《中国艾滋病诊疗指南(2026版)》解读

《中国艾滋病诊疗指南(2026版)》解读《中国艾滋病诊疗指南（2026版）》的修订以国家疾控局艾滋病防治监测数据、国内17家艾滋病诊疗定点医院联合开展的多中心队列研究结果为核心依据，充分吸收WHO2025版HIV感染诊疗与预防指南、美国DHHS2025版成人HIV感染诊疗指南的循证证据，坚持本土化优先、防诊治融合、全周期管理、可及性与同质化并重的原则，对艾滋病诊断、抗病毒治疗、机会性感染与并发症防治、特殊人群管理、预防干预等内容进行了系统性更新。截至2025年11月30日，全国累计报告HIV/AIDS患者167.2万例，现存活132.9万例，年新发感染数连续7年控制在5万例以下，性传播占比达97.1%，其中男男性行为人群（MSM）新发感染占比为31.2%；全国接受抗病毒治疗（ART）的感染者达120.7万，病毒学抑制率达92.3%，防治成效持续巩固，但也面临着感染者老龄化、慢性并发症负担加重、耐药毒株传播风险上升、重点人群干预覆盖率不足等新挑战，2026版指南正是基于上述形势修订发布。一、诊断与分期体系的优化（一）筛查与诊断路径的更新1.筛查策略的拓展：2026版指南首次将HIV居家快速检测纳入官方筛查体系，明确居家抗体快速检测试剂需为国家药监局批准的合规产品，检测阳性者需立即前往属地疾病预防控制中心或艾滋病诊疗定点医院进行补充确证试验，不得仅凭居家检测结果确诊或排除HIV感染。针对医疗机构的常规筛查，指南延续了“知情不拒绝”的筛查策略，进一步明确二级及以上医疗机构需对就诊的15-65岁人群常规提供HIV筛查服务，对性病门诊、泌尿外科、妇产科、皮肤科等重点科室的就诊者实现筛查全覆盖。2.窗口期判定的更新：基于高灵敏检测技术的普及，2026版指南对不同检测方法的窗口期进行了调整：HIV核酸（RNA）定量检测的窗口期为7-10天，第四代抗原抗体联合检测的窗口期为14-21天，第三代抗体检测的窗口期为21-42天。指南明确，对于有高危暴露史且初筛阴性的人群，需根据检测方法的窗口期进行随访复查，其中高风险暴露者建议在暴露后4周、8周、12周分别进行检测，必要时可在暴露后6个月复查。3.确诊标准的细化：2026版指南保留了HIV抗体确证试验阳性作为确诊金标准，同时进一步明确了核酸检测在窗口期诊断、婴幼儿诊断中的价值：对于有明确高危暴露史、临床表现符合HIV急性期感染、抗体检测阴性但核酸定量检测>1000拷贝/毫升者，可诊断为HIV急性期感染，但需在2-4周后复查抗体确认；对于18月龄以下的婴幼儿，HIV抗体检测阳性不能作为确诊依据，需两次不同时间采集的样本核酸检测均为阳性方可确诊，其中脐带血核酸检测阳性需结合外周血检测结果综合判断，避免母体核酸污染导致的假阳性。（二）临床分期的分层优化2026版指南延续了急性期、无症状期、艾滋病期的三期分期框架，同时对艾滋病期进行了严重程度分层，以指导临床资源配置和治疗决策：1.轻度艾滋病期：CD4+T淋巴细胞计数<200个/μl，但无严重机会性感染或肿瘤，仅合并皮肤黏膜念珠菌病、带状疱疹、脂溢性皮炎等轻症；2.中度艾滋病期：CD4+T淋巴细胞计数<100个/μl，或合并肺孢子菌肺炎（PCP）、活动性结核、巨细胞病毒（CMV）视网膜炎等中度机会性感染；3.重度艾滋病期：CD4+T淋巴细胞计数<50个/μl，或合并隐球菌脑膜炎、马尔尼菲篮状菌病、进行性多灶性白质脑病、HIV相关痴呆、卡波西肉瘤、侵袭性淋巴瘤等严重机会性感染或肿瘤，或存在多器官功能衰竭。针对儿童HIV感染者，2026版指南采用了WHO2025版的儿童分期标准，将<1岁儿童CD4+T淋巴细胞计数<1500个/μl、1-5岁<1000个/μl、5岁以上<500个/μl纳入免疫功能严重抑制的判定标准，更符合儿童免疫发育的特点。二、抗病毒治疗的核心更新（一）启动时机的进一步前置2026版指南在2021版“确诊即治”的基础上，进一步明确了启动ART的时间要求：无禁忌症的HIV感染者，无论CD4+T淋巴细胞计数水平，均应在确诊后24小时内启动ART；对于合并严重机会性感染、重要脏器功能不全等情况的感染者，应在病情稳定后尽快启动ART，原则上不超过2周。针对特殊人群的启动时机，指南进一步细化：1.妊娠妇女：一旦确诊HIV感染，无论孕周多少，均需在24小时内启动ART，无需等待妊娠早期结束；2.合并结核感染：对于HIV/TB双重感染者，除结核性脑膜炎外，均应在抗结核治疗启动后2周内启动ART；结核性脑膜炎患者可在抗结核治疗4-8周、病情稳定后启动ART；3.急性期感染：急性期感染者应在确诊后立即启动ART，以减轻急性期症状、降低病毒储存库、减少传播风险；4.合并丙型肝炎病毒（HCV）感染：应在启动直接抗病毒药物（DAA）治疗前或同时启动ART，避免免疫重建炎症综合征（IRIS）的发生。上述更新基于国内多中心队列研究结果：确诊后24小时内启动ART的感染者，6个月病毒学抑制率达94.7%，显著高于7天内启动者的89.2%，且病死率降低32%，与国际START、TEMPRANO等研究结果一致。（二）一线治疗方案的优化与优先推荐2026版指南全面确立了以整合酶链转移抑制剂（INSTI）为核心的一线治疗地位，优先推荐复方单片制剂（STR），同时将长效注射方案纳入一线维持治疗推荐，具体方案如下：1.成人及青少年一线首选方案：（1）口服首选方案：比克替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦（B/F/TAF）、多替拉韦/阿巴卡韦/拉米夫定（DTG/ABC/3TC）、多替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦（DTG+FTC/TAF）；（2）口服替代方案：依非韦伦/恩曲他滨/替诺福韦（EFV/FTC/TDF）、利匹韦林/恩曲他滨/丙酚替诺福韦（RPV/FTC/TAF，仅适用于基线病毒载量<10^5拷贝/毫升、CD4+T淋巴细胞计数>200个/μl的感染者）；（3）长效注射方案：卡博特韦/利匹韦林（CAB/RPV）长效注射剂，每2个月肌肉注射1次，适用于病毒学抑制稳定（病毒载量<50拷贝/毫升≥6个月）、无INSTI及非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）耐药突变、对方案成分无过敏的成人及≥12岁且体重≥40kg的青少年感染者。指南明确，对于无骨质疏松、肾功能异常、乙肝病毒（HBV）合并感染且经济条件有限的感染者，可选择以替诺福韦酯（TDF）+拉米夫定（3TC）为骨干的方案，以保障治疗可及性。针对合并HBV感染的感染者，一线方案必须包含两种对HBV有效的核苷类药物，即TDF/TAF联合3TC/FTC，不得选用仅含一种抗HBV活性药物的方案。2.儿童一线方案的更新：2026版指南将多替拉韦（DTG）分散片作为所有≥4周龄儿童的首选第三个药物，替代了2021版中<3岁儿童首选洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）的推荐。具体方案为：（1）<2岁儿童：阿巴卡韦（ABC）+拉米夫定（3TC）+DTG（按体重调整剂量）；（2）2-12岁儿童：丙酚替诺福韦（TAF）+恩曲他滨（FTC）+DTG，或ABC+3TC+DTG；（3）≥12岁且体重≥40kg儿童：同成人首选方案。上述更新基于国内儿童HIV感染者的临床研究数据：DTG用于≥4周龄儿童的病毒学抑制率达93.5%，不良反应发生率仅为4.2%，显著优于LPV/r方案，且DTG分散片口感好，儿童依从性更高。（三）耐药监测与方案调整的细化随着INSTI类药物的广泛应用，HIV耐药毒株的传播风险逐渐上升，2026版指南对耐药监测与失败后方案调整进行了全面细化：1.基线耐药检测的必做人群：所有新发确诊感染者、妊娠妇女、基线病毒载量>10^5拷贝/毫升的感染者、MSM人群、合并HBV或HCV感染的感染者、性伴为已知耐药感染者的人群。指南鼓励有条件的地区对所有感染者开展基线耐药检测，以提升治疗成功率。2.治疗失败的判定标准：2026版指南基于高灵敏病毒载量检测的普及，将治疗失败的判定标准调整为：接受ART24周后病毒载量仍>50拷贝/毫升，或病毒学抑制后连续两次（间隔4周以上）病毒载量>200拷贝/毫升，且排除依从性不佳、药物吸收障碍、药物相互作用等因素。对于病毒载量在50-200拷贝/毫升之间的“低水平病毒血症”者，需加强依从性教育，每4周复查病毒载量，暂不调整方案，但需排查耐药风险。3.耐药检测的时机与要求：一旦判定为治疗失败，需在未停药或未调整方案的情况下尽快采集样本进行耐药检测，检测范围需覆盖反转录酶、蛋白酶、整合酶三个基因区，以指导后续方案选择。对于病毒载量<1000拷贝/毫升的治疗失败患者，可采用超敏耐药检测或储存库耐药检测，提升检出率。4.二线/三线方案的推荐：（1）NNRTI耐药：替换为INSTI类药物，或增强型蛋白酶抑制剂（PI/r），如达芦那韦/考比司他（DRV/c）、洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）；（2）INSTI耐药：替换为增强型PI类药物，联合融合抑制剂或CCR5拮抗剂，如艾博韦泰（ABT）+DRV/c，或马拉维若+DRV/c；（3）多重耐药（对三类以上药物耐药）：优先选择新型作用机制药物的联合方案，如成熟抑制剂、衣壳抑制剂等，国内尚未获批的药物可通过同情用药途径获取。指南强调，治疗失败后的方案调整需至少包含2种（最好3种）完全具有抗病毒活性的药物，避免单药加用导致的进一步耐药。三、机会性感染与相关并发症的防治更新（一）机会性感染预防的精准化2026版指南对机会性感染（OIs）的预防性用药指征进行了精准化调整，避免过度预防与预防不足：1.肺孢子菌肺炎（PCP）预防：一级预防指征为CD4+T淋巴细胞计数<200个/μl，或CD4占比<14%，或合并口腔念珠菌病；首选复方磺胺甲恶唑（TMP-SMZ），每次2片，每日1次。停药指征为：ART后CD4+T淋巴细胞计数连续2年>200个/μl且病毒载量<50拷贝/毫升；若CD4+T淋巴细胞计数再次降至<200个/μl，需重新启动预防。2.结核潜伏感染（LTBI）预防：所有HIV感染者需每年至少进行1次结核筛查，筛查方法包括γ-干扰素释放试验（IGRA）或结核菌素皮肤试验（TST）、胸部CT。对于LTBI阳性且排除活动性结核的感染者，需启动预防性治疗，首选方案为：3个月异烟肼+利福平（3HR），每日1次；或1个月异烟肼+利福喷丁（1HP），每周1次。短程方案的依从性较传统6个月异烟肼方案提升47%，预防效果相当。3.巨细胞病毒（CMV）感染预防：不推荐常规预防性用药，但对于CD4+T淋巴细胞计数<50个/μl且血浆CMVDNA阳性的感染者，可给予缬更昔洛韦预防性治疗，疗程至CD4+T淋巴细胞计数>100个/μl且持续6个月以上，以降低CMV视网膜炎、肠炎的发生率。4.马尔尼菲篮状菌病预防：对于流行地区（南方省份，尤其是广西、广东、云南等地）的HIV感染者，若CD4+T淋巴细胞计数<100个/μl，可给予伊曲康唑预防性治疗，每次200mg，每日1次，停药指征同PCP预防。（二）常见机会性感染的诊疗优化2026版指南对常见机会性感染的诊疗方案进行了更新，重点包括：1.隐球菌脑膜炎：诱导期首选两性霉素B脂质体（3-4mg/kg/d）联合氟胞嘧啶（100-150mg/kg/d），疗程2周；巩固期改为氟康唑（400-800mg/d），疗程8周；维持期改为氟康唑（200mg/d），直至CD4+T淋巴细胞计数>100个/μl且病毒载量<50拷贝/毫升持续1年以上。指南明确，诱导期使用两性霉素B脂质体的不良反应发生率较传统两性霉素B降低62%，患者耐受性更好。2.肺孢子菌肺炎：轻中度患者首选TMP-SMZ，疗程21天；重度患者需加用糖皮质激素，在抗PCP治疗开始后72小时内使用，泼尼松40mg每日2次，连用5天，随后20mg每日2次连用5天，再改为20mg每日1次连用11天。对于TMP-SMZ过敏的患者，可选用克林霉素联合伯氨喹，或复方磺胺甲恶唑脱敏治疗。3.活动性结核：抗结核治疗方案与单纯结核感染相同，首选2HRZE/4HR方案；需注意利福平与ART药物的相互作用：与DTG联用时，DTG剂量需调整为50mg每日2次；与RPV联用时，禁止联用；与PI类药物联用时，需调整PI类药物剂量或更换为利福布汀。（三）慢性并发症的全流程管理随着HIV感染者老龄化进程加快，慢性并发症已成为影响感染者生存质量和预期寿命的主要因素，2026版指南新增了慢性并发症的全流程管理章节：1.心血管疾病（CVD）：所有≥40岁的HIV感染者需每年进行CVD风险评估，采用HIV-D:A:D风险评分工具，评估指标包括年龄、性别、吸烟史、血压、血脂、血糖、ART方案等。对于CVD高风险者，需给予生活方式干预，必要时启动降压、降脂、降糖治疗；血脂异常首选他汀类药物，优先选择普伐他汀、瑞舒伐他汀等与ART药物相互作用较少的品种；ART方案优先选择对血脂影响小的药物，如DTG、TAF，避免使用EFV、TDF等对代谢影响较大的药物。2.骨代谢异常：所有≥50岁、长期使用TDF、有骨质疏松病史或骨折高危因素的感染者，需每年检测骨密度（腰椎、股骨颈）；ART方案优先调整为TAF为骨干的方案，同时补充钙剂（1000-1500mg/d）和维生素D（800-1000IU/d）；对于骨密度T值<-2.5或有脆性骨折史的患者，需给予双膦酸盐类药物治疗。3.肾脏疾病：所有感染者在ART启动前需检测肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR），治疗后每6-12个月复查1次；对于eGFR<60ml/min/1.73m²或UACR>30mg/g的患者，避免使用TDF，换用TAF或ABC；对于合并慢性肾脏病（CKD）3期以上的患者，需联合肾内科共同管理。4.HIV相关神经认知障碍（HAND）：所有感染者需每年进行认知功能筛查，可采用简易精神状态检查量表（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）；确诊HAND的患者，ART方案优先选择能有效透过血脑屏障的药物，如DTG、EFV、3TC等，同时给予营养神经、认知康复等对症治疗。5.肿瘤防治：所有HIV感染者需定期进行肿瘤筛查：女性每年进行宫颈癌筛查（TCT+HPV），MSM人群每年进行肛门癌筛查（肛门细胞学检查），≥40岁者每年进行胸部低剂量CT排查肺癌，≥50岁者每5年进行一次结肠镜检查排查结直肠癌；对于确诊肿瘤的患者，应在多学科协作（MDT）模式下开展抗肿瘤治疗，同时继续ART，优先选择与抗肿瘤药物相互作用少的ART方案；免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1）可用于HIV相关肿瘤的治疗，用药期间需监测病毒载量和免疫相关不良反应。四、特殊人群的诊疗规范细化（一）妊娠妇女与母婴阻断2026版指南进一步强化了母婴阻断的全流程管理，目标是将母婴传播率降至1%以下：1.筛查与诊断：所有妊娠妇女需在妊娠早期（12周前）进行HIV筛查，妊娠晚期（28-36周）复查1次，高风险人群需在分娩前再次复查；妊娠期间确诊HIV感染的，需立即进行病毒载量、CD4+T淋巴细胞计数、耐药检测等评估。2.ART方案：妊娠妇女首选DTG+TAF+FTC/3TC方案，妊娠早期（12周内）使用DTG需知情同意，若存在神经管畸形高危因素（如既往神经管畸形生育史、服用丙戊酸钠等），可更换为RPV+TAF+FTC/3TC方案；避免使用EFV、TDF等对胎儿潜在风险较高的药物。3.分娩期管理：妊娠晚期病毒载量<50拷贝/毫升的孕妇，可选择阴道分娩，无需剖宫产；病毒载量>1000拷贝/毫升或分娩前病毒载量未知的孕妇，建议行剖宫产，分娩前尽快启动ART并给予静脉输注齐多夫定（AZT）。4.新生儿管理：新生儿出生后6小时内启动预防性ART，首选AZT+3TC+DTG方案，按体重调整剂量，疗程4周；若母亲孕期病毒载量>1000拷贝/毫升或耐药，新生儿预防疗程延长至6周；新生儿需在出生后48小时内、2周、4周、3个月、6个月、12个月、18个月分别进行HIV核酸或抗体检测，明确感染状态；指南明确提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养。（二）儿童青少年除ART方案更新外，2026版指南还重点强化了儿童青少年的生长发育监测与心理社会支持：1.生长发育监测：儿童感染者每3个月监测身高、体重、头围（<2岁），每年监测骨龄、肝肾功能、血脂、血糖；对于生长发育迟缓的儿童，需排查营养不良、药物不良反应、慢性感染等因素，必要时调整ART方案。2.青少年管理：针对12-18岁青少年感染者，需提供性与生殖健康指导，包括安全套使用、意外妊娠预防、性传播疾病筛查等；对于符合条件的青少年，可选择长效注射ART方案，提高依从性；需关注青少年的心理健康，定期进行抑郁、焦虑筛查，必要时提供心理咨询服务。（三）老年HIV感染者截至2025年，我国现存活HIV感染者中≥50岁者占比达41.7%，老年感染者的共病管理成为重点，2026版指南明确：1.综合评估：老年感染者首次就诊时需进行全面的综合评估，包括共病评估（高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等）、功能状态评估（日常生活能力量表、工具性日常生活能力量表）、认知功能评估、用药相互作用评估、营养状态评估、心理状态评估。2.ART方案选择：优先选择药物相互作用少、不良反应轻的STR方案，如B/F/TAF、DTG/ABC/3TC；避免使用EFV、TDF等易导致神经精神不良反应、肾毒性、骨代谢异常的药物；用药前需进行药物相互作用筛查，避免ART药物与降压、降糖、降脂等常用药物的相互作用。3.共病管理：建立多学科协作机制，由感染科、心内科、内分泌科、神经内科、老年医学科等共同参与老年感染者的诊疗，提升共病管理水平。（四）合并HBV/HCV感染者1.合并HBV感染：所有HIV感染者需常规筛查HBsAg，阳性者进一步检测HBVDNA、肝功能、甲胎蛋白、肝脏超声或肝脏弹性成像；ART方案必须包含两种抗HBV活性的核苷类药物（TDF/TAF联合3TC/FTC）；合并肝硬化或肝癌高危因素的患者，每6个月复查甲胎蛋白和肝脏超声，排查肝癌；不得随意停用抗HBV药物，避免病毒反弹导致的肝衰竭。2.合并HCV感染：所有HIV感染者需常规筛查抗-HCV，阳性者检测HCVRNA确诊；确诊后尽快启动DAA治疗，首选泛基因型DAA方案，如索磷布韦/维帕他韦、格卡瑞韦/哌仑他韦，疗程12周，肝硬化失代偿期患者疗程延长至24周；治疗前需评估DAA与ART药物的相互作用，优先选择相互作用少的方案；治疗结束后12周、24周检测HCVRNA，确认持续病毒学应答（SVR）；治愈后每年复查HCVRNA，重点人群每6个月复查，警惕再感染。（五）吸毒人群与羁押人员针对吸毒人群，2026版指南强调美沙酮维持治疗（MMT）与ART的协同服务，鼓励在美沙酮门诊提供ART服务，提高吸毒人群的治疗覆盖率；优先选择长效注射ART方案，提高依从性；同时提供针具交换、安全套推广等预防服务。针对羁押人员，指南明确羁押场所需常规开展HIV筛查，为感染者提供免费ART，保障其治疗连续性，出所后做好与社区的衔接，避免治疗中断。五、防诊治融合的体系构建2026版指南首次将预防干预与诊疗服务深度融合，构建“防诊治一体化”的艾滋病防治体系，重点更新内容包括：（一）暴露前预防（PrEP）的扩容与方案优化2026版指南进一步扩大了PrEP的适用人群，明确以下人群为PrEP重点推荐对象：1.男男性行为者及与男性发生性行为的跨性别者；2.性伴为HIV阳性且病毒载量未抑制的人群；3.多性伴且每次性行为均不使用安全套的人群；4.近6个月内患有性传播疾病的人群；5.静脉吸毒人群及共用针具的人员；6.性工作者及嫖客。PrEP方案方面，指南新增了按需口服PrEP和长效注射PrEP：1.每日口服PrEP：首选TAF/FTC或TDF/FTC，每日1片，适合所有适用人群；2.按需口服PrEP（2-1-1方案）：仅适用于MSM人群，即在预期性行为前2-24小时服用2片，随后在首次性行为后第1天、第2天各服用1片，每周最多服用7片；不适用于阴道性交人群；3.长效注射PrEP：卡博特韦长效注射剂，每2个月肌肉注射1次，适用于不能坚持每日口服或口服依从性差的人群；首次注射前需先口服卡博特韦4周，评估耐受性。PrEP随访要求：每3个月进行1次HIV检测、性传播疾病筛查，每6个月检测肾功能、骨密度，按需提供安全套、避孕指导等服务。（二）暴露后预防（PEP）的规范2026版指南明确，PEP适用于发生高危暴露后72小时内的人群，越早启动越好，最好在2小时内；首选方案为TAF/FTC+DTG，疗程28天；若暴露源为已知耐药的HIV感染者，需根据耐药结果调整PEP方案，必要时加用融合抑制剂；PEP启动后需在2周、4周、8周、12周、6个月分别进行HIV检测，同时监测药物不良反应。（三）“U=U”的官方确认与应用2026版指南首次明确写入“检测不到=不传播（Undetectable=Untransmittable,U=U）”的科学结论：持续接受ART且病毒载量维持在检测下限以下（<50拷贝/毫升）≥6个月的HIV感染者，通过性途径传播HIV的风险为零。指南要求医务人员需将U=U的科学信息告知感染者及其性伴，以减少HIV相关污名化，提升感染者的治疗依从性和生活质量，同时明确U=U仅适用于性传播途径，不适用于血液传播、母婴传播等其他传播途径，且需排除合并其他性传播疾病的影响。六、全周期管理与同质化服务的要求（一）随访路径的分层管理2026版指南对随访频率进行了分层调整，在保障医疗安全的前提下优化医疗资源配置：1.治疗初期（启动ART后前6个月）：每月检测1次病毒载量、CD4+T淋巴细胞计数、肝肾功能，