2025年医保自查自纠情况工作汇报

2025年医保自查自纠情况工作汇报为深入贯彻落实国家医保局、省医保局关于2025年医保基金监管专项整治及自查自纠工作部署，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”，我市聚焦医保基金安全核心目标，围绕定点医药机构、医保经办机构、参保人员三类主体，全面组织开展全市医保领域自查自纠工作，坚持边查边改、立行立改，切实推动自查工作走深走实。截至2025年6月30日，全市自查自纠阶段任务已全面完成，共排查定点医药机构3109家、医保经办机构13家，覆盖参保人员428.6万人，累计排查医保结算数据2.17亿条，发现各类违规问题涉及医保基金1698.92万元，已追回1574.02万元，整改完成率92.65%。现将有关情况汇报如下：一、自查工作组织实施情况本次自查严格按照“全覆盖、无死角、零容忍”的总体要求，坚持问题导向、目标导向、结果导向，建立健全工作机制，细化实化工作措施，确保各项任务落地见效。（一）强化组织领导，压实工作责任市医保局第一时间成立由主要负责同志任组长、分管副局长任副组长，基金监管科、医保经办中心、待遇保障科、医药服务管理科、规划财务科等科室（单位）负责人为成员的自查自纠工作领导小组，统筹推进全市自查工作。各区县医保部门均成立对应工作专班，由主要负责同志任第一责任人，明确专职工作人员，细化责任分工，形成“市局统筹、区县落实、机构主责”的三级工作体系。先后召开全市医保基金监管暨自查自纠工作部署会、推进会4次，专题研究解决自查中的难点问题，逐级签订《医保基金安全责任书》，将自查工作纳入年度医保工作绩效考核指标，压实各方责任。（二）明确范围内容，细化自查标准本次自查覆盖全市所有定点医药机构、医保经办机构及全体参保人员，自查周期为2024年1月1日至2025年2月28日的医保基金结算及管理使用情况。针对不同主体特点，分类制定自查清单：定点医疗机构自查清单涵盖医保结算管理、诊疗服务管理、药品耗材管理、价格收费管理、内部医保管理5大类36项具体问题，逐项明确认定标准、政策依据和整改要求；定点零售药店自查清单涵盖药品经营管理、医保结算管理、人员管理、系统管理4大类28项问题；经办机构自查清单涵盖参保管理、待遇审核、基金拨付、内控管理、异地就医管理5大类32项问题；参保人员自查重点围绕超量购药、冒用医保卡、伪造医疗文书等7类违规行为，确保各类主体“照着查、对着改”，避免自查走过场。（三）严格步骤安排，有序推进实施自查工作分三个阶段压茬推进：一是动员部署阶段（2025年1月-2月），制定印发全市自查自纠工作方案，召开动员部署会议，完成政策培训和清单发放，实现所有定点医药机构、经办机构动员全覆盖；二是排查自纠阶段（2025年3月-6月），各责任主体对照自查清单全面开展自查，建立问题台账，边查边改，对发现的违规基金主动退回，市局同步开展督导检查；三是巩固提升阶段（2025年7月-9月），对自查发现的问题进行“回头看”，完善长效监管机制，确保问题整改清零。截至6月底，全市3109家定点医药机构、13家经办机构均已完成自查并提交自查报告，自查覆盖率100%。（四）完善工作机制，确保工作实效建立“周调度、月通报、季督导”工作机制，每周收集各区县、各单位自查进展，每月印发工作通报，对进展缓慢、成效不明显的区县点名批评，每季度开展一次全覆盖督导检查。建立线索核查机制，对大数据筛查、群众举报、督导发现的问题线索，实行“统一交办、限期核查、结果反馈”的闭环管理。建立举报奖励机制，畅通12393医保服务热线、政务服务热线、局官网举报邮箱等渠道，设立50万元举报奖励资金，对举报属实的给予最高10万元奖励，本次自查期间共收到群众举报线索27条，经核查属实12条，追回基金23.45万元，发放举报奖励1.27万元。二、自查发现的主要问题及整改落实情况本次自查坚持刀刃向内，既查定点医药机构违规使用基金问题，也查经办机构管理不规范问题，还查参保人员违规享受待遇问题，确保问题找准、找实、找全。（一）定点医药机构自查发现问题及整改全市21家三级医院、79家二级医院、1147家一级及以下医疗机构、1862家定点零售药店全部完成自查，累计发现违规问题涉及基金1352.26万元，已退回1328.74万元，整改完成率98.26%。1.定点医疗机构自查情况医疗机构违规问题主要集中在四个方面：一是过度诊疗问题，涉及金额542.37万元，占医疗机构违规总金额的50.12%。其中三级医院过度诊疗问题最为突出，21家三级医院中有18家存在不同程度的过度检查、过度治疗问题，占比85.7%，主要表现为重复开展CT、MRI等大型设备检查、超疗程开展康复理疗项目、超适应症用药等，涉及人次2.16万人次。比如某三甲医院2024年以来对127名住院患者重复开展胸部CT检查，涉及基金12.45万元，已全部主动退回。二级医院过度诊疗主要表现为超医保限定支付范围使用抗生素、营养类药品，涉及药品32种，金额87.42万元。二是医保结算不规范问题，涉及金额287.45万元，占比26.58%。主要包括串换诊疗项目或药品编码、高套收费标准、编码匹配错误等，其中串换项目问题涉及机构47家，金额96.78万元，比如部分医疗机构将美容类、保健类项目串换为理疗类医保项目结算，将非医保药品串换为医保目录内药品结算。三是住院管理不规范问题，涉及金额176.83万元，占比16.35%。主要为分解住院、挂床住院，其中二级医院问题最为集中，79家二级医院中有23家存在分解住院问题，占比29.1%，累计分解住院217人次，涉及基金78.42万元；基层医疗机构存在挂床住院问题的有17家，涉及132人次，金额27.65万元。比如某县人民医院2024年将符合出院指征的87名患者办理出院后再重新入院，套取住院起付线和统筹基金，涉及金额21.34万元，已全部退回，并对相关科室负责人进行约谈。四是内部管理不规范问题，涉及金额75.19万元，占比6.95%。主要包括病历记录不规范、药品进销存不符、医保人员配备不足等，其中病历管理不规范涉及病历1246份，主要表现为病程记录与医嘱不符、出院诊断与结算诊断不一致等。2.定点零售药店自查情况零售药店违规问题主要集中在三个方面：一是串换药品（物品）问题，涉及金额98.76万元，占药店违规总金额的72.96%。1862家药店中有342家存在串换问题，占比18.4%，主要表现为将蛋白粉、维生素等保健品，血糖仪、血压计等医疗器械，甚至大米、食用油等生活用品，串换成医保目录内的药品进行结算，涉及违规品种219种。二是医保结算不规范问题，涉及金额26.47万元，占比19.56%。主要包括个人账户套现、空刷医保卡、结算时未按规定录入药品明细等，其中存在个人账户套现问题的药店17家，涉及金额23.45万元，主要为参保人员刷医保卡套取现金，药店收取一定比例的手续费。三是内部管理不规范问题，涉及金额10.19万元，占比7.48%。主要包括处方药销售无处方、执业药师不在岗、药品进销存账实不符等，426家药店存在此类问题，占比22.88%。针对定点医药机构自查发现的问题，各级医保部门逐一建立整改台账，实行销号管理，截至6月底，除3家停业整顿的基层医疗机构涉及的23.52万元违规基金待恢复营业后追缴外，其余问题均已整改到位。对27家情节严重的基层医疗机构暂停门诊统筹服务资格，对12家违规药店暂停医保服务协议3个月，对相关机构负责人约谈127人次。（二）医保经办机构自查发现问题及整改全市13家医保经办机构（市本级1家、区县12家）全部完成自查，累计发现基金管理不规范问题涉及金额271.42万元，已整改追回235.48万元，整改完成率86.76%。主要问题包括：一是待遇审核把关不严，涉及金额33.81万元。主要表现为手工报销时未严格核验报销材料，存在超标准报销、材料不全报销、外伤未核查第三方责任等问题，涉及159笔业务，其中外伤应由第三方承担的费用纳入医保报销的有47笔，金额12.34万元。二是参保登记管理不规范，涉及金额251.42万元。主要为重复参保导致多申领财政补助和多报销待遇，全市共排查出重复参保人员1128人，其中职工与居民重复参保986人、居民跨统筹区重复参保142人，多申领居民医保财政补助182.45万元，多报销医保待遇68.97万元。三是内控管理制度不完善，3家区县经办机构存在岗位不相容问题，因人员不足导致审核岗与拨付岗兼任、初审与复核为同一人，存在基金拨付风险。四是基金拨付不及时，2个区县经办机构对定点医药机构的月度结算款存在延迟拨付情况，最长延迟12天，涉及金额1.27亿元，未造成基金损失但影响了机构正常运转。五是异地就医管理不规范，涉及金额6.19万元，主要为异地手工报销时未核验就医地医疗机构定点资质，导致非定点机构费用纳入报销，涉及32笔业务。针对经办机构自查发现的问题，各级经办机构立行立改：审核不严涉及的33.81万元已全部追回；重复参保的1128人已全部完成参保关系清理，多申领的182.45万元财政补助已全部上缴同级财政，多报销的68.97万元已追回52.67万元，剩余16.3万元正在逐人追缴；3家岗位混岗的经办机构已完成人员调整，配齐6名工作人员，建立“初审-复核-终审”三级审核机制，实现不相容岗位分离；针对基金拨付不及时问题，建立“提前3天预警、到期督办”机制，优化拨付流程，实现月度结算款在次月底前全部拨付到位；异地就医不规范涉及的6.19万元已全部追回，同时完善了异地就医手工报销核验流程，与全国医保定点机构信息库实现实时对接，从源头上防范此类问题。（三）参保人员违规行为自查核查情况通过大数据比对、线索核查等方式，对参保人员违规享受医保待遇情况进行全面排查，累计发现违规参保人员1247人，涉及基金75.24万元，已追回59.8万元，整改完成率79.48%。主要问题包括：一是超量购药问题，涉及1213人，金额48.72万元，占比64.75%，主要为慢性病患者超月度用药剂量购药，部分人员存在转卖药品牟利的嫌疑。二是冒用他人医保卡就医购药，涉及32人，金额9.87万元，占比13.12%，主要为子女冒用父母医保卡、亲属之间转借医保卡使用。三是伪造医疗文书骗取医保待遇，涉及2人，金额7.65万元，占比10.17%，均为伪造异地住院发票和费用清单骗取医保基金。四是异地就医违规，涉及19人，金额6.29万元，占比8.36%，主要为在非定点医疗机构就医违规报销、隐瞒第三方责任报销外伤费用等。针对参保人员违规问题，各级医保部门分类处置：对情节较轻、违规金额较小的1215人进行批评教育和政策宣讲，签订《规范使用医保基金承诺书》；对情节较重、多次违规的27人暂停医保待遇3-6个月；对2名涉嫌欺诈骗保的人员已全部追回违规基金，并移交公安机关依法处理。三、自查工作的主要经验做法本次自查工作坚持守正创新，探索形成了一系列行之有效的做法，为后续基金监管工作积累了经验。（一）清单化管理推动责任落地针对不同主体制定“一主体一清单”，明确自查内容、认定标准、政策依据、整改要求，将抽象的监管要求转化为具体可操作的自查条目，解决了“查什么、怎么查、改什么、怎么改”的问题。同时建立“问题清单、责任清单、整改清单”三张清单，实行销号管理，完成一个、销号一个，确保问题不遗漏、整改不打折。本次自查中，全市各级共建立问题台账3125份，实现问题可追溯、整改可核查。（二）大数据赋能提升自查精准度依托我市医保智能监控平台，整合医保结算数据、医疗机构HIS系统数据、药品进销存数据、参保人员行为数据等多源数据，设置132条智能监控规则，其中过度诊疗类42条、串换项目类27条、参保人员异常行为类21条、经办管理类42条。本次自查共调用数据接口17次，全量筛查2.17亿条结算数据，筛查出异常线索13.24万条，经核查确认违规的有3.76万条，线索命中率28.4%，较2024年专项检查提升9.1个百分点，大幅减少了人工排查工作量，提高了自查的精准性和效率。比如通过“同一参保人员月度内门诊购药次数超过15次”的规则，筛查出异常人员327人，经核查确认124人存在超量购药、转借医保卡问题，占比37.9%。（三）分层级督导压实自查责任市局成立4个督导检查组，由局领导带队，每组配备3名业务骨干和1名财务人员，从3月到6月先后开展3轮集中督导，采取“四不两直”方式，随机抽查定点医药机构267家、经办机构13家，发现自查不深入、隐瞒不报的机构19家，均责令重新开展自查并在全市通报批评，对相关区县医保部门进行约谈。各区县医保部门也组建督导队伍，对辖区内定点机构进行全覆盖督导，累计督导检查1200余家次，有效防止了自查走过场、走形式。（四）多维度宣传营造浓厚氛围结合4月份“医保基金监管集中宣传月”活动，开展全方位、多层次宣传：线上通过官网、公众号、视频号发布政策解读、典型案例72篇，累计阅读量超120万人次，拍摄3部公益短视频在本地电视台、公交、地铁滚动播放，覆盖人群超200万人次；线下组织工作人员进社区、进医院、进药店、进企业、进乡村，发放宣传手册15万份，张贴海报2.3万张，开展现场咨询47场，接待群众3.2万人次；举办2期定点医药机构政策培训班，培训机构负责人、医保专员2600余人次，各区县累计培训超1万人次，有效提高了各方的政策知晓率和守法自律意识。四、当前存在的困难和问题本次自查虽然取得了阶段性成效，但也发现了一些亟待解决的困难和问题，主要表现在四个方面：（一）基层监管力量与监管任务不匹配全市12个区县医保部门中，有8个区县基金监管专职人员不足3人，其中3个区县只有1名专职人员，同时还要承担医药服务管理、待遇保障、信访投诉等多项工作。面对全市3109家定点医药机构、428.6万参保人员，监管力量严重不足，日常检查覆盖率低，自查督导难以全覆盖，部分偏远地区的村卫生室、个体诊所甚至成为监管盲区。比如某县医保局基金监管科仅1名工作人员，2024年全年开展现场检查仅18家次，覆盖率不足5%。（二）部分定点机构主体责任落实不到位一是部分公立医疗机构重医疗、轻医保，对医保基金管理重视不够，内部医保部门人员配备不足、权限不够，难以有效管控临床科室的医保违规行为；二是小型民营医疗机构、个体诊所、零售药店普遍存在医保政策不熟悉、内部管理不规范的问题，自查能力不足，存在“不会查、查不出”的情况；三是个别机构存在侥幸心理，故意隐瞒违规问题，本次督导抽查发现的19家隐瞒问题的机构中，民营诊所和零售药店占比84.2%。（三）智能监控规则精准性有待优化一是部分规则过于机械，未充分考虑临床实际，比如老年患者患有多种慢性病需同时服用多种药物，容易被系统判定为重复用药、超量用药；二是对于手术高值耗材、特殊诊疗项目等复杂诊疗行为，智能监控难以准确识别合理性，存在漏判情况；三是部分基层医疗机构HIS系统数据不完整、不准确，影响智能监控效果。本次自查中，定点医药机构提出异议数据1.24万条，经核实属误判的有0.87万条，占异常线索总数的6.57%，增加了自查工作量。（四）违规行为隐蔽性增加监管难度随着医保监管力度加大，部分机构的违规手段从过去的虚开票据、空刷医保卡等显性违规，向串换高值耗材编码、虚增诊疗项目、伪造病程记录、分解住院等隐性违规转变，特别是一些民营医院通过虚构病情、延长住院时间、过度诊疗等方式骗取基金，手段更专业、隐蔽性更强，仅凭自查难以发现。本次自查中，民营医疗机构违规金额占医疗机构总违规金额的43.2%，远高于公立医疗机构的21.7%，民营机构仍是基金监管的重点和难点。五、下一步工作安排针对本次自查发现的问题，我市将以“钉钉子”精神抓好整改落实，健全长效监管机制，持续巩固自查成效，切实守护好医保基金安全。（一）紧盯问题整改，确保全部清零销号一是建立整改销号台账，对本次自查发现的所有问题，逐一登记造册，明确整改责任主体、整改措施、整改时限，实行“周跟进、月通报”，确保2025年9月底前所有问题全部整改到位；二是加强整改核查，市局督导检查组将常态化开展“回头看”，重点核查问题是否真整改、基金是否真退回、制度是否真完善，对整改不力、虚假整改的机构和区县，依法依规严肃追责问责；三是加大基金追缴力度，对尚未追回的124.9万元违规基金，逐笔明确追缴责任人，采取约谈、暂停医保结算、行政处罚等方式，确保基金应追尽追，对拒不退回的依法申请人民法院强制执行。（二）健全长效机制，压实各方主体责任一是完善定点协议管理，将自查自纠情况纳入医保服务协议内容，明确机构自查责任义务，对自查不认真、隐瞒问题的机构，按协议约定扣除违约金，情节严重的解除协议；二是建立医保信用评价制度，制定《XX市定点医药机构医保信用评价管理办法》，将违规行为、自查情况、举报投诉等纳入信用指标，信用等级分为A、B、C、D四级，对A级机构给予保证金全额返还、结算比例提高5%、减少检查频次等激励，对D级机构给予结算比例降低10%、每季度至少检查1次、暂停协议等惩戒，实现“守信者受益、失信者受罚”；三是压实经办机构管理责任，完善内控制度，强化岗位制衡，定期开展内部审计，防范经办风险。（三）强化能力建设，提升监管工作水平一是充实基层监管队伍，积极争取编制部门支持，通过招考、选调、遴选等方式充实基层基金监管力量，确保2025年底前每个区县基金监管专职人员不少于3人，每个乡镇（街道）配备1名医保协管员，织密基层监管网络；二是加强业务培训，每年开展不少于4次基金监管业务培训，邀请医保、法律、医疗、财务等领域专家授课，提升监管人员专业能力和执法水平；三是引入第三方专业力量，探索通过政