2025年中国耳鸣诊疗指南

2025年中国耳鸣诊疗指南本指南基于2020—2024年我国耳鸣临床诊疗的多中心循证医学证据，参考国际指南更新进展，结合中国人群疾病特征与诊疗实际制定，适用于各级医疗机构耳鼻咽喉头颈外科、神经内科、精神心理科、中医科、全科医学科执业医师对耳鸣的临床诊疗，覆盖6岁以上儿童及成人人群，旨在规范耳鸣诊疗路径，减少过度医疗，提高临床疗效。1.术语定义与流行病学耳鸣是指无外界声源或外界电刺激存在时，个体主观感知到的耳内或颅内声响，需与他觉性（客观性）耳鸣鉴别：后者为体内真实声源产生的声响（如血管搏动、肌肉阵挛），检查者可通过听诊器或辅助设备探及，属于有明确声源的症状范畴，而非传统意义上的主观性耳鸣。2021—2023年覆盖全国31个省（区、市）的12.7万人群多中心横断面调查显示，我国成人耳鸣患病率为13.9%，其中约2.3%的人群因耳鸣出现中度以上生活功能受损（包括睡眠障碍、注意力下降、情绪异常、社交与工作能力下降）；65岁及以上老年人群耳鸣患病率达32.7%，其中合并不同程度听力下降者占87.2%；6—17岁儿童青少年群体耳鸣患病率为4.6%，其中合并分泌性中耳炎、大前庭导水管综合征、长期噪声暴露（含娱乐性噪声、学习环境噪声）的患儿耳鸣发生率可达28.1%。临床就诊的耳鸣患者中，约60.2%为特发性耳鸣，即经系统评估未发现明确可解释耳鸣的器质性病变，其余39.8%为病因明确的耳鸣，包括耳源性疾病、全身性疾病、药物不良反应等相关类型。目前机制研究证实，病程<3个月的急性耳鸣多以外周听觉系统损伤为核心机制，包括内耳毛细胞损伤、听神经纤维异常放电、内耳微循环障碍等；病程>6个月的慢性耳鸣则以中枢可塑性改变为核心机制，包括听觉皮层音调拓扑映射重构、边缘系统与听觉皮层异常功能连接、非经典听觉通路过度激活导致的中枢敏化，这一机制差异是制定分层治疗策略的核心依据。2.分类与分型规范2.1按病因分类（1）耳源性耳鸣：指病变累及听觉系统外周或中枢通路导致的耳鸣，包括外耳病变（耵聍栓塞、外耳道炎、外耳道胆脂瘤、外耳良恶性肿物）、中耳病变（分泌性中耳炎、化脓性中耳炎、耳硬化症、中耳胆脂瘤、鼓膜穿孔、听骨链中断）、内耳病变（突发性聋、梅尼埃病、噪声性听力损失、老年性聋、药物性耳损伤、大前庭导水管综合征、自身免疫性内耳病、迷路炎）、听神经及中枢听觉通路病变（听神经瘤、面神经瘤、听神经病、多发性硬化、桥小脑角占位、脑血管病累及听觉皮层）。（2）全身性疾病相关耳鸣：指非听觉系统疾病通过影响内耳血供、神经递质代谢、内分泌水平诱发的耳鸣，包括心血管疾病（高血压、动脉粥样硬化、低血压、贫血）、代谢性疾病（2型糖尿病、高脂血症、甲状腺功能异常、维生素B12缺乏、血清锌缺乏）、神经精神疾病（偏头痛、焦虑障碍、抑郁障碍、躯体形式障碍、创伤后应激障碍）、肌源性病变（腭肌阵挛、鼓膜张肌/镫骨肌阵挛、颈椎退变累及椎动脉或颈神经）。（3）药物相关性耳鸣：指使用耳毒性或影响神经兴奋性的药物诱发的耳鸣，常见药物包括氨基糖苷类抗生素、铂类化疗药、大剂量袢利尿剂、长期高剂量非甾体类抗炎药、部分高剂量5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂、大剂量喹诺酮类抗生素等。（4）特发性耳鸣：指经系统病史采集、专科查体及必要辅助检查后，未发现明确可解释耳鸣病因的类型，占临床就诊耳鸣患者的60%左右。本指南不推荐使用“神经性耳鸣”作为规范诊断术语，因该术语定义模糊、无法提示病理机制与治疗方向，易导致诊疗偏差。2.2按病程分型（1）急性耳鸣：病程<3个月，此阶段外周损伤为核心机制，是干预的黄金窗口期；（2）亚急性耳鸣：病程3—6个月，此阶段外周损伤逐渐修复，中枢敏化开始形成，是阻断耳鸣慢性化的关键窗口期；（3）慢性耳鸣：病程>6个月，此阶段中枢敏化为核心机制，治疗目标以适应耳鸣、减少功能损害为主。2.3按严重程度分级采用经过国内人群信效度验证的耳鸣致残量表（THI）进行分级，同时结合睡眠、情绪评估结果判断功能受损程度：（1）1级（轻微）：THI评分<16分，仅在极度安静环境下察觉耳鸣，无睡眠、情绪、注意力影响，无需特殊干预；（2）2级（轻度）：THI评分18—36分，安静环境下明显察觉耳鸣，偶有入睡困难，无持续情绪困扰，对日常工作社交无明显影响；（3）3级（中度）：THI评分38—56分，日常环境下可持续察觉耳鸣，间断出现睡眠障碍、注意力下降，伴轻度焦虑情绪，对工作效率有轻度影响；（4）4级（重度）：THI评分58—76分，持续感知耳鸣，存在明确入睡困难、易醒等睡眠障碍，伴显著焦虑或抑郁情绪，社交、工作能力明显受损；（5）5级（极重度）：THI评分78—100分，耳鸣无法耐受，出现严重睡眠剥夺，无法正常工作、社交，伴自伤观念或行为。3.规范化诊断流程3.1首诊评估首诊需按照“病史采集-专科查体-分层辅助检查-风险筛查”的流程完成，避免漏诊高危病因或共病。（1）病史采集：需明确以下核心信息：①耳鸣基本特征：侧别（单侧/双侧/颅内弥散）、声响性质（蝉鸣样、吹风样、搏动性、电流声、摩擦声）、发作特点（间断/持续）、音调（高/中/低）、响度自评（0—10分）、发作诱因（噪声暴露、上呼吸道感染、熬夜、头部外伤、用药史、情绪应激）、加重与缓解因素；②伴随症状：听力下降、眩晕、耳闷胀感、耳痛、耳流脓、头痛、颈肩痛、睡眠障碍、注意力下降、情绪异常；③既往史：耳科疾病史、全身慢性病史、职业/娱乐性噪声暴露史、耳毒性药物使用史、头部外伤史、精神心理疾病史；④功能影响：重点询问耳鸣对睡眠、工作、社交的影响程度，常规筛查自伤风险（询问是否存在因耳鸣产生的“活着没意思”“想通过伤害自己缓解痛苦”等想法）。（2）专科查体：①耳科查体：通过耳内镜检查外耳道、鼓膜形态，排查耵聍栓塞、外耳道炎、鼓膜穿孔、鼓室积液等外耳中耳病变；②血管相关查体：对搏动性耳鸣患者，需听诊耳周、颈部、颞部是否存在血管杂音，行压颈试验、转颈试验判断耳鸣是否随颈部血管受压或转头动作缓解，排查血管源性病因；③神经系统查体：重点检查第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ对颅神经功能、共济运动、病理征，排查中枢病变；④颈椎查体：检查颈椎横突压痛、活动度，判断是否存在颈源性因素。（3）分层辅助检查：遵循必做检查全覆盖、针对性检查按需选择的原则，避免过度医疗。必做检查包括：①纯音测听+声导抗（含鼓室图、镫骨肌反射、声反射衰减）：国内多中心数据显示，62.4%的慢性特发性耳鸣患者存在未被自身察觉的高频（4kHz以上）听力下降，纯音测听是排查听觉系统损伤的核心手段，所有首诊患者均需完成；②耳鸣心理声学评估：包括耳鸣频率匹配、响度匹配、最小掩蔽级、残留抑制时间测定，为后续声治疗方案制定提供依据；③功能评估量表：包括THI量表、失眠严重程度指数（ISI）、9条目患者健康问卷（PHQ-9）、广泛性焦虑量表（GAD-7），常规筛查耳鸣严重程度及睡眠、情绪共病。2022—2024年全国耳鸣专病门诊数据显示，慢性耳鸣患者中合并临床显著失眠的占48.7%，合并焦虑症状的占39.2%，合并抑郁症状的占24.8%，共病漏诊是慢性耳鸣疗效不佳的核心原因之一。针对性检查需根据病史与查体线索选择：①对单侧持续性耳鸣、搏动性耳鸣、伴进行性听力下降/头痛/眩晕/神经系统阳性体征的患者，需行内听道+桥小脑角增强磁共振成像、颞骨高分辨CT、颅内外血管成像/静脉成像，排查听神经瘤、脑膜瘤、乙状窦骨壁缺损/憩室、颈静脉球体瘤、动静脉瘘等病变；听神经瘤在耳鸣人群中的患病率约为0.8%，对双侧对称性耳鸣、听力对称、无神经系统阳性体征、病程超过2年的患者，不推荐常规行颅脑影像学检查；②对怀疑梅尼埃病、前庭功能异常的患者，需行耳蜗电图、视频头脉冲试验、冷热试验、前庭诱发肌源性电位检查；③对存在全身疾病线索的患者，需完善血常规、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、甲状腺功能、血清维生素B12、血清锌检测，排查代谢相关病因；④对6—17岁儿童耳鸣患者，需加做畸变产物耳声发射、鼻咽部影像学检查，排查耳蜗功能损伤、腺样体肥大伴分泌性中耳炎等儿童高发病因。3.2鉴别诊断需重点与两类疾病鉴别：①听幻觉：为精神科常见症状，表现为感知到有具体内容的声响（如说话声、指令声、辱骂声），与耳鸣的单调、无具体语义的声响存在本质差异，多为精神分裂症、重性抑郁障碍伴精神病性症状的表现，需及时转诊精神科；②躯体形式障碍：患者除耳鸣外，常合并多系统、多部位的躯体不适（如头痛、胸闷、腹痛、肢体麻木），多次就医未发现明确器质性病变，症状与情绪状态高度相关，需联合精神心理科共同管理。3.3诊断书写规范诊断需明确3个核心要素：①病因诊断：优先列明可解释耳鸣的明确病因，如“突发性聋（右）”“分泌性中耳炎（双）”；对病因不明者诊断为“特发性耳鸣”；②病程与严重程度：标注急性/亚急性/慢性病程、THI分级；③共病诊断：列明合并的睡眠障碍、焦虑/抑郁状态等共病。严禁以“神经性耳鸣”作为单一诊断。4.分层治疗策略耳鸣治疗需遵循“病因治疗优先、急慢分层干预、共病同步管理、个体化方案制定”的原则，严禁任何宣称“根治耳鸣”的不规范诊疗行为。4.1病因治疗对明确病因的耳鸣，需首先针对病因干预，多数急性病因相关耳鸣可在病因去除后缓解：（1）外耳病变：耵聍栓塞予规范取出，外耳道炎予局部抗感染治疗，外耳肿物予手术切除，病因去除后90%以上的急性耳鸣可完全缓解；（2）中耳病变：分泌性中耳炎予鼻用糖皮质激素、黏液促排剂治疗，必要时行鼓膜穿刺/置管；化脓性中耳炎予抗感染治疗结合手术清除病灶；耳硬化症予人工镫骨置换术。2020—2024年国内耳外科多中心数据显示，中耳病变相关耳鸣术后缓解率达72.3%；（3）内耳病变：突发性聋伴耳鸣参照突聋诊疗规范予糖皮质激素、改善微循环治疗，突聋听力恢复后68%的患者耳鸣可同步缓解；梅尼埃病予限盐、倍他司汀、利尿剂治疗，必要时行鼓室药物灌注或手术治疗，59%的患者耳鸣可得到有效控制；噪声性听力损失伴耳鸣首先脱离噪声暴露环境，及时予听力干预；药物性耳损伤立即停用耳毒性药物，予抗氧化、营养神经治疗；（4）血管与占位病变：颈静脉球体瘤、乙状窦骨壁缺损/憩室、动静脉瘘等血管源性病变，符合手术指征者行手术治疗，术后耳鸣缓解率达82.4%；听神经瘤根据肿瘤大小选择随访观察、伽马刀治疗或手术切除，直径<1cm的肿瘤行伽马刀治疗后52%的患者耳鸣可缓解，需提前告知患者约18%的概率出现术后耳鸣加重；（5）全身性疾病：规范控制血压至130/80mmHg以下、糖化血红蛋白至7%以下、低密度脂蛋白胆固醇至目标值，甲状腺功能异常予内分泌规范治疗，维生素B12、锌缺乏、贫血患者予对应营养素补充。2023年纳入1248例慢性耳鸣合并代谢综合征患者的队列研究显示，规范控制代谢指标6个月后，患者THI评分平均下降10.7分，耳鸣响度平均下降1.2分，疗效显著优于单纯针对耳鸣的对症治疗；（6）肌源性耳鸣：腭肌、鼓膜张肌阵挛患者予口服肌松剂、局部A型肉毒素注射治疗，症状缓解率约57%。4.2分期干预（1）急性耳鸣（病程<3个月）：按急诊路径管理，发病1周内为干预黄金窗口。病因明确者按病因治疗，病因不明的特发性急性耳鸣，治疗方案参照突发性聋路径：予糖皮质激素（泼尼松1mg/kg/d晨起顿服，疗程7—10天逐渐减量，存在全身用激素禁忌症者予鼓室注射地塞米松5mg/次，每周2次，疗程2周）+银杏叶提取物EGb761（总剂量120—240mg/d，分3次口服，疗程1个月）治疗。2024年国内多中心随机对照试验（RCT）显示，病程<2周的急性特发性耳鸣患者（纯音测听阈值正常但耳声发射提示外毛细胞功能损伤）经上述方案治疗后，3个月随访时耳鸣完全缓解率达58.7%，显著高于安慰剂组的19.2%（GRADE证据等级A级，强推荐）。急性期不推荐启动声治疗或认知行为治疗，需同步开展健康宣教，指导患者避免噪声暴露、熬夜、过量摄入咖啡/浓茶/酒精，避免过度关注耳鸣症状。（2）亚急性耳鸣（病程3—6个月）：治疗核心为阻断中枢敏化形成，避免进展为慢性耳鸣。药物治疗不推荐重复全身使用糖皮质激素，可继续使用银杏叶提取物（疗程3个月）、甲钴胺（0.5mg/次，3次/日，疗程1—3个月，连续用药1个月无效应停药）；合并严重睡眠障碍者可短期使用非苯二氮䓬类催眠药（右佐匹克隆1—2mg/晚，疗程不超过2周，避免药物依赖），不推荐常规使用抗焦虑抑郁药物，除非经量表评估达到临床确诊的焦虑/抑郁障碍诊断标准。亚急性期是启动个体化声治疗的最佳时机：根据耳鸣频率匹配结果选择窄带噪声或滤波自然声，声强设置为“部分掩蔽”水平（即治疗声与耳鸣声可同时被感知，不追求完全遮盖耳鸣），每次治疗30分钟，每日2次，疗程3—6个月。2023年国内RCT数据显示，亚急性耳鸣患者规范开展个体化声治疗后，6个月随访时慢性化率为21.4%，显著低于未干预组的47.9%（GRADEB级，强推荐）。（3）慢性耳鸣（病程>6个月）：此阶段中枢敏化为核心机制，不推荐长期静脉输注扩血管药物、长期口服营养神经药物或中成药（GRADEA级，强不推荐），现有证据显示上述干预对慢性特发性耳鸣无明确长期获益，反而可能增加肝肾损伤风险与经济负担。慢性耳鸣的核心干预为综合管理：①声治疗：根据患者偏好选择窄带噪声、滤波音乐、自然声等治疗声，遵循“部分掩蔽、长期坚持”的原则，每日累计聆听1—2小时，疗程6—12个月；合并听力下降的患者可选择搭载声治疗功能的助听器，在补偿听力的同时开展声治疗，国内多中心数据显示其有效率达70.1%；②认知行为治疗（CBT）：为慢性耳鸣伴情绪、睡眠受损的一线推荐方案（GRADEA级，强推荐），由经过培训的医护人员或心理治疗师开展，内容包括纠正对耳鸣的灾难化认知、渐进式肌肉放松训练、注意力转移训练、睡眠卫生指导，疗程为每周1次，共8—12次；2022年纳入中国人群的Cochrane系统评价显示，CBT治疗慢性耳鸣的有效率达71.2%，12个月随访时疗效稳定，显著优于单纯药物治疗；③共病管理：对合并慢性失眠的患者首选失眠认知行为治疗（CBT-I），必要时短期使用催眠药物；对合并焦虑、抑郁障碍的患者转诊精神心理科，规范使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI类），需从小剂量起始，避免药物初期不良反应加重耳鸣不适；④辅助治疗：经颅磁刺激（rTMS）可作为慢性重度耳鸣的可选方案，采用1Hz低频刺激左侧颞顶叶皮层，每次1200脉冲，每周5次，疗程2周，可使THI评分平均下降15.8分，有效率约52%（GRADEB级，条件推荐），需严格掌握禁忌症，避免高剂量刺激诱发癫痫；辨证针刺治疗可作为轻中度慢性耳鸣的辅助方案，2024年国内多中心RCT显示，规范辨证取穴治疗4周的有效率约45.3%，需由具备资质的中医师开展。本指南明确不推荐以下无明确循证证据的干预用于慢性耳鸣治疗：鼓膜切开置管（不伴中耳积液者）、神经修复类注射治疗、耳周穴位封闭、商业性“耳鸣排毒”“耳鸣根治”类疗法，以及长期口服抗惊厥药（卡马西平、加巴喷丁等，合并神经病理性疼痛者除外）。5.特殊人群诊疗要点5.1老年人群（≥65岁）老年耳鸣患者多合并老年性聋、多系统慢性疾病、多重用药问题，需首先排查药物因素（如长期服用大剂量阿司匹林、部分降压药可能诱发耳鸣），及时调整用药方案。对合并听力下降的老年患者，首选规范验配的助听器干预，2023年全国老年听力健康项目数据显示，伴耳鸣的老年性聋患者佩戴合适助听器后，63%的患者耳鸣可明显减轻；需注意严禁使用未经验配的声音放大器，避免过度放大的噪声加重听觉系统损伤。老年患者的健康宣教需联合家属开展，避免老年人因耳鸣恐慌购买虚假保健品。5.2儿童青少年人群（6—17岁）儿童耳鸣表述能力差，易漏诊，需首先排查儿童高发病因：分泌性中耳炎、腺样体肥大、大前庭导水管综合征、长期娱乐性噪声暴露（如长时间佩戴耳机、玩具噪声暴露）、学习压力相关的情绪问题。治疗以病因干预、生活方式调整、声治疗为主，不推荐使用抗焦虑抑郁药物、长期静脉输注扩血管药物；需指导家长合理安排孩子的学习与休息时间，控制耳机使用时长，避免过度提醒孩子关注耳鸣症状。5.3妊娠人群妊娠期耳鸣多与激素水平变化、贫血、妊娠期高血压、睡眠障碍相关，需首先排查妊娠相关并发症，干预以非药物方案为主，包括声治疗、放松训练、睡眠调整，孕早期（妊娠12周内）尽量避免使用各类药物，妊娠中晚期需用药时，由产科与耳鼻咽喉科共同评估风险，选择妊娠安全等级高的药物。6.疗效评估与随访管理6.1疗效评估标准耳鸣治疗不追求“彻底消除声响”为唯一目标，以功能改善为核心评估标准：①完全缓解：耳鸣声响消失，THI评分<16分，无睡眠、情绪、功能影响；②显效：耳鸣响度明显降低，THI评分下降≥20分，日常环境下基本察觉不到耳鸣，睡眠、工作不受影响；③有效：耳鸣响度有降低，THI评分下降10—19分，耳鸣对生活的影响明显减轻；④无效：THI评分下降<10分，功能损害无改善或加重。6.2随访管理急性耳鸣患者分别在治疗后2周、1个月、3个月随访，评估听力与耳鸣恢复情况，对未缓解者及时调整方案，避免进展为慢性；亚急性耳鸣患者每月随访1次，共随访6个月，评估声治疗依从性，调整声治疗参数；慢性耳鸣患者每3个月随访1次，共随访1