临床脑卒中早期识别与康复策略

脑卒中早期识别与康复策略汇报人汇报时间目录卒中背景与早期识别1康复常见并发症及康复护理技术201卒中背景与识别背景知识：脑卒中具有高发病率、高致残率、高复发率与高负担的特点，存活者约七成遗留偏瘫、失语、吞咽障碍等残疾，并易并发肺炎、深静脉血栓、抑郁，严重影响生活质量。其康复核心在于神经可塑性——大脑可通过反复、正确的刺激重新连接。病情稳定后应尽早开始床边训练，发病后3-6个月为黄金恢复期。护士床边的每一步都是康复，通过良肢位摆放、并发症预防与训练指导，能显著降低残疾程度、减少并发症、改善预后。时间就是大脑！TIMEISBRAIN!识别卒中-BEFAST口诀BE-BALANCEEYES即平衡，指平衡或协调能力的突然丧失。患者常常觉得走路不稳，向身体一侧偏斜；或者做精细动作时变得比平时笨拙。即眼睛，指突发的视物困难。与脑卒中有关的视物困难常常表现为复视，通俗地说是看东西一个变两个，多伴随眼球向某个方向运动受限；也会表现为偏盲，即整个视野的左侧或右侧一半突然缺失;还会表现为双眼向一侧凝视。一侧眼皮突然睁不起来也应受到重视。识别卒中-BEFAST口诀✓能微笑吗？面瘫✓有嘴角或(Facialweakness)✓眼角下垂吗？肌无力✓能伸举上肢吗？(Armweakness)言语困难✓能吐字清晰并进行沟通吗？(Speechdifficulty)✓如果表现为上述突发症状，请立尽早就诊，快速行动即致电卒中小组，开启卒中绿色(Timetoactfast)通道。FAST中风120：护士对家属的示范话术看一张脸两侧嘴角对不对称·鼻唇沟是不是一边浅·让他龇牙或笑一下查两只胳膊平举10秒·一侧是不是慢慢落下来·让他用患侧手攥一下聆听讲话让他说一句完整的话·大舌头、说不清、答非所问都算异常护士示范话术（对家属）「叔叔/阿姨，请您现在跟我做三个动作——笑一下、举一下手、说一句『今天天气真好』。哪一项做不好就是120立刻拨。」「打120时说三句话：怀疑卒中、发病大约X分钟、请送到能做CT和溶栓的医院。不要等、不要喂水、不要自行送院。」09/30六个最容易被误判的表现家属常说的话vs真实风险三特征判断法「以为是颈椎病」→后循环眩晕伴呕吐=脑干/小脑缺血预警只要同时满足「突发·局灶·单侧」，就先按卒中走流程，不要等家属的判断。「以为是老花眼」→眼动脉突发单眼黑矇/视野缺损护士提问句式「以为是低血糖」→额叶突发意识模糊、答非所问「这症状是突然出现的吗？是一侧还是两侧？是这一阵子一直有还是以前没有过？」「以为是睡姿压麻」→偏身一侧肢体麻木+无力分诊台三必问「以为是偏头痛」→蛛血「一生中最严重的头痛」①几点之前还好好的？②一侧还是两侧？③有没有呕吐/抽搐/意识不清？「以为是癫痫」→皮层抽搐后Todd雰易被忽视数据来源：BEFAST院前评估·中国卒中学会科普指南10/3002康复常见并发症及康复护理技术脑卒中常见并发症与常用护理技术一、脑卒中常见并发症二、常用护理技术→针对什么并发症运动障碍：偏瘫、肌张力异常、痉挛、肩关节半脱位良肢位摆放→痉挛、肩手综合征、压疮吞咽障碍：呛咳、误吸→吸入性肺炎被动关节活动/桥式/Bobath握手→运动障碍、关节挛缩言语与沟通障碍：失语、构音障碍翻身与床椅转移→压疮、跌倒、痉挛肩手综合征：肩痛、手肿、关节活动受限洼田饮水试验/V-VST→吞咽障碍筛查压力性损伤（压疮）：骨突受压、潮湿刺激间歇鼻饲（IOE）→吞咽障碍营养支持深静脉血栓（DVT）：肢体肿胀、疼痛、皮温升高膀胱容量压力测定/间歇导尿→神经源性膀胱神经源性膀胱：尿潴留/尿失禁/泌尿系感染呼吸排痰训练→坠积性肺炎便秘：活动减少、饮水不足助行器/步态/ADL训练→跌倒、运动障碍跌倒：平衡与肌力下降皮肤护理+Braden评分→压力性损伤卒中后抑郁/认知障碍：情绪低落、单侧忽视踝泵/弹力袜/气压泵→深静脉血栓沟通训练+PHQ-9筛查→言语障碍、抑郁康复启动时机：早，但不能莽病情稳定后轻中度患者每天有效训练尽早24h45min生命体征平稳、48h内症状体征无进展即应介入康复。发病24h后可行床边康复与早期离床训练。起步阶段每天至少45分钟有效训练，可分次累计。REHABTIMING三个时间节点「病情稳定」四条判据（护士床头评估）

一条稳定线病情稳定是前提：生命体征平稳、神经缺损48h内无进展，方可启动。早期禁忌（暂停康复）新发心梗、严重心律失常、DVT急性期、不稳定骨折、发热>38.5°C、血压>200/110mmHg。卒中单元（护士的归属）基层可组建多学科团队（医生+护士+康复师+心理），可使致死率与残疾率至少降低20%。20/30被动关节活动与体位转移关节活动顺序·由近端到远端肩肘腕·指膝踝·趾髋→→每个关节每天2~3次方向：屈伸、内收外展、旋转；活动范围控制在正常2/3以内；禁止拖拽患侧上肢。坐位训练三步走床椅转移护士保护站位床头抬高30°起步，无头晕心悸再调到60°、90°；防跌倒必有人陪护。患侧靠近床沿→双脚着地→站起时勾住健侧腿→转身慢落椅。站在患侧；一手托患侧肩胛带，一手护患侧膝；勿抓患侧上肢。22/30被动关节活动度（ROM）训练：防挛缩、保活动度操作要点适用01时机：病情稳定24-48h后即开始，每日2-3次偏瘫肢体弛缓/痉挛初期长期卧床、关节活动度下降者02顺序：大关节到小关节——肩→肘→腕→指→髋→膝→踝观察（护士）关节红肿热痛、异常骨擦感；痉挛肢体忌暴力牵拉03手法：一手固定近端、一手活动远端，缓慢匀速至最大无痛范围04范围：达末端稍有阻力即停，不强行暴力掰扯05时长：每个关节重复5-10次，全程15-20min要点与良肢位结合疼痛评分≥4分暂停并报告良肢位患侧卧位健侧卧位仰卧位床上坐位患侧在下；肩前伸、臂前屈约90°、肘伸、腕背伸、指张开；患腿髋膝微屈、踝背屈。健侧在下；患肩前屈约90°放枕上、肘腕伸、指张开；患腿屈髋屈膝下垫长枕。肩胛下薄枕前伸；上肢外展外旋、手心向上握毛巾卷；髋下垫枕、膝下小枕、踝背屈。床头摇高；患臂放枕上肘伸；双足平放踏板防垂足；时间由短到长。最舒适·夜间为主逐步增加最推荐·占最长时长少用·易癃挛翻身频率托住患肢交班必查每2h更换体位并记录；骨突处查看受压，预防压疮。翻身整体移动肩与髋，勿拖拽；防肩关节半脱位。体位是否合规、垫枕位置、患侧上肢是否悬空、踝是否中位。…公众号·壹护PP吞咽障碍筛查：一杯水定风险洼田饮水试验·五级分级操作前准备端坐位，不能坐起者床头抬高45°；床旁备吸引器；先试饮3、5ml无呛咳再给30ml。正常I级la5s内能顺利地一次将水咽下可疑I级lb5s以上一次喝完无呛咳II级分两次喝完，无呛咳异常III级一次喝完，有呛咳IV级两次以上喝完，有呛咳V级多次发生呛咳，不能将水喝完III级及以上立即停口立即停口进食→报告医生→改糊状食物或鼻饲→联系营养科会诊。流行病学警示卒中后吞咽障碍发生率37%~78%，吸入性肺炎占卒中相关死亡约1/3——这杯水是护士的护身符。23/30容积-黏度测试（V-VST）测试时选择的容积分别是少量(5ml)、中量(10ml)、多量(20ml)，通过增稠剂将水分别调至低稠度(水样)、中稠度(糖浆状)、高稠度(布丁状)，按照不同组合，观察患者吞咽的情况，记录安全性和有效性指标，得出最适宜患者进食的一口量和粘稠度。开始5ml安全不安全国家统计局集体10ml⋯⋯⋯⋯吞咽吞咽5ml液体-水安全不安全10ml⋯⋯吞咽吞咽20mlSrmI安全不安全布丁状稠度半固体10ml吞咽吞咽结束试验20ml容积-黏度测试（V-VST）测试时选择的容积分别是少量(5ml)、中量(10ml)、多量(20ml)，通过增稠剂将水分别调至低稠度(水样)、中稠度(糖浆状)、高稠度(布丁状)，按照不同组合，观察患者吞咽的情况，记录安全性和有效性指标，得出最适宜患者进食的一口量和粘稠度。开始5ml安全不安全国家统计局集体10ml⋯⋯⋯⋯吞咽吞咽5ml液体-水安全不安全10ml⋯⋯吞咽吞咽20mlSrmI安全不安全布丁状稠度半固体10ml吞咽吞咽结束试验20ml间歇性经口至食管管饲法（IOE）操作六步01评估：意识、配合度、鼻腔通畅；床头抬高≥30°插管：润滑前端经鼻缓慢插入（成人45-55cm至胃）确认位置（回抽胃液/听气过水声）02适用吞咽障碍但胃肠功能正常、需营养支持者尤其适合基层康复期观察03冲管：注温水20-30ml确认通畅呛咳/恶心/腹胀；误入气道征象；腹泻便秘；口腔护理每餐前后喂膳：200-400ml匀浆膳或流质温度38-40℃，速度宜慢，观察呛咳0405冲净：再注水冲管优势vs留置减少黏膜损伤·返流·鼻窦炎；保留吞咽训练机会；提升尊严与依从06拔管：反折尾端快速拔除；记录量、耐受、不良反应膀胱容量压力测定：评估神经源性膀胱适用神经源性膀胱、反复泌尿系感染、尿失禁或尿潴留、拟行间歇导尿前评估观察（护士）灌注中腹痛/血尿/发热；自主神经反射异常（血压骤升、出汗）；严格无菌防逆行感染解读要点膀胱安全容量（多<400ml）与残余尿→定间歇导尿频次；曲线异常提示上尿路风险修正中值所康优小可鲁银三寿区云开福波浪波引象声常温漂浮间歇性导尿术（IC）间歇性导尿术（intermittentcatheterization,IC）策略推荐意见证据等级导尿方法在医院推荐采用无菌或消毒/无接触技术A在家庭和社区，家属/患者执行导尿术时，推荐采用清洁/无接触技术A导尿管种类考虑到医院感染的风险，推荐使用一次性无菌导尿管A导尿管（润滑）首选使用亲水涂层导尿管，有效减少尿道感染，降低尿道损伤，减轻患者插管不适和疼痛感A导尿管型号选择能足以自由引流但又能最大限度降低创伤风险的导管，细腔导尿管应成为首选，推荐男性使用10~12cm，女性使用12~14cmB评估导尿前完善病史评估、症状评估、实验室评估，辅助仪器评估B时机间歇性导尿开展的时间并不一致，应视具体疾病原因、临床表现以及间导目的不同而决定。病情基本稳定后尽早开始C频率推荐根据评估结果选择每天导尿4~6次A安全导尿量每次导尿量不超过患者的最大安全容量A饮水计划每日饮水量1500~2000mLB排尿日记评估下尿路功能状况最简单的方法，推荐详细记录排尿日记；排尿日记记录时间为连续7dA患者的健康教育加强患者及陪护对于间歇性导尿的宣教及指导患者进行自我间隙性导尿训练，使其掌握并长期坚持A持续支持和随访每年至少随访1次，内容包括体格检查、实验室检查、泌尿系B超，病情稳定者可定期接受尿流动力学检查A指定时将尿管经尿道插入膀胱内，使膀胱能够有规律地排空尿液的方法，根据操作时是否采用无菌操作，分为间歇性无菌导尿和间歇性清洁导尿两种，目前临床上多采用间歇性清洁导尿。ColoplastBARDwellspectHEALTHCAREBARDPURE皮肤与排泄：零压力性损伤路径压力性损伤四大风险与防控压力骨突部位（骶尾、足跟、肘、肩胛）每2h减压①

摩擦翻身时托起身体，禁止拖拽潮湿失禁后30min内清洁+涂皮肤保护剂BPensionofbirthapprovalofbirthdeathTensionofbirthincontinenceBraden评分入院8h内完成；≤18分为高危，启动预防路径并报告护士长。皮肤交接要点每班床头交接骨突皮肤；用Braden子项+体位图记录；可疑红斑立即按1期处理。失禁护理一次性湿巾+皮肤保护膜；不重复使用；记录每次失禁与清洁时间。压力性损伤1期可逆，2期开始留疤；早发现1天，少陪1周床。数据来源：《中国压疮护理指导意见》《卒中护理质控指标》24/30助行器使用与步态训练操作要点适用下肢肌力3级以上、可负重站立者01评估：先坐位平衡→站立平衡→迈步；Berg/Morse评分02助行器：四点/三点步态，先行器-患腿-健腿，高度齐腕横纹观察（护士）疼痛/肿胀、平衡不稳、跌倒；初期必有人陪护03拐杖：腋杖不负重患肢，迈步“杖-患-健”顺序04起步：起身扶稳、小步慢走，护士/家属旁护要点穿防滑鞋05进阶：平行杠→助行器→拐杖→独走，逐步脱拐首次下床防体位性低血压并发症预防：跌倒/误吸/深静脉血栓跌倒误吸深静脉血栓Morse评分≥45分为高危经口进食床头≥30°，鼻饲≥30°瘫痪侧是DVT的高发区*床栏+警示牌+24h陪护'喂食前回抽，残留>100ml暂停'踝泵运动：每2h50次夜间如厕必叫人陪，不下床独自去

*弹力袜+间歇气压泵（无禁忌时）*服镇静、降压、利尿药时加强巡视*进食后30min维持坐位*下肢肿胀/