内镜下静脉曲张治疗操作专家共识（2025版）

内镜下静脉曲张治疗操作专家共识（2025版）前言门静脉高压症是肝硬化的主要并发症之一，其中食管和胃静脉曲张破裂出血是临床常见的急危重症，病死率较高。随着内镜技术的飞速发展及器械的更新迭代，内镜下治疗已成为控制急性静脉曲张破裂出血、预防再出血的首选治疗方案。为了进一步规范内镜下静脉曲张治疗的临床操作，提高我国在该领域的诊疗水平，改善患者预后，在参考国内外最新循证医学证据及既往指南的基础上，结合我国临床实践现状，特制定本专家共识。本共识旨在为各级医疗机构医师提供标准化、可操作的临床指导，涵盖从术前准备、操作技巧到术后管理的全流程规范。一、治疗目标与核心原则内镜下静脉曲张治疗的核心目标在于：紧急控制活动性出血、消除曲张静脉以预防再出血，从而降低病死率。在实施过程中，必须严格遵循个体化治疗原则，根据患者的肝功能储备、静脉曲张的部位、形态、分级以及出血的紧急程度，选择最适宜的治疗方式。1.1急性出血期控制对于急性食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB），首要任务是恢复血流动力学稳定。内镜治疗应尽可能在入院后12-24小时内进行，即“紧急内镜检查与治疗”。在此阶段，药物联合内镜治疗是标准方案，内镜下治疗的目标是达到一级止血（内镜下观察无活动性出血且视野清晰）。1.2预防再出血首次出血后，若不进行干预，再出血风险极高。内镜治疗的二级预防目标是根除或基本消除曲张静脉。通常需要序贯治疗，即每间隔2-4周重复治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。1.3个体化策略选择临床医师需综合评估患者情况。对于食管静脉曲张（EV），首选内镜下食管静脉曲张套扎治疗（EVL）；对于胃底静脉曲张（GV），首选组织胶注射治疗；对于内镜下难以处理的复杂曲张或伴有严重门静脉高压性胃病（PHG）的情况，需考虑联合药物治疗或介入放射学手段。二、适应证与禁忌证严格掌握适应证与禁忌证是保障医疗安全的前提。在实施操作前，必须对患者进行全面评估。2.1适应证本共识规定的内镜下治疗适应证主要包括以下几个方面：急性出血治疗：内镜检查发现食管、胃底或十二指肠等部位存在活动性出血（如喷血、渗血）或近期出血征象（如白色血栓、头端血痂），即“红色征”阳性。一级预防：虽然药物（非选择性β受体阻滞剂）是一级预防的一线方案，但对于中重度静脉曲张（直径>5mm）、伴有Child-PughC级或红色征阳性，且对药物不耐受或依从性差的患者，可行内镜下预防性治疗。二级预防：既往有静脉曲张破裂出血史，内镜检查证实存在曲张静脉，无论当前是否有出血风险，均应进行内镜下治疗以消除曲张静脉。术后残留静脉处理：既往外科断流术或分流术后，再次出现或残留的静脉曲张。2.2禁忌证禁忌证分为绝对禁忌证和相对禁忌证。在紧急抢救生命的情况下，部分相对禁忌证可酌情放宽，但需充分告知风险。禁忌证类型具体内容绝对禁忌证1.严重的心、肺、脑功能衰竭，无法耐受内镜检查及治疗者。2.未经纠正的休克状态，生命体征极不稳定者（需先复苏）。3.疑有食管穿孔、纵隔炎或严重腐蚀性食管炎急性期。4.精神障碍或极度不配合，且无法行镇静麻醉者。相对禁忌证1.严重的凝血功能障碍（PLT<30×10^9/L，INR>2.0），需纠正后再行治疗，但在大出血危及生命时可边纠正边治疗。2.巨大食管憩室、严重食管狭窄，影响内镜通过及操作视野。3.巨大的曲张静脉，内镜下操作极易导致破裂出血（建议转外科或介入）。三、术前评估与准备完善的术前准备是操作成功的关键，包括患者状态评估、器械准备及团队配合。3.1患者评估血流动力学评估：建立两条以上大孔径静脉通道，必要时中心静脉置管。监测心率、血压、尿量。对于低血压者，立即开始液体复苏，输注浓缩红细胞及血浆，维持血红蛋白在70-80g/L以上。实验室检查：紧急查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型及交叉配血。预防性抗生素：曲张曲张出血患者感染风险高，应在入院或操作前短期使用抗生素（如头孢曲松或喹诺酮类），通常使用3-7天。3.2器械与药物准备内镜选择：推荐使用治疗型胃镜，具有大活检孔道（通常≥2.8mm），便于插入多环套扎器、注射针及吸引血块。前置摄像头更有利于观察食管下段及胃底。附件准备：多环套扎器：检查连发结扎圈橡皮圈完整性及牵引线。注射针：选用23-25G注射针，根据注射部位（食管或胃底）选择合适长度。药物：硬化剂：聚桂醇、乙氧硬化醇等。组织粘合剂：N-丁基-2-氰基丙烯酸酯（如国产组织胶、Histoacryl等）。辅助剂：碘化油（用于显影及延缓组织胶聚合）。麻醉准备：建议在气管插管全身麻醉或深度静脉镇静下进行操作，以防止误吸及提高患者耐受性。特别是对于胃底静脉曲张注射治疗，全身麻醉更为安全。四、内镜下治疗方法详解内镜下静脉曲张治疗主要包括三种技术：内镜下食管静脉曲张套扎治疗（EVL）、内镜下硬化剂注射治疗（EIS）和组织粘合剂注射治疗。4.1内镜下食管静脉曲张套扎治疗（EVL）EVL是目前食管静脉曲张（EV）一级预防（特定人群）和二级预防的首选方法，其原理类似内痔结扎，利用橡皮圈结扎曲张静脉，阻断血流，使局部缺血坏死、脱落，形成浅表溃疡，最终愈合瘢痕化。4.1.1操作步骤1.进镜观察：常规进镜，仔细检查食管、贲门及胃底。记录静脉曲张的部位、形态、分级及红色征。需特别注意进镜时避免粗暴摩擦，以免诱发出血。2.安装套扎器：退镜，在胃镜先端部安装多环套扎器。务必确认安装牢固，透明帽对准视野正中。3.再次进镜与定位：再次进镜至靶静脉位置。自食管齿状线开始，自下而上呈螺旋式套扎。4.吸引与结扎：将透明帽对准曲张静脉，持续负压吸引，直至视野完全变红，确认静脉已完全吸入帽内。顺时针旋转操作手柄释放橡皮圈。此时可听到“咔哒”声或手感阻力。5.多点套扎：释放后停止吸引，稍退镜或调整角度，寻找下一个靶点。每次治疗结扎点数根据曲张范围而定，通常每条静脉结扎2-3个点，总数不超过6-10个点，避免过多导致狭窄。6.退镜：观察无活动性出血后退镜。4.1.2操作要点与技巧结扎顺序：严格遵循“自下而上”原则。先结扎齿状线附近的静脉，此处出血风险最高，且该处静脉供血来源较丰富。负压控制：吸引负压要足够，确保静脉被完全吸入。若吸入不全，仅结扎部分血管壁，易导致橡皮圈滑脱或引起即时出血。避免“过桥”结扎：不要在两团曲张静脉之间没有连接的“桥”上进行结扎，因为此处血管壁较薄，套扎无效且易穿孔。视野处理：若视野不清（如积血），可改变体位（如头低脚高）、冲洗或使用去甲肾上腺素盐水局部喷洒以清晰暴露。4.2内镜下硬化剂注射治疗（EIS）EIS通过向曲张静脉内注射硬化剂，破坏血管内皮，形成血栓，并导致周围纤维化，从而达到止血和消除血管的目的。常用于EVL后的补充治疗或细小静脉曲张的处理。4.2.1注射方式静脉内注射：主要目的是止血和血栓形成。针头刺入血管腔内，回抽见血后推注。静脉旁注射：主要目的是压迫血管和促进纤维化。针头刺入血管旁黏膜下层，少量多点注射。4.2.2操作步骤与剂量1.靶静脉选择：选择出血点或具有红色征的静脉，或残余的细小曲张静脉。2.穿刺注射：内镜前端贴近靶静脉，以预充生理盐水的注射针呈30-45度角刺入。若为静脉内注射：每点注射硬化剂（如聚桂醇）5-15ml，总量一般不超过40ml。注射后可见静脉隆起变白。若为静脉旁注射：每点注射1-2ml，总量不宜过大。3.退针技术：注射完毕后，在针尖退出的同时，可通过内镜活检孔道喷洒少量生理盐水或硬化剂，以冲洗针道并防止针道出血（“退针注水法”）。4.注射后观察：观察注射点有无渗血，必要时可喷洒凝血酶或钛夹夹闭针眼。4.3组织粘合剂注射治疗组织胶（氰基丙烯酸酯）接触血液后瞬间聚合固化，起到立即堵塞血管的作用，是胃底静脉曲张（GOV）和孤立性胃静脉曲张（IGV）破裂出血的首选疗法，也是EVL禁忌或无效时的替代方案。4.3.1“三明治”夹心法目前标准操作采用“三明治”法，即：生理盐水/碘化油->组织胶->生理盐水/碘化油。该方法可防止组织胶过早固化堵塞内镜孔道，并延缓聚合速度，使胶水进入深层血管。4.3.2操作步骤1.预充注射针：先将注射针内充满碘化油，排除空气。2.寻找穿刺点：进镜至胃底，寻找曲张静脉最膨隆处或有破口处。3.快速注射：第一层：注入碘化油（约1-1.5ml），填充针管前段。第二层：快速注入组织胶（0.5-1.0ml/点，根据曲张程度调整，通常每条静脉不超过1ml，总量不超过3-4ml）。注射动作需极其迅速，确保在针头拔出前胶水已进入血管。第三层：再次注入碘化油（约1-1.5ml），将针管内的组织胶推入血管，并隔离后续血液。4.拔针：注射完毕后，迅速将注射针外套管顶住黏膜，防止拔针时胶水粘住内镜。随后快速退针。5.冲洗检查：注水冲洗针道，观察注射点有无胶水外溢或出血。切勿触碰注射点，以免破坏胶块引起再出血。4.3.3注意事项排尽空气：绝对禁止注射针内或注射器内有空气，以免空气栓塞造成严重后果（脑梗死、肺栓塞）。用量控制：胃底静脉曲张血流丰富，过量注射可能导致异位栓塞（如肺、脾、脑）。严格遵循“少量多点”或“单点适量”原则。复查时机：组织胶注射后，胶块通常在1-2周开始脱落，形成溃疡。复查时间建议间隔2-4周。五、联合治疗策略针对复杂的解剖结构和病情，单一治疗手段往往存在局限性，合理的联合治疗能显著提高疗效。5.1EVL联合EIS序贯治疗：对于粗大的食管静脉曲张，EVL消除大块团块速度快，但复发率较高，且对表浅细小静脉及深层交通支处理不佳。EIS则能消除深部穿支静脉。因此，推荐在EVL治疗后，对残留的细小静脉或EVL术后复查发现的静脉进行EIS治疗，以降低远期复发率。夹心治疗：先进行EVL套扎，然后在套扎点上方或周边进行少量EIS注射，以加速纤维化。5.2组织胶联合EVL对于食管静脉曲张延伸至胃底（GOV1型）或严重的食管静脉曲张伴胃底曲张，可先行胃底组织胶注射，阻断逆流供血，随后对食管段进行EVL。这种“断流+套扎”的联合模式能有效减少食管静脉曲张的复发压力。5.3药物联合内镜无论采用何种内镜手段，术后均应联合使用非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔、卡维地洛），通过降低心率和内脏血流，降低门静脉压力，巩固内镜治疗效果。六、术中并发症的识别与紧急处理内镜下静脉曲张治疗虽然微创，但风险较高。操作者必须具备识别并发症并紧急处理的能力。6.1术中出血原因：操作不当划破静脉、套扎脱落、注射针眼渗血、吸引负压过大导致“吸破”。处理：立即喷洒冰生理盐水+去甲肾上腺素（8mg/100ml）冲洗视野。若为针眼渗血，可再次插入注射针在出血点旁注射少量硬化剂或肾上腺素高渗盐水。若为曲张静脉破裂大出血，立即利用透明帽或内镜身压迫出血点（镜身压迫法），同时调整体位（头低脚高），尽快寻找出血点行EVL或组织胶“封堵”。若内镜下无法控制，应立即置入三腔二囊管压迫止血，并联系介入放射科行TIPS或外科手术。6.2异位栓塞原因：组织胶或硬化剂剂量过大、注射过快、存在高流速的静脉-体循环分流（如胃-肾分流）。表现：术中出现呼吸困难、血氧下降、意识障碍（脑栓塞）；术后出现胸痛、咯血（肺栓塞）。处理：立即停止操作，吸氧，保持呼吸道通畅，请相关科室（ICU、神经科、呼吸科）急会诊，进行溶栓或支持治疗。6.3穿孔原因：食管憩室处误操作、强力吸引导致食管壁全层被吸入结扎、穿刺过深。表现：剧烈胸腹痛、皮下气肿、纵隔气肿。处理：微小穿孔可禁食、胃肠减压、抗生素保守治疗；较大穿孔需外科手术修补。七、术后管理与随访7.1一般管理禁食与饮食：术后严格禁食24-48小时。之后由流质（温凉）逐步过渡到半流质、软食。避免过热、粗糙及坚硬食物，以免摩擦创面引起迟发性出血。抑酸护胃：静脉给予质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂，持续3-5天，以促进溃疡愈合。疼痛管理：术后胸骨后疼痛常见，多因溃疡形成或肌肉痉挛所致。可给予止痛药物，但需鉴别是否为胸痛（心梗、穿孔）。7.2并发症监测发热：术后低热常见，多为吸收热。若高热伴寒战，需警惕败血症或肺部感染。再出血：密切监测血压、心率、血红蛋白及大便颜色。迟发性出血多发生在术后1-2周（套扎环脱落期或组织胶排胶期）。7.3随访计划内镜治疗并非一劳永逸，规范的随访是预防复发的关键。随访阶段时间节点检查项目处理策略术后近期复查术后2-4周胃镜观察创面愈合情况，若有残留曲张，需追加治疗。根治期随访每间隔2-4周胃镜重复治疗（EVL/EIS/组织胶）直至静脉曲张消失或基本消失（呈F0/F1级）。长期监测根治后3个月、6个月、12个月，此后每年一次胃镜一旦发现静脉曲张复发（F2级），即行预防性治疗。八、特殊情况的处理8.1伴有门静脉血栓（PVT）的患者PVT会加重门静脉高压。对于不完全堵塞的PVT，内镜治疗同常规。对于完全堵塞或海绵样变的PVT，内镜下止血难度增加，易再出血，建议在抗凝溶栓治疗的同时，更积极地进行内镜下干预，并缩短随访间隔。8.2肝性脑病风险内镜治疗本身极少直接导致肝性脑病，但术中过度镇静、消化道出血（蛋白负荷）及感染可诱发。术后需监测血氨，保持大便通畅，限制蛋白摄入。8.3伴有肝癌（HCC）的患者肝癌患者常伴有严重的血管扭曲及凝血功能极差。此类患者内镜治疗风险极高，建议