（PAC）的作用建立标准化的PAC是提高效率的关键。对于拟行中、高风险手术或合并严重系统性疾病的患者，必须转诊至PAC。PAC不仅负责评估，更承担着“术前优化中心”的职能，通过多学科会诊（MDT），协调心内科、呼吸科、内分泌科等专科资源，在术前窗口期内将患者调整至最佳生理状态。二、病史采集与核心要素病史采集是评估的核心，需兼具广度与深度。除了常规的现病史、既往史、手术史和过敏史外，应重点关注以下细节：1.麻醉手术史必须详细询问既往麻醉经历，特别是：困难气道史：有无面罩通气困难、插管困难或清醒插管经历，既往麻醉记录单上的气道分级（Mallampati分级）。术后并发症：既往苏醒期是否出现躁动、严重恶心呕吐（PONV）、术中知晓或术后呼吸抑制。家族麻醉史：特别询问恶性高热（MH）或假性胆碱酯酶缺陷家族史。2.药物使用史需建立完整的用药清单，包括处方药、非处方药、中草药及保健品。重点关注：抗凝与抗血小板药物：详询阿司匹林、氯吡格雷、华法林、新型口服抗凝药（NOACs）的服用情况及停药时间。心血管活性药物：ACEI/ARB类、β受体阻滞剂、利尿剂、抗心律失常药的依从性。精神类药物：长期服用抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂（MAOI）或苯二氮䓬类药物。激素类药物：询问是否有长期糖皮质激素使用史，以评估围术期肾上腺皮质功能不全的风险。3.功能状态评估患者的代谢当量（METs）是评估心肺储备功能的金标准。在客观检查前，应通过询问明确患者能否完成日常活动。METs<4：提示心肺功能储备差，围术期心血管事件风险显著增加，需进一步检查。METs≥10：通常提示心肺功能良好，能耐受大多数手术应激。4.特殊生活方式与习惯吸烟与饮酒：量化吸烟指数（包/年）和饮酒量。长期吸烟者术后肺部并发症风险增加3-6倍；酗酒者可能存在酒精依赖或戒断反应风险，且肝药酶活性改变影响药物代谢。药物滥用：阿片类药物滥用者可能存在耐受性增加，需调整镇痛方案；兴奋剂滥用者可能伴有隐匿性心血管疾病。三、体格检查与重点评估体格检查应具有针对性，重点在于评估气道、心肺功能及神经系统体征。1.气道评估气道管理是麻醉安全的生命线。除了标准的Mallampati分级、张口度、甲颏距离、头颈活动度外，2026版共识特别强调以下评估指标：上唇咬合试验（ULBT）：作为补充指标，提高预测准确性。超声评估：推荐将床旁超声作为常规气道评估工具。测量舌体厚度、皮肤至声带的距离以及气管内径，可预测困难插管及选择合适的导管型号。睡眠呼吸暂停筛查：对于肥胖患者，必须进行STOP-Bang评分，高度怀疑阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）者，术前应建议睡眠呼吸监测。2.心肺系统检查心脏：重点听诊有无瓣膜杂音（特别是主动脉瓣狭窄）、心律失常、奔马律。检查颈静脉怒张、外周水肿以评估心功能状态。肺部：听诊双肺呼吸音，排除哮鸣音、湿啰音。检查胸廓畸形（如脊柱侧弯）对通气功能的影响。3.神经与骨骼肌肉系统评估周围神经病变（如糖尿病周围神经病变），以选择合适的阻滞部位和浓度。检查脊柱活动度及穿刺部位有无感染，为椎管内麻醉提供依据。四、辅助检查的循证决策辅助检查应遵循“基于指征”的原则，避免“一刀切”的过度检查。以下表格汇总了不同手术风险及合并症下的检查推荐：检查项目常规推荐指征特殊情况推荐（非常规但需考虑）心电图(ECG)年龄≥45岁；高血压；心脏病史；心律失常史。年龄<45岁但伴有显著心血管危险因素（如糖尿病、肾病）；拟行高风险血管手术。胸部X线既往或现患心肺疾病；近期（3个月内）有呼吸道感染症状。拟行胸科手术；移除中心静脉导管后怀疑并发症；高龄且体能极差。血常规(CBC)拟行中高风险手术；预计出血量大；既往有血液系统疾病。长期服用抗凝药且需停药者；慢性贫血或感染患者需基线数据。凝血功能服用华法林；肝病；疑似凝血功能障碍；拟行椎管内麻醉或神经阻滞。服用NOACs需评估残余药效；DIC风险患者。生化全项糖尿病；肾病；肝病；服用利尿剂或他汀类药物；电解质紊乱史。老年患者；长期肠外营养；危重症患者。动脉血气分析严重COPD；已知高碳酸血症；紫绀型心脏病；病态肥胖。拟行大型胸腹手术需评估基线肺功能储备。超声心动图活动性心脏病（心梗、不稳定心绞痛、失代偿心衰、严重瓣膜病）；不明原因呼吸困难。无症状但拟行高风险血管手术；ECG提示Q波或束支传导阻滞。注：检查结果的有效期需结合临床判断。通常，对于病情稳定的患者，心电图和胸部X线在6个月内、血常规及生化指标在1个月内（若无病情变化）可视为有效。五、围术期心血管风险评估与优化心血管并发症是围术期死亡的主要原因。评估应结合手术风险、患者功能状态及临床风险因子。1.风险分层工具改良心脏风险指数（RCRI）：适用于非心脏手术。包含高危缺血性心脏病、心衰、脑血管病、高危手术、胰岛素依赖型糖尿病、肾功能肌酐>2mg/dL等6项指标。RCRI≥3提示风险显著增加。NSQIP手术风险计算器：利用大数据提供更个体化的死亡及并发症预测。2.冠状动脉疾病（CAD）的评估对于稳定性冠心病患者，近期（60天内）进行过冠脉血运重建（PCI或CABG）者，需评估抗血小板治疗策略及心肌恢复情况。对于活动性心脏病患者（如不稳定心绞痛、近期心梗、失代偿心衰、严重心律失常），除急诊手术外，原则上应取消或推迟手术，先行冠脉造影或心脏专科治疗。3.围术期β受体阻滞剂与他汀类药物β受体阻滞剂：目前正在服用β受体阻滞剂的心绞痛、心律失常或高血压患者，应继续服用。对于未服用但高风险的患者，需谨慎评估，避免因心动过缓或低血压导致脑灌注不足，通常建议在术前数天开始滴定剂量。他汀类药物：推荐围术期继续服用他汀类药物，其具有稳定斑块和抗炎作用，可降低术后房颤及死亡率。六、呼吸系统评估及并发症预防术后肺部并发症（PPCs）的发生率往往高于心血管并发症，且严重影响预后。1.风险因素包括吸烟、COPD、年龄>60岁、ASA分级≥II级、上腹部或胸科手术、手术时间>3小时、肥胖等。2.评估手段肺功能检查（PFT）：并非术前常规。对于重度COPD患者，若FEV1<预计值的50%，术后需机械通气支持的风险增加。屏气试验：虽然简单，但特异性较低，仅作为粗筛。3.优化策略戒烟：术前戒烟4-8周可显著降低PPCs风险，但即使术前戒烟24-48小时也能改善碳氧血红蛋白水平。支气管扩张剂：对于有症状的哮喘或COPD患者，术前应规律使用支气管扩张剂，直至手术当日。呼吸训练：术前进行深呼吸训练、使用激励式肺量计可有效预防肺不张。七、围术期抗凝药物管理随着老龄化及心血管介入治疗的普及，抗栓药物的管理是术前评估的难点。核心在于平衡血栓风险与出血风险。1.华法林术前通常需停药4-5天，使INR降至1.5以下。对于具有高血栓风险（如机械瓣二尖瓣置换、近期静脉血栓栓塞）的患者，建议在停用华法林后使用治疗剂量的低分子肝素（LMWH）进行“桥接治疗”，直至术前24小时停用LMWH。2.新型口服抗凝药（NOACs）包括达比加群、利伐沙班等。根据肾功能（CrCl）及出血风险，通常需在术前24-72小时停药。大多数情况下，NOACs无需桥接治疗，因其起效快、半衰期短，停药后抗凝作用消退迅速。3.抗血小板药物阿司匹林：对于行非心脏手术，如出血风险可控（如牙科、皮肤科手术），通常可继续服用；对于颅内手术或前列腺手术等出血高危手术，建议术前停用7-10天。P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛）：择期手术前通常需停用至少5-7天。对于近期植入药物洗脱支架（DES）的患者，裸金属支架（BMS）术后4周内、DES术后12个月内行非心脏手术，原则上应尽量推迟或继续双抗治疗，除非出血风险致死性高于支架内血栓风险。八、围术期用药调整与管理术前药物管理的原则是：维持重要脏器灌注，防止反跳现象，并避免药物间相互作用。1.心血管药物ACEI/ARB类：长期服用者术前是否继续存在争议。2026版共识建议：对于常规手术，可在手术当日早晨继续服用；但对于需在全麻下诱导且可能发生严重低血压的手术（如大血管手术），或合并低血容量、严重高血压的患者，建议手术当日早晨停用，以减少麻醉诱导期间顽固性低血压的发生。利尿剂：手术当日早晨应停用，以防术中出现低血钾、低血容量及排尿困难。抗心律失常药：原则上应继续服用至手术当日，以维持心率稳定。2.内分泌系统药物口服降糖药：二甲双胍术前需停用24-48小时（防止乳酸酸中毒，特别是需使用造影剂或合并肾功能不全时）；磺脲类术前停用，以防术中低血糖。胰岛素：对于1型糖尿病患者，无论是否进食，均需给予基础胰岛素以防止酮症酸中毒。2型糖尿病患者根据进食情况调整剂量。激素：原发性或继发性肾上腺皮质功能不全者，需给予“应激剂量”糖皮质激素（如氢化可的松100mgiv）。3.中草药与保健品虽然证据等级不一，但考虑到潜在的出血风险（如银杏、大蒜、人参）或对心血管系统的影响，建议术前至少停用1-2周。九、术前禁食与急性容量扩张误吸性肺炎是致命的麻醉并发症，但过度禁食会导致脱水、低血糖及不适感。1.清饮料成人术前2小时可饮用清饮料（如清水、无渣果汁、碳酸饮料、清茶），量建议≤5mL/kg（或最大400mL）。2.母乳与配方奶母乳禁食4小时；配方奶及非人乳禁食6小时。3.固体食物标准膳食（易消化）禁食6小时；油炸、高脂食物禁食8小时。4.碳水化合物负荷（CHO）对于无胃排空障碍、非糖尿病的择期手术患者，推荐术前2小时口服含碳水化合物的清饮料（如12.5%麦芽糊精溶液），以减轻术后胰岛素抵抗，减少蛋白质分解，改善患者舒适度。十、困难气道管理预案术前必须制定明确的困难气道处理计划，包括“PlanA”（首选方案）、“PlanB”（备选方案）及“PlanC”（救命方案）。预期困难气道：首选清醒插管。需在充分表面麻醉及适度镇静下进行，确保患者自主呼吸保留。设备准备：麻醉科必须配备多种气道工具，包括可视喉镜、光棒、纤维支气管镜、声门上气道装置（如喉罩）以及紧急气道通路设备（如经气管喷射通气、环甲膜切开套件）。团队协作：术前应明确呼叫求助的机制，当一次插管失败后，应立即寻求上级医师帮助，避免反复尝试造成气道损伤或严重缺氧。十一、特殊人群的评估要点1.老年患者（≥65岁）生理特点：脏器储备功能下降，伴有多种合并症，药代动力学改变。脆弱性评估：推荐使用临床脆弱量表（CFS）进行评估。CFS≥4分的患者，术后并发症风险及死亡率显著增加，应重点优化认知功能、营养状态及活动能力。认知功能：简易精神状态检查（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表应作为高龄患者的常规筛查，以识别术后谵妄的高危人群。2.肥胖与病态肥胖（BMI≥35kg/m²）气道与呼吸：极高概率存在困难气道及阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）。术前应进行睡眠呼吸监测，对于重度OSA患者，术前可考虑持续正压通气（CPAP）治疗以改善氧合。体位：评估是否需要特殊体位垫或翻身辅助设备。药物剂量：诱导药物及维持药物应按理想体重（IBW）或瘦体重（LBW）计算，而非实际体重。3.糖尿病患者自主神经病变：评估有无无痛性心肌缺血、胃轻瘫（增加误吸风险）及体位性低血压。关节僵硬：警惕“祈祷征”和“掌心征”，提示存在关节活动受限，可能影响椎管内麻醉操作及体位摆放。十二、术前知情同意与沟通知情同意不仅仅是签署文件，更是医患沟通的过程。沟通内容：应向患者及家属解释麻醉方案、预期的麻醉体验（如全麻睡一觉、区域麻醉下肢麻木）、潜在风险（常见风险与严重风险）、术后镇痛方式及费用。个性化沟通：根据患者的文化程度、焦虑程度调整沟通策略。对于极度焦虑的患者，可考虑术前使用咪达唑仑或引入心理干预。替代方案：必