下肢动脉硬化闭塞症干预专家共识（2025版）

下肢动脉硬化闭塞症干预专家共识（2025版）随着人口老龄化进程的加速以及糖尿病、高血压等代谢性疾病患病率的攀升，下肢动脉硬化闭塞症的发病率呈现出显著的上升趋势。该疾病作为全身动脉粥样硬化在下肢的局部表现，不仅导致患者肢体缺血、疼痛、功能丧失，严重者更面临截肢甚至生命威胁。为了进一步规范临床诊疗行为，提升干预效果，改善患者预后，基于最新的循证医学证据与临床实践经验，对本病的干预策略进行深度的梳理与共识更新显得尤为迫切。本共识旨在为血管外科、介入科及相关学科医生提供一套科学、系统且具有可操作性的指导方案。一、流行病学趋势与疾病自然病程的新认识下肢动脉硬化闭塞症是一种慢性、进行性的血管病变，其病理基础为动脉内膜下的脂质沉积、平滑肌细胞增殖及纤维斑块形成，最终导致管腔狭窄或闭塞。近年来，流行病学数据显示，该疾病的发病年龄有所前移，且在合并糖尿病人群中的病变范围更广泛，往往累及膝下动脉（胫腓动脉），呈现出“长段、多节段、重度钙化”的特点。疾病的自然病程并非一成不变。间歇性跛行作为早期的典型症状，若未得到有效干预，每年约有5%至10%的患者会恶化为严重肢体缺血（CLI）。CLI患者面临着极高的截肢风险和心血管死亡率，一年的死亡率高达20%至30%。因此，对于LEASO的认识不能仅局限于血管解剖学的狭窄，更应关注其作为全身血管系统“预警窗口”的角色，强调早期识别、全程管理以及多学科协作的重要性。2025版的共识特别强调了对“无症状性”或“症状非典型”人群的筛查，尤其是针对高风险人群（如长期吸烟、糖尿病患者）的踝肱指数（ABI）常规监测，以期在疾病早期即启动干预措施，阻断病程进展。二、诊断与评估体系的标准化更新准确且全面的诊断是制定合理干预策略的前提。本共识倡导采用“无创检查为基础，有创影像为精准评估手段”的分级诊疗评估体系。（一）临床表现的分级评估临床评估仍以Fontaine分期和Rutherford分级为主要标准，但在实际应用中，建议更细致地量化患者的行走距离（跛行间距）及疼痛评分。对于静息痛患者，需鉴别是神经性疼痛还是缺血性疼痛，这对判断预后至关重要。（二）无创血管检查技术的应用踝肱指数（ABI）仍是首选的筛查工具，但需注意其在糖尿病、肾功能衰竭及严重钙化血管患者中可能出现假性升高的局限性。因此，对于ABI正常但高度怀疑缺血的患者，必须进一步测定趾肱指数（TBI）或经皮氧分压。共识特别指出，TBI<0.30是诊断严重肢体缺血的强力指征，且比ABI更具有特异性。此外，多普勒超声检查不仅能够评估血流动力学，还能直观显示斑块性质、血管狭窄程度及解剖走行，是随访复查的首选方法。然而，超声结果高度依赖于操作者经验，在术前规划中，通常需结合CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）。（三）数字减影血管造影（DSA）与腔内影像学DSA作为诊断的“金标准”，在评估侧支循环建立情况及远端流出道方面具有不可替代的优势。2025版共识强烈推荐，对于计划接受腔内治疗的复杂病变，应常规使用DSA进行三维重建，以精准判断病变长度、钙化程度及闭塞段破口位置。更为重要的是，随着介入技术的进步，血管内超声（IVUS）及光学相干断层成像（OCT）等腔内影像学技术在LEASO诊疗中的应用价值日益凸显。IVUS能够精确测量血管真实直径，识别斑块性质（软斑块、纤维斑块、钙化斑块），指导支架尺寸的选择及评估球囊扩张后的效果，显著提高手术的精准度和成功率。以下是主要的诊断评估手段对比：评估手段适用场景优势局限性临床推荐级别踝肱指数(ABI)初筛、术后随访、流行病学调查无创、廉价、可重复性强受血管中膜钙化影响（假性正常），不能定位病变I级推荐趾肱指数(TBI)糖尿病、尿毒症等ABI不可靠人群不受中膜钙化影响，特异性高测量耗时较长，趾动脉需通畅I级推荐多普勒超声病变定位、血流动力学评估、随访实时、无辐射、经济耗时、受操作者主观影响大，视野局限I级推荐CT血管成像(CTA)术前解剖评估、手术方案规划全身显像、三维重建、空间分辨率高需使用含碘对比剂（肾损伤风险）、钙化伪影干扰IIa级推荐数字减影血管造影(DSA)介入治疗术中、复杂病变确诊动态显示血流、侧支循环、金标准有创、辐射、仅显示管腔I级推荐血管内超声(IVUS)复杂病变腔内治疗指导、支架贴壁评估显示血管横截面、精确测量、指导优化手术增加费用、需额外配合导管IIa级推荐三、基础治疗与危险因素综合管控在考虑血管重建（血运重建）之前，系统性的药物治疗与生活方式干预是基石。本共识再次强调，LEASO患者的治疗应着眼于全身动脉硬化系统的控制。（一）抗血小板治疗除非有禁忌证，所有LEASO患者均应终身服用抗血小板药物。阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）均为一线选择。对于近期接受过血运重建术（无论是腔内还是开放手术）或症状进行性加重的患者，共识建议双联抗血小板治疗（DAPT，如阿司匹林+氯吡格雷）至少持续1至6个月，具体时长需根据患者出血风险与缺血风险的权衡来决定。（二）他汀类药物的强化降脂治疗他汀类药物不仅具有降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的作用，还具有稳定斑块、改善血管内皮功能及抗炎特性。共识推荐将LDL-C作为首要干预靶点。对于极高危的LEASO患者（如合并CLI、近期血运重建、多血管床病变），建议将LDL-C水平降低至1.4mmol/L(55mg/dL)以下，且较基线降低幅度应大于50%。若单药治疗无法达标，建议联合依折麦布或PCSK9抑制剂。（三）高血压与血糖管理降压治疗的目标应个体化，一般建议控制在<140/90mmHg。药物选择上，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）通常作为首选，因其对靶器官具有保护作用。对于糖尿病患者，糖化血红蛋白（HbA1c）应控制在7%左右，但需避免低血糖的发生，尤其是老年体弱患者。（四）运动疗法与戒烟对于间歇性跛行患者，监督下的运动训练（SET）是证据等级最高的保守治疗手段之一。推荐方案为每周3次，每次30至60分钟的中等强度步行训练，持续3个月以上。戒烟是延缓病情进展最有效的干预措施，共识建议采用“5A”法（询问、建议、评估、帮助、安排随访）协助患者戒烟，并配合尼古丁替代疗法或药物辅助。四、血运重建策略的选择与决策路径血运重建旨在恢复缺血肢体的血流，缓解症状，挽救肢体。决策的核心在于权衡手术风险、预期获益、解剖病变特点以及患者的预期寿命。（一）间歇性跛行的干预指征并非所有间歇性跛行患者都需要手术治疗。干预指征应严格遵循“症状影响生活质量”且“保守治疗无效”的原则。具体包括：跛行严重导致无法正常工作或生活；ABI显著下降；出现静息痛倾向。共识特别提醒，对于轻中度跛行患者，首先推荐强化药物治疗和运动疗法，不应过早进行不必要的血管内干预。（二）严重肢体缺血（CLI）的紧急干预对于CLI患者（Rutherford4-6级），一旦确诊，应视为急症，尽早在数天甚至数小时内进行血运重建。延迟治疗将显著增加截肢率和死亡率。治疗的首要目标是获得直达足部的直线血流。（三）腔内治疗vs.开放手术随着微创技术的飞速发展，腔内治疗（EVT）已成为LEASO血运重建的首选方案，尤其是在TASCIIC/D级病变中，其地位已大幅提升。相比之下，开放手术（如主-股动脉旁路、股-腘动脉旁路）虽然远期通畅率在某些特定解剖段可能更高，但其创伤大、围手术期并发症多，主要适用于腔内治疗失败或不适宜的长段闭塞、解剖结构良好的年轻患者。决策路径图如下：1.评估解剖病变：利用CTA/DSA确定病变部位（主-髂、股-腘、膝下）、长度、钙化程度。2.评估患者风险：采用解剖学风险评分（如GLASS评分）和生理学风险评分（如PREVENTIII评分）。3.首选策略：主-髂动脉病变：首选球囊扩张/支架植入。股-腘动脉病变：首选腔内治疗（DCB或DES），长段闭塞可考虑斑块切除术或bypass。膝下动脉病变：首选腔内治疗（普通球囊或DCB），旨在建立至少一条直达足部的流出道。反复再狭窄或多节段病变：杂交手术（Hybrid，联合开放与腔内）可能是最佳选择。五、腔内介入治疗技术的精细化操作腔内介入治疗的技术革新日新月异，2025版共识对关键技术提出了精细化操作要求，以提高手术成功率和降低并发症。（一）入路选择策略入路是成功的一半。同侧逆行入路：适用于股总动脉、股浅动脉近中段病变。操作简便，控性好。对侧逆行入路（翻山）：适用于髂动脉及对侧股动脉病变。需使用长鞘，对长段病变支撑力较好。股动脉顺行入路：是治疗股浅动脉中远段及膝下病变的经典入路，尤其在翻山困难或需要高支撑力时。穿刺点建议位于股总动脉上段，腹股沟韧带下方，以减少腹膜后血肿风险。远端穿刺入路（胫后/足背动脉）：这是近年来处理复杂膝下动脉及股动脉远段闭塞的重要技术，即“Pedal-PlantarLoop”（足底环路）技术的基础。当顺行开通失败时，经足部动脉逆行穿刺可作为有效的补救手段，显著提高开通率。（二）病变开通技术（CTO穿越）对于慢性完全闭塞病变（CTO），共识建议遵循“TrueLumen（真腔）”优先原则。1.导丝技术：首选头端较硬、亲水涂层的直头或微弯导丝，配合支撑导管进行耐心穿透。遇到阻力时，切忌盲目暴力推送，应利用导丝成攀技术或根据血管走行调整方向。2.内膜下成形术（SIA）：当导丝无法进入真腔进入内膜下时，可应用此技术。近年来，随着定向穿刺器械的应用，SIA后重返真腔的成功率大幅提高。但在股深动脉开口等重要分支区域，应尽量避免进入内膜下以免影响分支血流。（三）减容技术针对重度钙化或原位大负荷病变，单纯球囊扩张往往效果不佳且夹层风险高。共识推荐合理使用减容技术：定向斑块切除术：利用高速旋转头打磨斑块，特别适用于偏心性钙化病变及分叉处病变。激光消融术：通过气化血栓和软斑块，恢复管腔，对于支架内再狭窄及富含血栓的病变效果显著。血栓抽吸/旋磨：适用于急性动脉栓塞或血栓形成。（四）治疗策略：球囊与支架的选择普通球囊（POBA）：仅适用于非关键部位的短段狭窄，或作为预扩张手段。药物涂层球囊（DCB）：已成为股腘动脉及膝下动脉的首选治疗方案。其通过紫杉醇等药物抑制内膜增生，显著降低了再狭窄率。共识强调，使用DCB前必须进行充分的预扩张，确保球囊能顺利通过且无限制性血流型夹层（C型及以上），否则应植入支架。裸金属支架（BMS）：目前主要用于髂动脉等大直径血管。药物洗脱支架（DES）：在股腘动脉，尤其是股浅动脉，DES的中长期通畅率优于BMS和DCB，是再次狭窄病变的优选。在膝下动脉，新型细口径DES（如紫杉醇或雷帕霉素洗脱支架）也展现出良好的前景。覆膜支架（Viabahn等）：主要用于动脉瘤、破裂血管或极长段闭塞（特别是长段SFA病变），利用其膜覆盖特性，可预防内膜增生导致的再狭窄，但在跨关节使用时需谨慎评估折断风险。六、复杂病变的处理策略（一）膝下动脉病变膝下动脉管径细、行程长、主要供血组织为肌肉和神经。治疗的核心目标是“足部灌注”，而非追求血管影像的完美。共识指出，对于CLI患者，应尽可能开通至少一条直达足部的直线血流，并关注足弓的完整性。对于糖尿病足患者，需要根据创面位置选择性地开通供血动脉（如治疗足底创面需开通胫后动脉及足底外侧动脉）。（二）支架内再狭窄（ISR）与覆膜支架内再狭窄ISR是血管外科的难题。共识建议根据ISR的形态分型选择策略：局灶型（I/II型）：首选单纯DCB扩张。弥漫型/闭塞性（III/IV型）：建议使用减容技术（斑块切除/激光）+DCB，必要时再次植入支架。若反复出现支架内断裂或弥漫性增生，可考虑切除覆膜支架或转行开放手术。（三）股总动脉病变股总动脉（CFA）是特殊的解剖部位，承受巨大的剪切力，且涉及股深动脉开口。传统的支架植入因跨关节和覆盖股深动脉而受限。2025版共识推荐采用“血管腔内斑块切除术（DA）”联合“药物涂层球囊（DCB）”的治疗模式，旨在清创斑块、扩张管腔的同时保留股深动脉血流，避免植入支架。七、术后随访与并发症管理（一）规范化随访流程随访是预防再狭窄和截肢的关键环节。随访频率：术后1个月、3个月、6个月、12个月进行临床评估及无创检查（ABI/TBI），随后每6个月一次。监测内容：症状复发情况、伤口愈合情况、ABI/TBI变化、超声检查血流动力学。出现再狭窄征象（ABI下降>0.15或症状复发）：建议早期进行CTA或DSA复查，若发现>70%的再狭窄，应考虑再次干预。（二）并发症防治1.对比剂肾病（CIN）：对于肾功能不全患者，术前需充分水化，尽量使用等渗对比剂并控制用量。2.远端栓塞：在长段闭塞或斑块切除术操作中，可能发生碎屑脱落导致远端栓塞。建议常规使用远端保护装置，或在术后密切观察足部末梢血运，必要时行溶栓或取栓治疗。3.造影剂外渗/血管破裂：多见于重度钙化血管过度扩张。一旦发生，应立即球囊低压封堵，必要时植入覆膜支架或外科修补。4.穿刺点并发症：包括血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘。采用血管缝合器可降低发生率，一旦发现应及时处理。八、围手术期抗栓与抗凝策略围手术期的抗栓管理需要在预防急性血栓形成与控制出血风险之间寻找平衡点。（一）围手术期抗凝术中常规使用普通肝素（70-100U/kg）进行全身肝素化，维持活化凝血时间（ACT）在250-300秒之间。对于高凝状态或长段复杂病变，术后可短期（24-