2025职业技能大赛-护理技能赛项操作案例

2025职业技能大赛——护理技能赛项操作案例2025年全国职业院校技能大赛护理技能赛项（高职组）所有考核案例均基于三级医院真实临床病例改编，采用“单病例全流程任务链”考核模式，即选手围绕1例急危重症患者，依次完成急诊接诊、急救处置、专科护理、健康指导等连贯护理任务，全程模拟真实临床工作场景，配备标准化病人（SP）与高仿真模拟人结合的考核载体，同步考核操作技能、临床思维与人文素养。本次赛项A赛区第3场次抽取的核心操作案例为“急性ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克患者的急诊PCI全程护理”，具体内容如下：1.案例基本信息1.1患者一般情况患者男性，62岁，退休工人，身高172cm，体重72kg，BMI24.4kg/㎡。因“持续性胸骨后压榨样疼痛3小时，加重伴意识模糊20分钟”由120急救车送入急诊抢救室。120院前急救记录显示：患者3小时前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，伴左肩背部放射痛，持续不缓解，自行含服硝酸甘油0.5mg后症状无改善，20分钟前出现烦躁、意识模糊，家属拨打120，院前予鼻导管吸氧3L/min、建立外周静脉通路1路（右前臂22G留置针）、心电图检查提示广泛前壁ST段抬高，未予溶栓及抗血小板药物。既往史：原发性高血压病史12年，最高血压185/110mmHg（3级很高危），规律服用硝苯地平控释片30mgqd，近1个月自测血压波动于145-158/88-95mmHg；2型糖尿病病史8年，予门冬胰岛素30注射液早18U、晚16U皮下注射，近3个月空腹血糖7.2-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.3-12.6mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；高脂血症病史5年，未规律服药；吸烟史30年，20支/天，未戒烟；饮酒史25年，每日饮用白酒约2两，已戒酒1年；否认药物、食物过敏史；否认手术、外伤史；家族中父亲患冠心病去世（享年68岁）。1.2入院体格检查T36.1℃，P118次/分，R26次/分，BP82/50mmHg（左上肢肱动脉），SPO₂87%（鼻导管吸氧3L/min状态下），神志模糊，烦躁不安，呼之能睁眼，不能准确回答问题，GCS评分10分（E3V3M4）；皮肤湿冷，肢端发绀，毛细血管充盈时间3秒；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈静脉无怒张，气管居中；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量细湿啰音，未闻及干啰音及哮鸣音；心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率118次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音；腹平坦，软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称。1.3辅助检查结果12导联心电图（入院即刻）：窦性心动过速，V₁-V₅导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，aVR导联ST段压低0.2mV，提示急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死；急诊肌钙蛋白I（cTnI）：2.78ng/ml（参考值范围<0.04ng/ml）；肌红蛋白：216ng/ml（参考值范围<70ng/ml）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）：32U/L（参考值范围<25U/L）；血糖：12.6mmol/L；血钾：4.2mmol/L；血钠：138mmol/L；肾功能：肌酐78μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT32s，INR1.05。1.4临床诊断①急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死；②心源性休克；③原发性高血压3级很高危；④2型糖尿病；⑤高脂血症。2.赛项考核任务与时间要求本次考核总时长40分钟，自选手进入模拟抢救室、接到“接诊患者”指令开始计时，选手需在规定时间内独立完成以下5项连贯护理任务，考核过程中设1名辅助护士（由考务人员担任，仅执行选手下达的口头医嘱类操作指令，不提供操作提示），模拟医生仅在选手提出会诊申请或触发预设病情变化节点时出场。2.1急诊初始评估与生命支持优化（要求10分钟内完成）包括患者生命体征复评、气道管理与氧疗方案调整、加压静脉通路建立、动脉血气分析标本采集、休克指数计算与初始病情分级。2.2急诊PCI术前准备与急救用药护理（要求12分钟内完成，与上一任务衔接计时）包括抗血小板药物负荷量给药、抗凝药物给药、升压药物配置与泵入、手术区域皮肤准备、碘过敏试验、术前知情告知配合、留置导尿。2.3导管室术中配合与病情监测（要求8分钟内完成，模拟导管室场景转换）包括患者转运交接、术中生命体征监测、造影剂过敏反应观察、紧急心律失常识别与初步处置。2.4CCU术后监护与并发症防控（要求7分钟内完成，模拟CCU场景转换）包括术后生命体征连续监测、桡动脉穿刺点压迫器护理、尿量观察、支架内血栓早期识别、血糖管理。2.5术后健康指导与人文关怀（要求3分钟内完成，与标准化病人及模拟家属沟通）包括术后活动指导、用药指导、饮食指导、心理疏导、戒烟与出院随访指导。2.6评分规则考核评分维度及权重：操作规范性占60%，临床思维决策占20%，人文关怀与沟通占10%，时间管理占10%，总分100分。设置严重失误一票否决项，包括给药剂量错误超过±20%、除颤操作违规导致患者“死亡”、违反无菌原则引发严重感染、未执行查对制度导致患者身份错误等。3.核心操作实施流程与规范要求3.1急诊初始评估与生命支持优化3.1.1生命体征复评选手需首先采用“秒表计时计数”方式复测心率、呼吸频率，测量时间不少于30秒，计算结果乘以2为最终频率，误差不得超过±2次/分；采用双侧肱动脉血压测量法复测血压，排除单侧血管病变导致的血压误差，测量时袖带松紧度以能容纳1指为宜，袖带下缘距肘窝2-3cm，测量结果误差不得超过±3mmHg；使用校准后的指脉氧仪监测SPO₂，待数值稳定3秒后记录。本案例中患者复测左上肢BP81/49mmHg，右上肢BP83/51mmHg，双侧对称差值<10mmHg，排除主动脉夹层可能；SPO₂87%（鼻导管3L/min），符合心源性休克低灌注表现。未测量双侧血压扣3分，测量方法不规范扣2分。3.1.2气道管理与氧疗调整患者神志模糊、烦躁，存在低氧血症，需立即调整氧疗方案为储氧面罩吸氧，流量设置为12L/min，维持SPO₂在92%-96%之间（依据2021年ESC急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南，急性心梗患者需避免高氧血症，减少氧化应激对心肌的损伤）。操作时需调整面罩贴合度，确保边缘无漏气，固定带松紧度以能容纳1指为宜，避免面部皮肤受压。考核中需口头说明氧疗调整依据，未说明依据扣3分；氧流量设置错误扣2分；SPO₂控制目标错误扣2分。3.1.3加压静脉通路建立需在患者非手术侧上肢（本案例为左上肢）建立2路18G外周静脉留置针，首选肘正中静脉，其次为头静脉，方便快速补液及术中给药。操作流程严格遵循《静脉治疗护理技术操作规范》：采用安尔碘消毒皮肤2遍，消毒范围直径≥8cm，待干后穿刺；穿刺时角度为15-30°，见回血后压低角度再进针0.2cm，确保外套管全部进入血管；送管后退出针芯，用无菌透明敷料固定，敷料平整无卷边，注明穿刺日期、时间、操作者姓名。穿刺2次以内成功为合格，第一次成功得5分，第二次成功得3分，第三次及以上不得分；未选用18G留置针扣4分；在手术侧肢体建立通路扣3分。通路建立完成后，需立即连接0.9%氯化钠注射液250ml，采用加压输液袋快速输注，30分钟内输注完毕，维持有效循环血量，未使用加压输液袋扣2分。3.1.4动脉血气分析标本采集首选右侧桡动脉（本案例手术入路为右桡动脉，术前需评估桡动脉与尺动脉侧支循环），先行Allen试验：同时按压患者右侧桡动脉和尺动脉，嘱患者反复握拳、放松5-7次至手掌苍白，松开尺动脉，观察手掌颜色恢复时间，<10秒为阴性（侧支循环良好），>15秒为阳性（侧支循环不良，禁止桡动脉穿刺）。本案例Allen试验结果为7秒，阴性，可进行穿刺。动脉采血操作规范：消毒范围直径≥10cm，消毒2遍待干；穿刺角度为30-45°，见鲜红色搏动性回血后固定针头，采集动脉血1ml；采血后立即排出针头内气泡，插入橡皮塞，充分混匀标本，置于冰盒中送检；采血后用无菌棉球按压穿刺点10-15分钟（抗凝治疗患者需延长至20分钟），确认无出血后用弹力绷带加压包扎。Allen试验操作不规范扣3分，结果判断错误扣5分；采血后按压时间不足扣3分；未将标本置于冰盒扣2分。本案例预设血气分析结果：pH7.32，PaCO₂32mmHg，PaO₂58mmHg，BE-8mmol/L，Lac4.2mmol/L，提示代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒、低氧血症，选手需口头解读结果并提出初步处理思路，未解读扣3分，处理思路错误扣2分。3.1.5休克指数计算休克指数=心率/收缩压，正常参考值为0.5左右，1.0-1.5提示中度休克，>2.0提示重度休克。本案例初始休克指数=118/82≈1.44，提示中度休克，选手需准确计算并口头报告，计算错误扣2分，未报告扣1分。3.2急诊PCI术前准备与急救用药护理3.2.1抗血小板药物负荷量给药遵医嘱予阿司匹林肠溶片300mg嚼服（需嚼碎后咽下，3分钟内服完，快速达到血药浓度），替格瑞洛片180mg整片吞服（无需嚼服）。操作时需协助患者取半卧位，避免呛咳，严格执行三查七对制度，核对药物名称、剂量、浓度、有效期、给药途径，核对患者床号、姓名、住院号，确认无误后给药。给药后观察患者有无恶心、呕吐、皮肤黏膜出血等不良反应，记录给药时间。未嚼服阿司匹林扣5分；给药前未核对扣4分；未观察不良反应扣2分；未记录给药时间扣1分。3.2.2抗凝药物给药遵医嘱予普通肝素钠注射液70IU/kg静脉推注，患者体重72kg，计算给药剂量为5040IU。临床常用肝素钠剂型为12500IU/2ml，抽取剂量计算：5040IU÷12500IU×2ml≈0.81ml，推注时间为3-5分钟。推注过程中观察患者有无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应，推注完成后记录给药时间与剂量。剂量计算错误超过±10%扣6分；推注速度过快扣2分；未提及术后需监测激活全血凝固时间（ACT）、维持在250-350秒扣3分。3.2.3升压药物配置与泵入患者心源性休克，血压82/50mmHg，遵医嘱予盐酸多巴胺注射液200mg加入0.9%氯化钠注射液稀释至50ml，经微量泵静脉泵入，初始剂量为5μg/(kg·min)。浓度计算：200mg/50ml=4mg/ml=4000μg/ml；初始泵速计算公式：泵速（ml/h）=[剂量μg/(kg·min)×体重kg×60min]÷浓度μg/ml，代入数值：(5×72×60)÷4000=21600÷4000=5.4ml/h。操作时需使用单独的静脉通路，避免与其他药物配伍；泵入前需排气，确认管路无气泡；设置准确泵速，打开微量泵报警功能；每15分钟监测血压1次，根据血压调整泵速，维持收缩压在90mmHg以上。配置浓度错误扣6分；泵速计算错误扣5分；未使用单独通路扣3分；未提及血压监测频率扣2分。3.2.4手术区域皮肤准备PCI术经右桡动脉入路，备皮范围为右侧指尖至腋窝下缘，包括腋毛。操作时用屏风遮挡患者，保护隐私；采用备皮刀顺毛发生长方向刮除毛发，动作轻柔，避免划伤皮肤；备皮后用温水清洁皮肤，观察皮肤有无破损。备皮范围不符合要求扣3分；未遮挡患者扣2分；皮肤破损扣4分。3.2.5碘过敏试验遵医嘱予30%泛影葡胺1ml静脉推注，观察15分钟，观察有无皮疹、瘙痒、恶心、呼吸困难、血压下降等过敏反应。本案例预设碘过敏试验阴性，选手需准确记录试验结果与观察时间。未记录结果扣2分；观察时间不足10分钟扣3分；未识别过敏反应扣5分。3.2.6留置导尿患者神志模糊，无法自主排尿，且术中需监测尿量评估肾灌注，需留置16F双腔导尿管。操作严格遵循无菌技术原则：消毒范围为尿道口及周围皮肤，消毒顺序由内向外、自上而下；插入深度为20-22cm，见尿液流出后再插入5-7cm；气囊注水10-15ml，轻轻牵拉至有阻力感；固定引流管，引流袋置于低于膀胱水平的位置；记录初始尿量。本案例初始尿量为20ml，提示肾灌注不足。无菌操作不规范扣6分；插入深度不足扣3分；气囊注水量错误扣2分；未记录尿量扣1分。3.3导管室术中配合与病情监测3.3.1转运交接患者由急诊抢救室转运至导管室，采用平车转运，转运过程中持续吸氧、心电监护，升压药物持续泵入，静脉通路通畅。转运前需测量生命体征，评估病情；转运时拉起床栏，注意安全；到达导管室后，与导管室护士交接患者病情、诊断、用药情况、管道情况、皮肤情况，交接内容需全面。转运过程中未拉床栏扣2分；交接内容遗漏2项及以上扣3分。3.3.2术中生命体征监测协助患者取平卧位，右上肢外展30°，连接心电监护仪，选择Ⅱ导联与V₅导联监测心律，无创血压每5分钟测量1次，指脉氧持续监测，每30分钟复测ACT1次，维持ACT在250-350秒。监测过程中密切观察心电图变化，及时识别心律失常。未选择正确监护导联扣2分；血压监测频率不符合要求扣2分；未提及ACT监测扣3分。3.3.3造影剂过敏反应观察术中注射造影剂后，密切观察患者有无皮疹、瘙痒、胸闷、呼吸困难、血压下降等过敏反应，一旦出现，立即通知医生，遵医嘱予地塞米松10mg静脉推注，严重过敏反应需启动过敏性休克抢救流程。本案例患者术中无造影剂过敏反应，选手需口头说明观察要点，未说明扣2分。3.3.4紧急心律失常识别与处置本案例设置预设病情变化节点：手术进行至15分钟时，患者突发意识丧失、四肢抽搐，心电监护提示心室颤动。选手需在10秒内识别心律失常，立即呼叫医生，同时启动心肺复苏：胸外按压部位为胸骨中下1/3交界处（两乳头连线中点），按压深度5-6cm，按压频率100-120次/分，按压与通气比为30:2（高级气道建立前）；尽快准备双相波除颤仪，能量选择200J，除颤前确认所有人员离开病床与患者接触，除颤后立即继续胸外按压，5个循环（约2分钟）后评估心律。本节点评分要点：10秒内识别室颤得4分，未及时识别扣6分；胸外按压部位、深度、频率均符合规范得6分，每一项不符合扣2分；除颤能量选择正确得3分，错误扣5分；除颤操作流程规范得2分，未确认人员离开扣4分。经抢救后患者恢复窦性心律，心率102次/分，BP95/60mmHg，SPO₂95%，选手需记录抢救过程与病情变化，未记录扣2分。3.4CCU术后监护与并发症防控3.4.1术后生命体征监测患者术后返回CCU，立即连接心电监护，持续监测心率、心律、血压、SPO₂。术后2小时内每15分钟测量血压1次，2-6小时每30分钟测量1次，6-24小时每1小时测量1次。密切观察患者有无胸痛、胸闷、心悸、呼吸困难等症状，警惕支架内血栓形成、急性左心衰等并发症。监测频率不符合要求扣3分；未提及支架内血栓观察要点扣3分。3.4.2桡动脉穿刺点压迫器护理术后右桡动脉穿刺点使用气囊压迫器止血，初始充气量为15ml，术后每2小时放气2ml，共放气5次，10-12小时后撤除压迫器。操作时观察穿刺点有无渗血、血肿，观察术侧手指的颜色、温度、感觉、运动功能，有无麻木、疼痛、苍白等桡动脉闭塞表现；抬高术侧上肢，高于心脏水平；避免在术侧肢体测量血压、穿刺、输液。本案例预设术后1小时穿刺点出现少量渗血，选手需判断并调整压迫器充气量（增加2-3ml后继续观察）。未识别渗血扣5分；压迫器放气时间及剂量错误扣4分；未观察术侧肢体血运扣2分。3.4.3尿量观察术后监测每小时尿量，术后4小时尿量需≥800ml，促进造影剂排出，预防造影剂肾病。本案例患者术后1小时尿量为30ml，血压90/55mmHg，选手需判断为肾灌注不足，遵医嘱调整升压药物剂量，适当增加补液量。未识别尿量异常扣3分；未提出处理思路扣2分。3.4.4血糖管理患者有2型糖尿病病史，术后应激状态下血糖易升高，需每4小时监测血糖1次，维持血糖在7.8-10.0mmol/L之间（重症患者血糖控制目标），避免高血糖加重心肌损伤，同时预防低血糖。本案例术后即刻血糖为13.5mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵入，初始剂量为0.05U/(kg·h)。血糖监测频率不符合要求扣2分；血糖控制目标错误扣2分。3.4.5体位与活动护理术后右桡动脉穿刺侧肢体腕关节制动6小时，避免屈曲、旋转，可适当活动手指、肘关节；24小时内避免提重物、剧烈活动；术后24小时可逐渐在床上坐起，活动量循序渐进。未告知活动注意事项扣2分。3.5术后健康指导与人文关怀患者术后24小时病情稳定，神志清楚，由标准化病人扮演患者，另一名标准化病人扮演患者家属，选手需在3分钟内完成健康指导，沟通时语速适中，态度亲切，使用通俗易懂的语言，避免专业术语，注意保护患者隐私。3.5.1活动指导告知患者术后24小时可在床上坐起，3天后可床边站立、缓慢行走，活动量循序渐进，以不感到疲劳为宜；术后1个月内避免重体力劳动、提重物（>5kg）；保持大便通畅，避免用力排便，必要时使用缓泻剂。3.5.2用药指导告知患者需长期规律服药，不可自行停药或换药：①抗血小板药物：阿司匹林肠溶片100mg每日1次，替格瑞洛片90mg每日2次，至少服用12个月，观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便、呕血等出血征象，如有异常及时就诊；②他汀类药物：阿托伐他汀钙片20mg每晚1次，稳定斑块，每3个月复查肝功能、血脂；③降压药：继续服用硝苯地平控释片30mg每日1次，控制血压在130/80mmHg以下；④降糖药：继续皮下注射门冬胰岛素30，控制空腹血糖在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L。3.5.3饮食指导告知患者低盐低脂糖尿病饮食：每日盐摄入量<5g，避免食用咸菜、腌制品；脂肪摄入量占总热量的20%-30%，避免食用动物内脏、肥肉、油炸食品；多吃新鲜蔬菜、粗粮，控制主食摄入量；戒烟戒酒，避免浓茶、咖啡。3.5.4心理指导告知患者冠心病可防可控，保持心情舒畅，避免情绪激动、紧张、焦虑，家属需给予患者支持与鼓励，帮助患者建立康复信心。3.5.5出院随访指导告知患者出院后1个月、3个月、6个月、12个月到心内科门诊复查，复查项目包括心电图、心肌酶、血脂、血糖、肝肾功能、心脏超声等；如有胸痛、胸闷、心慌等不适，立即就诊。本部分评分要点：指导内容全面（5项均覆盖）得5分，缺1项扣1分；沟通态度亲切，使用文明用语得2分；注意保护隐私，适当遮挡患者得1分；患者及家属能复述核心内容（理解度达标）得2分；时间超过3分钟扣1分。4.赛项操作常见误差与扣分点分析本次赛项裁判组基于前期模拟考核与3站预选赛的1200份选手得分数据，梳理出本案例操作中选手最易出现的12类误差，累计扣分占总扣分的68.2%，具体如下：4.1临床思维缺失（占总扣分比18.7%）主要表现为操作缺乏评估依据，氧疗调整、药物剂量调整未说明理由；病情变化时被动等待医生指令，未主动识别预警征象，例如术中室颤发生后未第一时间判断，而是呼叫医生后再评估；未按照护理程序开展工作，忽略操作后的效果评价，例如调整氧疗后未复测SPO₂。4.2药物剂量计算错误（占总扣分比15.3%）主要为肝素、多巴胺、胰岛素等按体重给药的药物计算错误，例如肝素未按体重计算，直接抽取12500IU；多巴胺泵速计算时单位换算错误，将μg误算为mg，导致泵速偏差1000倍；剂量计算后未复核，误差超过±20%的占比达62%。4.3无菌操作不规范（占总扣分比12.1%）主要为静脉留置针、动脉采血、导尿等侵入性操作违反无菌原则，例如消毒范围不足8cm、消毒后触碰污染区域、手卫生执行不到位（操作前后未洗手占比达48%）、戴手套后调整无菌敷料等。4.4病情观察不及时（占总扣分比10.4%）主要为预设病情变化节点识别延迟，例如室颤发生后10秒内识别率仅为37%；术后穿刺点渗血、尿量异常等情况漏判率达29%；未按频率监测生命体征，导致病情变化发现不及时。4.5人文关怀缺失（占总扣分比8.6%）主要为操作前未向患者解释目的与过程，未取得知情同意；操作时未遮挡患者，隐私保护不到位；沟通时使用过多专业术语，患者无法理解；操作动作粗暴，未询问患者感受。4.6时间管理不当（占总扣分比7.8%）主要为前期操作速度过慢，例如初始评估与术前准备超时占比达32%，导致后期健康指导时间不足，甚至未完成全部任务；部分选手为赶时间省略操作步骤，反而增加扣分。4.7急救操作不规范（占总扣分比6.9%）主要为胸外按压质量不达标，例如深度<5cm或>6cm、频率<100次/分或>120次/分、按压部位偏移；除颤操作流程错误，例如未涂导电糊、能量选择错误（选择360J单相波）、除颤后未立即继续胸外按压。4.8管道护理不当（占总扣分比4.2%）主要为导尿管插入深度不足（仅插入15cm左右）、留置针固定不牢固、引流袋位置高于膀胱、转运时管道未妥善固定导致脱落。4.9护理记录不规范（占总扣分比3.1%）主要为给药时间、病情变化、抢救过程记录不完整，记录缺乏连续性；未签全名、记录涂改；数据记录错误，例如血压数值与测量结果不符。4.10评估不全面（占总扣分比2.5%）主要为初始评估时仅测量生命体征，未评估意识、皮肤、肢体活动等；Allen试验操作不规范，例如未完全按压桡尺动脉、手掌未完全苍白就松开尺动脉，结果判断错误。4.11药物配伍错误（占总扣分比1.8%）主要为升压药物与其他药物共用一条静脉通路，未使用单独通路，导致药物相互作用；静脉输液时未检查药物配伍禁忌，加入多种药物。4.12沟通不到位（占总扣分比1.6%）主要为健康指导内容遗漏，例如未告知抗血小板药物的服用时长、出血观察要点；未根据患者文化程度调整沟通方式，老年患者无法理解指导内容。5.操作质量控制与得分提升策略针对本案例的考核要求与常见误差，选手可从以下5个维度强化训练，提升操作质量与得分率：5.1强化临床思维训练建立“评估-判断-决策-实施-评价”的闭环思维模式，每一项操作前先评估患者情况，说明操作依据，操作中观察患者反应，操作后评价效果，