复发性流产病因评估中国专家共识（2026版）

复发性流产病因评估中国专家共识（2026版）复发性流产（RecurentSpontaneousAbortion,RSA）是指与同一性伴侣连续发生2次或2次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失。作为生殖医学领域的疑难重症，RSA不仅给患者及其家庭带来巨大的心理创伤，同时也对临床诊疗提出了严峻挑战。为了进一步规范我国生殖医学及产科医师对复发性流产病因的评估流程，提升临床诊疗的精准度与有效性，基于国内外最新的循证医学证据及我国临床实践现状，特制定《复发性流产病因评估中国专家共识（2026版）》。本共识旨在通过系统化的病因筛查逻辑，为临床医师提供科学、严谨、可操作的评估指导。一、定义与分类的再审视在正式进入病因评估之前，必须明确RSA的界定标准。随着生殖免疫学研究的深入，流产发生的频次与病理生理机制之间的关联日益紧密。2026版共识重申，将RSA的临床定义界定为连续2次及2次以上的妊娠丢失，这相较于传统的“3次”标准，体现了“早干预、早预防”的诊疗理念升级。根据流产发生的孕周，RSA被细分为早期RSA（妊娠12周以前）和晚期RSA（妊娠12-28周）。这种时间节点的划分对于病因的初步预判具有重要指导意义，例如早期流产多与遗传异常、内分泌紊乱或免疫排斥有关，而晚期流产则更多关联于解剖结构异常、宫颈机能不全或血栓前状态。此外，根据流产是否有活产史，分为原发性RSA（无活产史）和继发性RSA（曾有活产史）。继发性RSA患者可能存在特定的免疫耐受机制失衡，其病因谱与原发性患者存在差异，在评估时需加以区分。对于生化妊娠（生化流产）的临床意义，本共识指出，虽然生化妊娠未达到临床流产的标准，但连续发生的生化妊娠往往提示着与临床RSA相似的病理背景，因此在评估时应将其纳入病史采集的范畴，尤其是当患者合并有不明原因的不孕史时。二、病史采集与体格检查：精准评估的基石病因评估的第一步并非盲目的实验室检查，而是详尽且结构化的病史采集与系统的体格检查。这是构建鉴别诊断逻辑的关键环节。（一）既往妊娠史应详细记录每次流产的具体情况，包括孕周、胎儿是否存活、流产的自然发生或诱导方式（如人工流产、清宫术）、是否伴有感染征象等。特别需要关注流产时的超声影像学资料，如是否存在胎心搏动、胚胎停育时的孕囊大小与孕周是否相符，以及是否有绒毛膜下血肿等表现。这些细节有助于区分胚胎停育（胚胎因素为主）与胎儿死亡（母体环境因素为主）。（二）个人史与家族史个人史需重点询问月经史，评估排卵功能及黄体期长度；有无甲状腺疾病、糖尿病、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病病史；有无血栓史或深静脉血栓形成倾向；吸烟、饮酒、咖啡因摄入及药物滥用史。家族史则聚焦于遗传性疾病，特别是家族中有无染色体异常携带者、先天性畸形患者或早发性血栓性疾病患者。（三）手术史与感染史既往的宫腔操作史（如多次刮宫、宫腔镜手术）是导致宫腔粘连的高危因素。盆腔感染史，尤其是淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染，可能与输卵管因素及盆腔炎导致的流产风险增加有关。（四）体格检查常规测量身高、体重，计算体重指数（BMI）。肥胖或消瘦均与流产风险增加相关。检查甲状腺大小、质地，有无甲状腺结节。皮肤黏膜检查应注意有无血栓性静脉炎的体征、网状青斑、红斑狼疮的皮疹等。妇科双合诊或三合诊检查旨在评估子宫大小、形态、活动度以及有无压痛，初步筛查子宫畸形或盆腔粘连。三、遗传学因素评估遗传异常是导致早期RSA最明确的原因，约占所有RSA病因的50%-60%。因此，对夫妇双方进行遗传学筛查是评估流程中不可或缺的一环。（一）夫妇双方染色体核型分析对于所有RSA患者，建议常规进行夫妇双方外周血染色体核型分析（G显带技术，320-400条带水平）。重点关注染色体相互易位、罗伯逊易位、臂间倒位等结构异常。若一方为染色体平衡易位或倒位携带者，其生殖细胞在减数分裂过程中会产生染色体不平衡的配子，从而导致胚胎染色体异常和流产。一旦发现夫妇一方存在染色体结构异常，应建议进行遗传咨询，评估再次妊娠的风险，并讨论植入前遗传学检测（PGT）的必要性。（二）胚胎染色体分析对于发生过流产的患者，若条件允许，建议对流产组织进行染色体检测。传统的绒毛细胞培养核型分析虽然准确，但培养周期长且成功率受标本质量影响。目前，染色体微阵列分析（CMA）技术，包括比较基因组杂交和单核苷酸多态性微阵列，因其无需细胞培养、分辨率高且能检测微缺失/微重复，已成为流产组织遗传学分析的首选方法。通过分析流产胚胎的染色体构成，可以判断流产是否由胚胎自身染色体非整倍体引起。若流产组织均为整倍体，则提示母体因素（如免疫、解剖、凝血）的可能性显著增加，需进一步深入筛查。四、解剖结构因素评估子宫解剖结构异常占RSA病因的10%-15%，主要通过干扰胚胎着床或胎盘血供导致流产。解剖因素的评估需根据病史特点选择合适的影像学检查手段。（一）先天性子宫畸形包括纵隔子宫、双角子宫、单角子宫、双子宫等。其中，纵隔子宫是最常见的畸形类型，且与流产关联最为密切，这主要与纵隔组织血管发育不良、纤维组织较多导致内膜血供不足有关。诊断推荐首选三维超声（3D-US），其具有无创、便捷且对冠状面显示良好的优势。对于3D-US诊断不明确或怀疑合并复杂畸形时，建议行磁共振成像（MRI）或宫腹腔镜联合探查。MRI能提供极其清晰的软组织对比度，是评估子宫外部轮廓和宫腔形态的金标准。（二）获得性子宫病变1.宫腔粘连：多由既往宫腔操作史或感染引起。重度宫腔粘连导致宫腔容积缩小、内膜纤维化，严重影响胚胎着床。经阴道超声是初筛手段，但诊断的金标准是宫腔镜检查。2.子宫肌瘤：黏膜下肌瘤和导致宫腔变形的壁间肌瘤与流产相关。对于未导致宫腔变形的壁间肌瘤和浆膜下肌瘤，其流产风险尚无定论。超声检查可明确肌瘤的大小、位置及数目。3.子宫腺肌病：子宫腺肌病可能通过改变子宫局部免疫环境、收缩功能异常导致流产。诊断依赖超声特征性表现（子宫呈球形增大、肌层回声不均、病灶内小无回声区）及MRI。（三）宫颈机能不全主要表现为晚期无痛性宫颈扩张和胎膜早破。诊断主要依据病史，即典型的晚期流产史（孕中期无痛性宫缩、宫颈扩张、胎膜膨出）。对于非孕期患者，可通过经阴道超声测量宫颈长度和宫颈内口形态进行辅助评估，但目前尚无统一的预测截断值。对于有高危病史者，建议在妊娠12-14周开始动态监测宫颈长度。五、内分泌因素评估内分泌紊乱通过影响黄体功能、子宫内膜容受性或母体代谢环境，干扰早期妊娠的维持。（一）多囊卵巢综合征（PCOS）PCOS患者流产率增加，可能与高雄激素血症、高胰岛素血症、肥胖及黄体功能不全有关。评估内容包括：月经模式、基础体温、超声下卵巢形态（窦卵泡计数）、血清雄激素（总睾酮、游离睾酮）、性激素结合球蛋白（SHBG）以及空腹胰岛素和血糖水平。对于肥胖合并PCOS患者，胰岛素释放试验或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）有助于评估胰岛素抵抗程度。（二）黄体功能不全（LPD）LPD导致孕酮分泌不足，无法维持蜕膜反应，引起流产。由于孕酮分泌呈脉冲式且黄体中期单次孕酮测定预测价值有限，目前诊断主要依据基础体温测定高温相缩短、子宫内膜活检（分泌期反应延迟）或黄体中期多次孕酮测定平均值偏低。然而，在临床实践中，对于RSA患者，更倾向于在确认妊娠后直接进行黄体支持，而非在孕前过度纠结于LPD的确切诊断。（三）甲状腺功能异常甲状腺自身免疫性疾病（如桥本甲状腺炎）和甲状腺功能减退（甲减）均与RSA相关。评估指标包括血清促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）以及甲状腺过氧化物酶抗体。TPOAb阳性即使TSH正常，也提示流产风险增加。共识建议，RSA患者孕前TSH应控制在2.5mIU/L以下，孕期控制在2.5mIU/L（早期）或3.0mIU/L（中晚期）以下。（四）糖尿病与胰岛素抵抗糖尿病控制不佳的高血糖环境易导致胚胎发育异常和流产。评估需检测空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）。对于非糖尿病患者，评估胰岛素抵抗（如HOMA-IR指数）有助于识别潜在的代谢风险，指导生活方式干预或药物治疗（如二甲双胍）。（五）高泌乳素血症泌乳素水平过高可抑制GnRH分泌，影响卵泡发育和黄体功能。建议检测血清泌乳素水平，需注意排除应激、睡眠、药物等干扰因素。六、免疫因素评估免疫因素是RSA病因研究中最活跃也是争议最大的领域，主要分为自身免疫型和同种免疫型。（一）自身免疫型1.抗磷脂综合征（APS）：是目前唯一确认的、与RSA直接相关的自身免疫性疾病。其病理机制为抗磷脂抗体引起胎盘血管血栓形成和炎症反应。诊断需结合临床表现（RSA、血栓史）和实验室检查。实验室标准包括：血浆狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白1抗体。上述抗体需间隔12周以上两次检测阳性，且滴度呈中高水平。对于不典型的产科APS（如抗体低滴度阳性或阴性但临床表现典型），需结合非标准抗体（如抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原复合物抗体）及多学科会诊进行评估。2.其他自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征、未分化结缔组织病等亦与流产相关。筛查指标包括抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗可提取性核抗原抗体谱、补体C3/C4等。对于ANA低滴度阳性且无自身免疫病症状者，其临床意义需谨慎解读。（二）同种免疫型同种免疫型RSA是指母体对胎儿父系抗原产生免疫排斥，导致妊娠失败。由于缺乏公认的特异性诊断标准，属于“排除性诊断”。在排除了染色体、解剖、内分泌、感染及自身免疫因素后，可考虑同种免疫因素。1.封闭抗体：既往认为缺乏封闭抗体是同种免疫RSA的主要机制。虽然临床检测广泛，但其临床有效性及与治疗反应的关联性仍存在争议。目前不推荐单独作为诊断同种免疫RSA的唯一依据。2.外周血自然杀伤细胞：部分研究认为RSA患者外周血NK细胞比例或细胞毒活性升高。但NK细胞受月经周期、应激等多种因素影响，且外周血NK细胞能否代表子宫蜕膜NK细胞的功能尚存疑问。因此，本共识不建议常规检测外周血NK细胞作为一线筛查指标。3.细胞因子谱：检测Th1/Th2细胞因子平衡偏向（如TNF-α/IL-10比值升高）可能反映免疫排斥状态，但目前主要用于科研，临床普及度低。七、血栓前状态（易栓症）评估血栓前状态是指由于凝血因子异常、抗凝蛋白缺陷或纤溶功能障碍导致血液呈高凝状态，在妊娠期易引起胎盘微血栓，导致流产。分为遗传性和获得性。（一）遗传性血栓前状态在中国人群中，常见的遗传性易栓症包括蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、抗凝血酶III缺乏症（较少见），以及凝血因子VLeiden突变（欧美多见，中国罕见）和凝血酶原基因G20210A突变（中国罕见）。此外，亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因C677T突变导致高同型半胱氨酸血症，也是中国RSA患者常见的遗传风险因素。共识建议，对于有RSA史、特别是晚期流产或死胎史、或有一级亲属血栓史的患者，应进行遗传性易栓症的筛查。检测项目包括：蛋白C活性、蛋白S活性、抗凝血酶III活性、MTHFR基因及血浆同型半胱氨酸水平。（二）获得性血栓前状态主要指抗磷脂综合征（已述及）以及获得性高同型半胱氨酸血症（与叶酸、维生素B12缺乏有关）。此外，妊娠期本身即是一种生理性的高凝状态，对于合并易栓症基础的患者，这种高凝状态被放大，增加了流产风险。八、感染因素评估生殖道感染与RSA的关系较为复杂。细菌性阴道病（BV）、支原体、衣原体感染等可能通过产生磷脂酶A2分解蜕膜细胞膜磷脂，释放花生四烯酸，产生前列腺素，引起子宫收缩；或通过上行感染引起绒毛膜羊膜炎导致流产。然而，除非存在急性感染症状或体征，否则不推荐对RSA患者进行常规的TORCH（弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒）筛查。对于有反复流产史的患者，建议在非孕期进行阴道微生态评估，检测细菌性阴道病、滴虫、念珠菌、淋球菌及沙眼衣原体。对于宫颈分泌物解脲脲原体和人型支原体的检测，需结合临床，若仅支原体阳性而无临床症状，通常不需要治疗，因为其可能是正常定植菌。九、男性因素评估传统观点认为男性因素主要导致不孕而非流产，但近年来的研究表明，男性精子DNA碎片率升高与RSA密切相关。精子DNA损伤可能导致胚胎发育停滞或流产。评估内容包括：精液常规分析（重点看精子活力、形态）、精子DNA碎片率检测（如SCSA法或TUNEL法）。对于DFI升高（如>30%）的男性，建议寻找病因（如精索静脉曲张、感染、高温暴露、吸烟、氧化应激等），并进行针对性干预（抗氧化治疗、改善生活方式等）。此外，男性染色体核型分析（与女方同步进行）和Y染色体微缺失检测也是必要的，特别是当合并严重少弱精症时。十、其他因素：环境与心理（一）环境因素暴露于某些有毒有害物质，如苯、甲醛、农药、重金属（铅、汞）、放射线等，可增加流产风险。长期接触高温环境（如桑拿、高温作业）可能影响精子质量或干扰早期胚胎发育。评估时应详细询问职业暴露史和生活环境。（二）心理因素焦虑、抑郁等负面情绪通过下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）和交感神经系统，影响内分泌及免疫平衡，可能与流产形成恶性循环。虽然心理因素不直接作为病因诊断，但在评估过程中应关注患者的心理状态，必要时引入心理量表评估，并建议心理干预，这对于提高再次妊娠成功率具有辅助作用。十一、复发性流产病因评估流程与策略总结为了提高临床评估的效率和准确性，本共识推荐采用“分层递进式”的评估策略。首先进行夫妇双方染色体核型分析和解剖结构筛查；其次进行内分泌和自身免疫（APS）筛查；对于上述检查阴性且仍有流产史者，再进行血栓前状态和感染因素的筛查；同种免疫因素为排除性诊断。下表总结了RSA的主要病因及其对应的推荐检测项目。病因分类具体病因/亚型推荐检测项目/评估手段检测时机遗传因素夫妇染色体异常外周血染色体核型分析（G显带）非孕期，首次就诊胚胎染色体异常流产组织染色体微阵列分析（CMA）流产发生后解剖因素先天性子宫畸形经阴道三维超声（3D-US），必要时MRI非孕期，卵泡早期宫腔粘连宫腔镜检查（金标准）非孕期子宫肌瘤/腺肌病经阴道超声，必要时MRI非孕期宫颈机能不全病史为主，非孕期超声测量宫颈内口宽度/长度非孕期或孕早期内分泌因素多囊卵巢综合征(PCOS)性激素六项（月经第2-3天），超声，空腹胰岛素/血糖非孕期黄体功能不全基础体温，黄体中期孕酮（多次），子宫内膜活检非孕期甲状腺功能异常TSH,FT4,TPOAb,TGAb非孕期及孕期糖尿病/胰岛素抵抗空腹血糖，HbA1c，OGTT，胰岛素释放试验非孕期高泌乳素血症血清泌乳素（排除应激）非孕期免疫因素抗磷脂综合征(APS)狼疮抗凝物(LA),抗心磷脂抗体,抗β